Le syndrome d’Ablepharon macrostomia est une dysplasie ectodermique rare, rapportée pour la première fois en 1977. Il se caractérise par une restriction de la formation des paupières, un élargissement des commissures buccales (macrostomie), une microtie, un relâchement cutané, des cheveux clairsemés, des anomalies urogénitales et un retard de croissance.
Le terme « ablepharon » est en réalité un abus de langage. Dans ce syndrome, le développement palpébral n’est pas totalement absent mais « limité », avec persistance d’une jonction cutanéo-muqueuse au niveau des bords palpébraux supérieur et inférieur. Hornblass et Reifler (1985) ont suggéré que les manifestations palpébrales de ce syndrome devraient être considérées comme une microblépharon [3].
Seulement environ 20 cas ont été rapportés dans la littérature. Les symptômes oculaires et buccaux sont évidents à la naissance et peuvent parfois être détectés par échographie prénatale. Les fonctions cognitives et l’espérance de vie ne sont généralement pas affectées, mais une kératopathie non traitée peut entraîner une déficience visuelle permanente.
La plupart des cas sont dus à une mutation sporadique (isolée). Cependant, une transmission autosomique dominante a également été rapportée, avec des cas de transmission père-fille confirmés.
Le syndrome de l’absence de paupières et de la grande bouche est évident dès la naissance. Les principaux problèmes subjectifs sont les suivants :
Les signes cliniques du syndrome de microblépharon et de grande bouche se divisent en signes oculaires et signes généraux.
Signes oculaires
Hypoplasie palpébrale : le tissu palpébral est présent mais son développement est sévèrement limité. Les sourcils et les cils sont absents.
Opacité cornéenne : c’est la principale complication oculaire rapportée dans de nombreux cas.
Érosion cornéenne : survient en raison d’un manque de protection palpébrale.
Cryptophtalmie : observée dans de nombreux cas.
Myopie : rapportée dans de nombreux cas.
Manifestations systémiques
Macrostomie : élargissement marqué des commissures labiales. C’est une caractéristique faciale typique de ce syndrome.
Microtie : associée à des anomalies du développement de l’oreille externe.
Relâchement cutané : la peau de tout le corps devient lâche et excédentaire.
Raréfaction ou absence des cheveux : les cheveux sont clairsemés ou absents.
Anomalies urogénitales : on observe un développement anormal des organes génitaux.
Les autres signes systémiques comprennent la syndactylie, la camptodactylie, le retard de croissance et un léger retard de développement. Chez les adultes, des cas d’absence de l’arc zygomatique, de micrognathie, d’hypoplasie des ailes du nez, des joues et des seins ont été rapportés.
Cela dépend du degré d’opacité cornéenne et d’érosion cornéenne. Une protection précoce de la cornée et une reconstruction palpébrale peuvent préserver une vision utile, mais un retard d’intervention peut entraîner une déficience visuelle permanente. Certains cas présentent un astigmatisme important résiduel.
Le syndrome de la grande bouche sans paupières est causé par une mutation du gène TWIST2. Ce gène est également impliqué dans le syndrome de Barber-Say et le syndrome de Setleis.
La plupart des cas sont dus à une mutation sporadique. Une transmission autosomique dominante a également été rapportée. Marchegiani et al. ont identifié une mutation faux-sens hétérozygote (E75K) du gène TWIST2 chez un père et sa fille atteints du syndrome de la grande bouche sans paupière, et des mutations similaires ont ensuite été confirmées chez 8 autres patients atteints de ce syndrome [1].
Cette mutation modifie l’activité de liaison à l’ADN de la protéine TWIST2. On pense qu’elle entraîne à la fois un effet dominant négatif et un effet de gain de fonction par des changements transcriptionnels de plusieurs gènes.
Le syndrome de Barber-Say est causé par une mutation ponctuelle du même gène TWIST2 (acide glutamique → glutamine ou alanine) [1]. Il partage la macrostomie et les anomalies du développement palpébral, mais le tableau clinique diffère sur les points suivants [2].
| Caractéristiques | Syndrome de la grande bouche sans paupières | Syndrome de Barber-Say |
|---|---|---|
| Peau | Relâchement | Atrophique |
| Poils corporels | Rares / absents | Hypertrichose |
| Paupières | Hypoplasie | Ectropion |
On pense que la différence phénotypique entre les deux syndromes est due à des changements transcriptionnels liés à de légères différences de liaison à l’ADN.
