رتینوپاتی خورشیدی (Solar retinopathy; SR) یک ماکولوپاتی فوتیک (photic maculopathy) ناشی از نور خورشید است. این حالت نهتنها در افراد مبتلا به اختلالات روانی یا کسانی که به دلایل مذهبی به خورشید خیره میشوند رخ میدهد، بلکه در صورت استفاده نادرست از تجهیزات هنگام مشاهده خورشیدگرفتگی نیز ممکن است ایجاد شود. تمرکز انرژی شدید نور روی فووآ باعث آسیب فوتوتوکسیک شبکیه میشود و به آن رتینوپاتی گرفتگی خورشید (eclipse retinopathy) نیز گفته میشود.1)
علتها متفاوت هستند.1)
اغلب طی 3 تا 6 ماه پس از شروع بهطور خودبهخود بهبود مییابد، اما در برخی موارد اختلال بینایی دائمی باقی میماند.1) افراد جوانتر نسبت به سالمندان بیشتر در معرض آسیب هستند، زیرا عدسی نور را بیشتر عبور میدهد و مردمک بزرگتر است.
حتی برای چند ثانیه و بدون فیلتر محافظ، نور فرابنفش و مرئیِ متمرکز میتواند به فووآ برسد و آسیب فوتوتوکسیک ایجاد کند. در یک روز صاف، حتی حدود ۱ ثانیه خیره شدن هم میتواند آسیب ایجاد کند. استفاده از عینک مشاهده خورشیدگرفتگی دارای گواهی ISO 12312-2 ضروری است.2)
علائم در عرض چند ساعت تا چند روز پس از قرار گرفتن در معرض نور ظاهر میشوند.1)2) در آسیب فوتوشیمیایی، ممکن است بلافاصله پس از آسیب هیچ ناهنجاریای دیده نشود و علائم چند روز بعد ظاهر شوند.
در مواردی که در ارتفاعات در معرض نور شدید خورشید قرار گرفتهاند، چند نفر همزمان دچار علائم شدند و افزایش مقدار پرتو فرابنفش در علت نقش داشت.4)
OCT مهمترین آزمایش برای تشخیص و پیگیری رتینوپاتی ناشی از نور خورشید است.1)2) در مراحل اولیه پس از آسیب، ممکن است یک لکه زرد با قطر حدود ۱۶۰ میکرومتر در فووهآ دیده شود و اغلب طی ۱ تا ۲ هفته برطرف میشود. یافتههای OCT با مرحله بیماری تغییر میکنند.
مرحله حاد
پارگی یا ناپدید شدن باند الیپسوئید (اتصال IS/OS): درست زیر فووهآ دیده میشود. این مشخصترین یافته است.
ضایعه پُربازتاب: ضایعه کوچک در لایه هستهای خارجی تا لایه گیرندههای نوری دیده میشود.
نازک شدن لایههای خارجی شبکیه: نشاندهنده تغییرات ساختاری اطراف فووهآ است.
مرحله بهبودی
بازسازی نسبی باند الیپسوئید: ناحیه پارگی طی چند هفته تا چند ماه کوچکتر میشود.
کاهش و ناپدید شدن ضایعات پُربازتاب: نشاندهنده روند ترمیم در لایههای خارجی است.
تغییرات ظریف باقیمانده: در مواردی که بهطور کامل از بین نمیروند، اختلال بینایی ادامه مییابد.
مرحله مزمن
تغییر کیستمانند در فووآ / شبهکیست: تغییر پایدار که در برخی موارد دیده میشود.
تخریب غشای Verhoeff (لایه IZ): ویژهٔ برخی الگوهای فتوتوکسیک است.1)
نقص تمامضخامت (نقص تمامسایز): نمای نهایی در موارد شدید. پیشآگهی بینایی نامطلوب.
میکروپریمتری میتواند عملکرد فووآ را بهصورت کمی ارزیابی کند. در یک مورد رتینوپاتی خورشیدی دوطرفه در یک عکاس، اندازهٔ اسکوتوم مرکزی و کاهش حساسیت باقیمانده ثبت شد.2)
بسته به اینکه نور چگونه مستقیم میتابد و آیا از وسیلهٔ محافظ استفاده شده است یا نه، میتواند یکطرفه یا دوطرفه باشد. بروز دوطرفه در عکاسانی که در معرض نور خورشید بودند گزارش شده است.2)
در هر علت رتینوپاتی خورشیدی، طول موج، شدت و شرایط مواجهه با نور متفاوت است.1)
عوامل خطر
سن پایین و عدسی شفاف: در جوانان، عبور نور از عدسی بیشتر است و مردمک هم بزرگتر است، بنابراین انرژی نوری بیشتری به شبکیه میرسد.
