Солнечная ретинопатия (Solar retinopathy; SR) — это фотическая макулопатия (photic maculopathy), вызванная солнечным светом. Она может возникать не только у людей с психическими расстройствами или у тех, кто смотрит на солнце по религиозным причинам, но и при неправильном использовании оборудования во время наблюдения солнечного затмения. Концентрация интенсивной световой энергии в области фовеа вызывает фототоксическое повреждение сетчатки, и это также называют ретинопатией затмения (eclipse retinopathy).1)
Причины разнообразны.1)
Часто происходит самопроизвольное восстановление в течение 3–6 месяцев после начала, но у некоторых остается стойкое нарушение зрения.1) У молодых людей повреждение возникает легче, чем у пожилых, потому что их хрусталик пропускает больше света, а зрачок больше.
Даже в течение нескольких секунд без защитного фильтра сфокусированный ультрафиолетовый и видимый свет может достичь фовеа и вызвать фототоксическое повреждение. В ясный день даже примерно 1 секунда пристального взгляда может привести к повреждению. Необходимо использовать очки для наблюдения затмения, сертифицированные по ISO 12312-2.2)
Симптомы появляются в течение нескольких часов или дней после воздействия света.1)2) При фотохимическом повреждении сразу после травмы может не быть никаких отклонений, а симптомы могут появиться через несколько дней.
В случаях сильного солнечного воздействия в высокогорье у нескольких человек симптомы возникали одновременно, и увеличение количества ультрафиолетового излучения было связано с причиной.4)
ОКТ — самый важный метод для диагностики и наблюдения за солнечной ретинопатией.1)2) На раннем этапе после повреждения в фовеа может быть видимо желтое пятно диаметром около 160 мкм, которое обычно исчезает через 1–2 недели. Картина ОКТ меняется в зависимости от стадии заболевания.
Острая стадия
Разрыв или исчезновение эллипсоидной зоны (соединение IS/OS): определяется прямо под фовеа. Это наиболее характерный признак.
Гиперрефлективное поражение: небольшое поражение, видимое в наружном ядерном слое и слое фоторецепторов.
Истончение наружных слоев сетчатки: отражает структурные изменения вокруг фовеа.
Стадия восстановления
Частичная регенерация эллипсоидной зоны: участок разрыва уменьшается в течение нескольких недель или месяцев.
Уменьшение и исчезновение гиперрефлективных очагов: отражает процесс восстановления наружных слоев.
Сохраняющиеся мелкие изменения: если они не исчезают полностью, нарушение зрения сохраняется.
Хроническая стадия
Кистозное изменение фовеа / псевдокиста: стойкое изменение, наблюдаемое в некоторых случаях.
Разрушение мембраны Вергофа (слой IZ): характерно для определённых фототоксических паттернов.1)
Полнослойный дефект (дефект полного размера): конечная картина в тяжёлых случаях. Неблагоприятный зрительный прогноз.
Микропериметрия позволяет количественно оценить функцию фовеа. В случае двусторонней солнечной ретинопатии у фотографа были зафиксированы размер центральной скотомы и снижение остаточной чувствительности.2)
В зависимости от того, как свет падает прямо и использовались ли защитные средства, поражение может быть односторонним или двусторонним. Сообщалось о двустороннем начале у фотографов, подвергшихся солнечному свету.2)
При каждой причине солнечной ретинопатии длина волны, интенсивность и условия воздействия света различаются.1)
Факторы риска
Молодой возраст и прозрачный хрусталик: у молодых людей выше светопропускание хрусталика и шире зрачки, поэтому к сетчатке попадает больше световой энергии.
Активность в высокогорье: чем выше высота, тем меньше атмосферная защита от ультрафиолета.4)
Расширенные зрачки: внезапное воздействие света после выхода из тёмного места или взгляд на солнце после применения средства, расширяющего зрачок.
Социальные сети и давление сверстников: молодые люди долго смотрят на солнце под влиянием друзей.2)
Защитные факторы
Катаракта (помутнение хрусталика): помутневший хрусталик поглощает и рассеивает ультрафиолет и видимый свет, уменьшая их количество, достигающее сетчатки.
Высокая миопия и рефракционные нарушения: в целом фокус солнечного света может смещаться с плоскости сетчатки.
Фильтры с сертификатом ISO: очки для наблюдения солнечного затмения, сертифицированные по ISO 12312-2, обеспечивают надлежащее затемнение.2)
В диагностике важнее всего выяснить, наблюдал ли человек солнце. Погодные условия имеют большое значение; даже 1 секунда пристального взгляда в ясный день может вызвать повреждение. Проверьте следующее.
OCT — важнейшее исследование для диагностики солнечной ретинопатии. 1) Оно позволяет с высоким разрешением оценить изменения в наружных слоях (эллипсоидная зона, наружный ядерный слой, слой фоторецепторов). Оно полезно для определения стадии, прогноза зрения и наблюдения в динамике.