Le diagnostic du syndrome de la grande bouche sans paupière repose sur des signes cliniques caractéristiques. L’association d’une hypoplasie palpébrale, d’une macrostomie, d’une microtie et d’une laxité cutanée est évidente dès la naissance et peut parfois être détectée par échographie prénatale.
Le diagnostic clinique du syndrome de la grande bouche sans paupière est posé sur la base de la combinaison des signes suivants.
Le diagnostic peut être confirmé par l’analyse des mutations du gène TWIST2. La mutation faux-sens E75K est une mutation représentative connue.
Le syndrome de Barber-Say est le diagnostic différentiel le plus important. Bien qu’il soit causé par une mutation du même gène TWIST2, il se caractérise par un ectropion, une hypertrichose et une peau atrophique, ce qui le distingue du syndrome de la bouche sans paupière. Il est également important de différencier d’autres maladies présentant des anomalies congénitales de la forme des paupières, telles que le syndrome de blépharophimosis et le syndrome de Goldenhar.
Une échographie prénatale peut révéler des anomalies des paupières et de la bouche. L’analyse des mutations du gène TWIST2 est utile pour confirmer le diagnostic.
Le traitement du syndrome de microblépharon et macrostomie vise en priorité à protéger la cornée. Une approche progressive est adoptée.
Dès la naissance, les traitements conservateurs suivants sont instaurés.
Dans les cas graves où l’épithéliopathie cornéenne persiste, une suture palpébrale temporaire peut être envisagée. L’objectif est de couvrir la cornée en maintenant une ouverture de 2 à 3 mm, sans fermeture complète de la fente palpébrale.
Il s’agit d’un traitement curatif visant à prévenir les lésions cornéennes et la cicatrisation à long terme.
Historiquement, les techniques suivantes ont été utilisées.
Parmi celles-ci, l’allongement palpébral avec greffe cutanée sur la conjonctive tarsienne est considéré comme donnant les meilleurs résultats. Cruz et al. ont rapporté que chez des patients ayant subi un allongement palpébral par récession de l’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure et greffe cutanée sur la conjonctive tarsienne et le muscle de Müller, la transparence cornéenne et une acuité visuelle utile ont été maintenues lors d’un suivi à long terme de 10 à 15 ans [4].
Après une reconstruction palpébrale, une surveillance continue des complications suivantes est nécessaire.
Même avec une intervention précoce, un astigmatisme important et une cornée petite et courbée peuvent persister.
Initialement, une protection cornéenne conservatrice est mise en place, et l’âge chirurgical est généralement visé après 2 à 3 ans, sauf en cas de troubles épithéliaux cornéens sévères. Cependant, la décision est prise individuellement en fonction du degré de l’atteinte cornéenne et de l’état général.
TWIST2 est un facteur de transcription exprimé dans la région craniofaciale. Il joue un rôle important dans la différenciation du tissu mésenchymateux et la chondrogenèse au cours du développement embryonnaire.
Les mutations du gène TWIST2 entraînent des altérations du développement tissulaire. Cela provoque des anomalies morphologiques caractéristiques telles que l’hypoplasie palpébrale et l’élargissement de la bouche.
Un examen au microscope électronique d’un père et de sa fille atteints du syndrome de microblépharon-macrostomie a rapporté les résultats suivants.
Le degré de modification de l’activité de liaison à l’ADN varie selon le site de mutation de la protéine TWIST2. Dans le syndrome de la bouche sans paupière, une mutation faux-sens E75K (acide glutamique → lysine) a été identifiée, exerçant à la fois un effet dominant négatif et un effet de gain de fonction. En revanche, dans le syndrome de Barber-Say, une substitution d’acide aminé différente (acide glutamique → glutamine ou alanine) se produit dans la même région. On suppose que cette légère différence d’activité de liaison détermine les phénotypes distincts des deux syndromes.