فعالیت در ارتفاعات: هرچه ارتفاع بیشتر باشد، محافظت جو در برابر پرتو فرابنفش کمتر میشود.4)
مردمک گشاد: قرار گرفتن ناگهانی در معرض نور پس از بیرون آمدن از جای تاریک یا نگاه کردن به خورشید پس از استفاده از داروی گشادکننده مردمک.
شبکههای اجتماعی و فشار همسالان: جوانان بهدلیل تشویق دوستان خود برای مدت طولانی به خورشید نگاه میکنند.2)
عوامل محافظتی
آبمروارید (کدورت عدسی): عدسی کدر پرتو فرابنفش و نور مرئی را جذب و پراکنده میکند و مقدار رسیدن آنها به شبکیه را کاهش میدهد.
نزدیکبینی شدید و خطاهای انکساری: بهطور کلی، کانون نور خورشید ممکن است از صفحه شبکیه جابهجا شود.
فیلترهای دارای گواهی ISO: عینکهای مشاهده خورشیدگرفتگی دارای گواهی ISO 12312-2، پوشش مناسب فراهم میکنند.2)
در تشخیص، پرسیدن درباره سابقه نگاه کردن به خورشید مهمترین نکته است. شرایط آبوهوا عامل مهمی است؛ حتی خیره شدن به مدت ۱ ثانیه در روز صاف هم میتواند آسیب ایجاد کند. موارد زیر را بررسی کنید.
OCT مهمترین بررسی در تشخیص رتینوپاتی ناشی از نور خورشید است. 1) میتواند تغییرات لایههای خارجی (زون الیپسوئید، لایه هستهای خارجی، لایه گیرندههای نوری) را با وضوح بالا ارزیابی کند. برای تعیین مرحله بیماری، پیشبینی پیشآگهی بینایی و پیگیری مفید است.
در ادامه مقایسه بیماریهایی که باید از رتینوپاتی ناشی از نور خورشید افتراق داده شوند آمده است.
| بیماری | علت اصلی | یافتههای OCT |
|---|---|---|
| رتینوپاتی خورشیدی | نور خورشید / منبع نور شدید | پارگی IS/OS، ضایعه هایپرافلکتیو |
| رتینوپاتی لیزری | اشارهگرهای لیزری و مانند آن | آسیب لایههای خارجی، تشکیل اسکار |
| رتینوپاتی جوشکار | اشعه فرابنفش قوس جوشکاری | مشابه رتینوپاتی خورشیدی |
برای تشخیص افتراقی، گرفتن شرححال دقیق از مواجهه ضروری است. همچنین باید انسداد شریان شبکیه (مشابه cherry-red spot)، ماکولوپاتی تروماتیک، دژنراسیون ماکولا، تلانژکتازی ماکولای پاراسنترال (MacTel)، نورورتینوپاتی ماکولا حاد (AMN) و ماکولوپاتی حاد میانی پاراسنترال (PAMM) را نیز در نظر گرفت.2)
برای رتینوپاتی ناشی از نور خورشید درمان مؤثری وجود ندارد. بیشتر موارد بهطور خودبهخود بهبود مییابند.
در یک عکاس مبتلا به رتینوپاتی ناشی از نور خورشید دوطرفه، ۳ ماه پس از عکاسی بدون فیلتر محافظ مناسب، حدت بینایی بهبود یافت. 2) نرخ بهبود خودبهخودی ۵۰ تا ۸۳٪ گزارش شده است. 2)
گزینههای اصلی درمان و ارزیابی آنها در زیر آمده است.
| روش درمان | ارزیابی | توضیحات |
|---|---|---|
| پیگیری | خط اول | بیشتر موارد طی ۳ تا ۶ ماه خودبهخود بهبود مییابند |
| مصرف سیستمیک استروئید | نامطمئن و همراه با خطر | اثر آن نامشخص است. خطر ایجاد CSCR2)3) |
| آنتیاکسیدانها (مانند ویتامینهای C و E) | فقط مبنای نظری | گزارشهایی از مهار آسیب در in vitro وجود دارد، اما اثر مصرف پس از آسیب نامشخص است1) |
اگر اسکوتوم مرکزی دائمی باقی بماند، استفاده از وسایل کمبینایی و تمرین فیکساسیون اکسنتریک میتواند مفید باشد.
