سندرم آبلفارون ماکروستومیا (Ablepharon macrostomia syndrome) یک دیسپلازی اکتودرمال نادر است که اولین بار در سال ۱۹۷۷ گزارش شد. این سندرم با محدودیت تشکیل پلک، بزرگ شدن زاویه دهان (ماکروستومیا)، میکروتیا، شلی پوست، موهای کمپشت، ناهنجاریهای دستگاه تناسلی-ادراری و تأخیر رشد مشخص میشود.
نام «آبلفارون» (بدون پلک) از نظر دقیق نادرست است. در این سندرم، رشد پلکها کاملاً وجود ندارد بلکه «محدود» است و در لبههای پلک بالا و پایین، محل اتصال مخاطی-پوستی باقی میماند. هورنبلاس و ریفلر (۱۹۸۵) پیشنهاد کردند که یافتههای پلکی در این سندرم باید میکروبلفارون (پلک کوچک) در نظر گرفته شود [3].
گزارشهای موجود در ادبیات پزشکی تنها حدود ۲۰ مورد را شامل میشود. علائم چشمی و دهانی در بدو تولد آشکار هستند و گاهی در سونوگرافی قبل از تولد نیز قابل تشخیص میباشند. عملکرد شناختی و امید به زندگی معمولاً تحت تأثیر قرار نمیگیرند، اما در صورت عدم درمان کراتوپاتی، میتواند منجر به اختلال بینایی مادامالعمر شود.
بیشتر موارد ناشی از جهشهای پراکنده (اسپورادیک) هستند. با این حال، الگوی وراثت اتوزومال غالب نیز گزارش شده است و مواردی از انتقال بین پدر و دختر تأیید شده است.
سندرم پلکبزرگ و دهانبزرگ از بدو تولد آشکار است. مشکلات ذهنی اصلی به شرح زیر است.
یافتههای بالینی سندرم چشم بدون پلک و دهان بزرگ به دو دسته یافتههای چشمی و یافتههای سیستمیک تقسیم میشوند.
یافتههای چشمی
هیپوپلازی پلک: بافت پلک وجود دارد اما رشد آن به طور قابل توجهی محدود است. ابروها و مژهها وجود ندارند.
کدورت قرنیه: یک عارضه چشمی اصلی است که در بسیاری از موارد گزارش میشود.
فرسایش قرنیه: به دلیل فقدان محافظت پلک ایجاد میشود.
کریپتوفتالموس (cryptophthalmos): در بسیاری از موارد مشاهده میشود.
نزدیکبینی: در بسیاری از موارد گزارش شده است.
یافتههای سیستمیک
دهان بزرگ (ماکروستومی): گوشههای دهان به طور قابل توجهی بزرگ میشوند. این یک یافته صورت مشخص در این سندرم است.
میکروتیا (کوچکی گوش): با ناهنجاری رشد گوش خارجی همراه است.
شل شدن پوست: پوست سراسر بدن شل و اضافی میشود.
نازکی یا فقدان مو: موهای سر نازک یا وجود ندارند.
ناهنجاریهای دستگاه تناسلی-ادراری: ناهنجاریهای رشدی در اندامهای تناسلی مشاهده میشود.
سایر یافتههای سیستمیک شامل چسبندگی انگشتان، خمیدگی انگشتان، محدودیت رشد و تأخیر خفیف رشدی است. در موارد بزرگسالان، فقدان قوس گونه، فک کوچک، و هیپوپلازی بال بینی، گونهها و پستانها گزارش شده است.
بستگی به شدت کدورت یا فرسایش قرنیه دارد. اگر محافظت از قرنیه و بازسازی پلک زودهنگام انجام شود، میتوان بینایی مفید را حفظ کرد، اما تأخیر در مداخله ممکن است منجر به اختلال بینایی مادامالعمر شود. در برخی موارد، آستیگماتیسم شدید باقی میماند.
سندرم دهان بزرگ بدون پلک ناشی از جهش در ژن TWIST2 است. این ژن در سندرم باربر-سی و سندرم سترایس نیز نقش دارد.
بیشتر موارد ناشی از جهشهای پراکنده هستند. وراثت اتوزومال غالب نیز گزارش شده است. Marchegiani و همکاران در یک مورد پدر-دختری مبتلا به سندرم دهان بزرگ بدون پلک، هتروزیگوسیتی برای جهش missense (E75K) در ژن TWIST2 را شناسایی کردند و پس از آن جهش مشابهی در 8 بیمار دیگر مبتلا به سندرم دهان بزرگ بدون پلک تأیید شد [1].
این جهش فعالیت اتصال به DNA پروتئین TWIST2 را تغییر میدهد. تصور میشود که از طریق تغییر رونویسی چندین ژن، هم اثر غالب-منفی و هم اثر افزایش عملکرد ایجاد کند.