Ниже приведено сравнение заболеваний, которые необходимо отличать от солнечной ретинопатии.
| Заболевание | Основная причина | Признаки на OCT |
|---|---|---|
| солнечная ретинопатия | солнечный свет / яркий источник света | разрыв IS/OS, гиперрефлективное поражение |
| лазерная ретинопатия | лазерные указки и т. п. | повреждение наружных слоев, рубцевание |
| ретинопатия сварщика | ультрафиолетовое излучение сварочной дуги | похожа на солнечную ретинопатию |
Для дифференциальной диагностики необходимо подробно собрать анамнез воздействия. Следует также учитывать окклюзию артерии сетчатки (похожа на cherry-red spot), травматическую макулопатию, дегенерацию макулы, парацентральную макулярную телеангиэктазию (MacTel), острую макулярную нейроретинопатию (AMN) и парацентральную острую срединную макулопатию (PAMM).2)
Эффективного лечения солнечной ретинопатии нет. В большинстве случаев она проходит самостоятельно.
У фотографа с двусторонней солнечной ретинопатией острота зрения улучшилась через 3 месяца после съемки без надлежащего защитного фильтра. 2) Сообщается, что частота спонтанного восстановления составляет 50–83%. 2)
Ниже приведены основные варианты лечения и их оценка.
| Метод лечения | Оценка | Примечания |
|---|---|---|
| Наблюдение | Первая линия | В большинстве случаев самостоятельное восстановление за 3–6 месяцев |
| Системное применение стероидов | Неопределенно и с риском | Эффект неясен. Риск вызвать CSCR2)3) |
| Антиоксиданты (например, витамины C и E) | Только теоретическое обоснование | Есть сообщения об ингибировании повреждения in vitro, но эффект приема после травмы неизвестен1) |
Если сохраняется стойкая центральная скотома, могут быть полезны средства для слабовидения и тренировка эксцентрической фиксации.
Во многих случаях зрение улучшается само по себе в течение 3–6 месяцев. Сообщаются показатели восстановления 50–83%, но при выраженной фототоксичности или позднем обращении могут остаться стойкие нарушения зрения.2)
Механизм повреждения при солнечной ретинопатии в основном включает два пути: фотохимическое повреждение и фототермическое повреждение.2)
При фотохимическом повреждении глазное дно сразу после травмы не имеет изменений, а субъективные симптомы и дегенерация макулы появляются через несколько дней.
Если свет очень интенсивный, например при кратковременном прямом взгляде на южную часть неба в разгар лета, тепловое преобразование в сетчатке немедленно вызывает коагуляционное повреждение. При тепловом воздействии субъективные симптомы и коагуляционный очаг в макуле видны сразу после травмы.
При лёгком и умеренном повреждении, если ядра фоторецепторов (наружный ядерный слой) сохранены, наружные сегменты могут регенерировать.5)
В случаях отражения света от мобильных устройств, описанных Marticorena et al. (2022), после фототоксического повреждения при сохранённых ядрах фоторецепторов наблюдалось частичное восстановление наружных сегментов.5)
При тяжёлом повреждении, переходящем в кистозные изменения или полнослойный дефект, регенерация ткани ограничена и может привести к постоянному снижению зрения. Степень повреждения варьирует от отсутствия изменений на глазном дне до остаточной хориоретинальной атрофии.
Мультимодальная оценка, сочетающая OCT, аутофлуоресценцию глазного дна, mfERG и микропериметрию, изучается как биомаркер для определения стадии заболевания и прогнозирования зрительного исхода.1)2) В частности, изучается связь между степенью повреждения эллипсоидной зоны и сохраняющейся остротой зрения.1)
В 2022 году впервые в мире было сообщено о повреждении сетчатки, вызванном фокусировкой солнечного света через объектив камеры смартфона.5) По мере распространения мобильных устройств возрастает риск случайного воздействия, особенно у молодых людей и во время занятий на открытом воздухе. Была предложена необходимость профилактического обучения, адаптированного к этой новой форме воздействия.5)
Исходя из механизма фотохимического повреждения, опосредованного ROS, теоретически рассматривается терапевтический потенциал антиоксидантов (витамин C, витамин E, лютеин) и нейропротективных препаратов. В исследованиях in vitro сообщалось, что антиоксиданты, такие как витамин C, уменьшают повреждение, однако эффект их приема после травмы неясен, и доказательств клинической эффективности на данный момент недостаточно.1)
Исследования антиоксидантной и нейропротективной терапии при фотохимическом повреждении продолжаются, и раннее вмешательство после начала заболевания считается важным. В настоящее время установленного лечения нет, и профилактика является самой важной мерой.1)