در بسیاری از موارد، بینایی طی ۳ تا ۶ ماه بهطور خودبهخود بهبود مییابد. نرخ بهبودی ۵۰ تا ۸۳٪ گزارش شده است، اما فوتوتوکسیسیته شدید یا مراجعه دیرهنگام میتواند به کاهش دائمی بینایی منجر شود.2)
مکانیسم آسیب در رتینوپاتی خورشیدی عمدتاً از دو مسیر تشکیل میشود: آسیب فوتوشیمیایی و آسیب فوتوترمال.2)
در آسیب فوتوشیمیایی، بلافاصله پس از آسیب هیچ ناهنجاری در ته چشم دیده نمیشود و علائم محسوس و دژنراسیون ماکولا چند روز بعد ظاهر میشوند.
اگر نور بسیار شدید باشد، مانند زمانی که برای مدت کوتاهی بهطور مستقیم به آسمان جنوبی در اوج تابستان نگاه شود، تبدیل نور به گرما در شبکیه بلافاصله باعث آسیب انعقادی میشود. در اثر گرما، علائم محسوس و یک لکه انعقادی در ماکولا بلافاصله پس از آسیب دیده میشود.
در آسیبهای خفیف تا متوسط، اگر هستههای گیرندههای نوری (لایه هستهای خارجی) حفظ شده باشند، بخشهای خارجی میتوانند بازسازی شوند.5)
در موارد بازتاب نور از دستگاههای همراه که توسط Marticorena و همکاران (2022) گزارش شده است، پس از آسیب فوتوتوکسیک با حفظ هستههای گیرندههای نوری، بهبود نسبی بخشهای خارجی مشاهده شد.5)
وقتی آسیب شدید باشد و به تغییرات کیستمانند یا از دست رفتن تمام ضخامت پیشرفت کند، بازسازی بافت محدود میشود و میتواند به اختلال پایدار بینایی منجر شود. شدت آسیب از نبود ناهنجاری در فوندوس تا باقیماندن آتروفی کوروئید و شبکیه متغیر است.
ارزیابی چندوجهی که OCT، اتوفلورسانس شبکیه، mfERG و میکروپریمترى را با هم ترکیب میکند، بهعنوان یک نشانگر زیستی برای مرحلهبندی بیماری و پیشبینی پیامد بینایی در حال بررسی است.1)2) بهویژه، ارتباط بین گستره آسیب به ناحیه الیپسوئید و حدت بینایی باقیمانده در حال بررسی است.1)
آسیب شبکیه ناشی از متمرکز شدن نور خورشید از طریق لنز دوربین تلفن هوشمند، برای نخستین بار در جهان در سال 2022 گزارش شد.5) با گسترش دستگاههای همراه، خطر مواجهه اتفاقی افزایش یافته است، بهویژه در جوانان و هنگام فعالیتهای فضای باز. نیاز به آموزش پیشگیرانه متناسب با این شکل جدید مواجهه مطرح شده است.5)
بر اساس سازوکار آسیب فتوشیمیایی با واسطه ROS، پتانسیل درمانی آنتیاکسیدانها (ویتامین C، ویتامین E، لوتئین) و داروهای نورومحافظتی بهصورت نظری در حال بررسی است. در مطالعات in vitro گزارش شده است که موادی مانند ویتامین C آسیب را کاهش میدهند، اما اثر مصرف آنها پس از آسیب مشخص نیست و شواهد نشاندهنده اثربخشی بالینی در حال حاضر ناکافی است.1)
پژوهش درباره درمان آنتیاکسیدانی و نورومحافظتی برای آسیب فتوشیمیایی در حال پیشرفت است و مداخله زودهنگام پس از شروع بیماری مهم دانسته میشود. در حال حاضر درمان تثبیتشدهای وجود ندارد و پیشگیری مهمترین اقدام است.1)