سندرم باربر-سی در اثر جهش نقطهای در همان جایگاه ژنی TWIST2 (گلوتامات به گلوتامین یا آلانین) ایجاد میشود [1]. این سندرم ویژگیهای مشترکی مانند دهان بزرگ و ناهنجاریهای رشد پلک دارد، اما از نظر بالینی در موارد زیر متفاوت است [2].
| ویژگی | سندرم بیپلکی و دهان بزرگ | سندرم باربر-سی |
|---|---|---|
| پوست | شل | آتروفیک |
| موهای بدن | نازک/کمپشت | پرمویی |
| پلک | هیپوپلازی | اکتروپیون پلک |
تفاوت فنوتیپی دو سندرم ناشی از تغییرات رونویسی مرتبط با تفاوتهای جزئی در اتصال DNA در نظر گرفته میشود.
تشخیص سندرم آبلیدون-ماکروستومی بر اساس یافتههای بالینی مشخص است. ترکیب هیپوپلازی پلک، ماکروستومی، میکروتیا و شلی پوست از بدو تولد آشکار است و ممکن است در سونوگرافی قبل از تولد نیز قابل تشخیص باشد.
سندرم آبلیدون-ماکروستومی به صورت بالینی با ترکیب یافتههای زیر تشخیص داده میشود:
تشخیص قطعی با آنالیز جهش در ژن TWIST2 امکانپذیر است. جهش missense E75K به عنوان یک جهش شاخص شناخته میشود.
سندرم باربر-سی مهمترین تشخیص افتراقی است. اگرچه ناشی از جهش در همان ژن TWIST2 است، اما با اکتروپیون پلک، پرمویی و پوست آتروفیک مشخص میشود که با سندرم دهان بدون پلک متفاوت است. همچنین افتراق از سایر بیماریهای مادرزادی ناهنجاری پلک مانند سندرم پلک کوچک و سندرم گلدنهار مهم است.
در سونوگرافی قبل از تولد ممکن است ناهنجاریهای پلک و دهان مشاهده شود. برای تأیید، آنالیز جهش ژن TWIST2 مفید است.
درمان سندرم دهان بزرگ بدون پلک، حفاظت از قرنیه اولویت اصلی است. با رویکرد گامبهگام مدیریت میشود.
درمانهای محافظهکارانه زیر بلافاصله پس از تولد آغاز میشوند:
در موارد شدید که اپیتلیوپاتی قرنیه طولانی میشود، بخیه موقت پلکها نیز در نظر گرفته میشود. هدف پوشش قرنیه به گونهای است که بسته شدن کامل پلک نباشد، بلکه باز ماندن ۲ تا ۳ میلیمتر حفظ شود.
این یک درمان ریشهای برای جلوگیری از آسیب و زخم طولانی مدت قرنیه است.
از نظر تاریخی، روشهای زیر به کار رفته است.
در میان این روشها، طولانیسازی پلک همراه با پیوند پوست به ملتحمه پلک بهترین نتایج را به همراه دارد. کروز و همکارانش در بیمارانی که تحت عمل طولانیسازی پلک با عقبکشیدن آپونوروز عضله بالابرنده پلک فوقانی و پیوند پوست به ملتحمه و لایه عضله مولر قرار گرفته بودند، شفافیت قرنیه و حفظ دید مفید را در پیگیری طولانیمدت ۱۰ تا ۱۵ ساله تأیید کردند [4].
پس از جراحی بازسازی پلک، نظارت مداوم بر عوارض زیر ضروری است.
حتی با مداخله زودهنگام، ممکن است آستیگماتیسم شدید یا قرنیه کوچک و خمیده باقی بماند.
در مراحل اولیه، محافظت محافظهکارانه از قرنیه انجام میشود و تا زمانی که آسیب اپیتلیوم قرنیه شدید نباشد، سن ۲ تا ۳ سال به عنوان زمان جراحی در نظر گرفته میشود. با این حال، تصمیمگیری بر اساس شدت آسیب قرنیه و وضعیت عمومی بیمار به صورت فردی انجام میشود.
TWIST2 یک فاکتور رونویسی است که در ناحیه جمجمه-صورتی بیان میشود. این فاکتور نقش مهمی در تمایز بافت مزانشیمی و تشکیل غضروف در طول دوره جنینی ایفا میکند.
جهش در ژن TWIST2 منجر به تغییرات در رشد بافتی میشود. در نتیجه، ناهنجاریهای مورفولوژیکی مشخصی مانند هیپوپلازی پلک و بزرگ شدن دهان ایجاد میشود.
در یک مطالعه میکروسکوپ الکترونی بر روی پدر و دختری مبتلا به سندرم بیپلکی-دهان بزرگ، یافتههای زیر گزارش شده است.
میزان تغییر در فعالیت اتصال به DNA بسته به محل جهش در پروتئین TWIST2 متفاوت است. در سندرم بیپلکی-دهان بزرگ، جهش نادرست E75K (گلوتامات به لیزین) شناسایی شده است که هم اثر غالب-منفی و هم اثر افزایش عملکرد دارد. در مقابل، در سندرم باربر-سی، جایگزینی اسید آمینه متفاوت در همان ناحیه (گلوتامات به گلوتامین یا آلانین) رخ میدهد. تفاوت اندک در فعالیت اتصال احتمالاً عامل فنوتیپهای متفاوت این دو سندرم است.
