Солнечная ретинопатия (Solar retinopathy; SR) — это фотическая макулопатия, вызванная солнечным светом. Она возникает у лиц с психическими расстройствами или по религиозным причинам, которые пристально смотрят на солнце, а также при наблюдении затмения с использованием неподходящего оборудования. Концентрация сильной световой энергии на фовеа вызывает фототоксическое повреждение сетчатки, также называемое «ретинопатией затмения» (eclipse retinopathy). 1)
Причины разнообразны. 1)
Часто происходит спонтанное выздоровление в течение 3–6 месяцев после начала, но в некоторых случаях могут остаться стойкие нарушения зрения.1)Молодые люди более подвержены повреждениям, чем пожилые, из-за более высокой светопропускаемости хрусталика и большего диаметра зрачка.
Даже в течение нескольких секунд без защитного фильтра, если сфокусированный ультрафиолетовый и видимый свет достигает центральной ямки, могут возникнуть фототоксические повреждения. В ясную погоду фиксация взгляда примерно на 1 секунду может вызвать повреждение. Обязательно использование очков для наблюдения затмения, сертифицированных по ISO 12312-2.2)
Симптомы появляются в течение нескольких часов–дней после воздействия света.1)2)При фотохимическом повреждении сразу после травмы может не быть никаких отклонений, а субъективные симптомы могут появиться через несколько дней.
В случаях сильного воздействия солнечного света на большой высоте несколько человек могут заболеть одновременно, и увеличение количества ультрафиолетовых лучей было связано с этиологией. 4)
ОКТ является наиболее важным исследованием для диагностики и наблюдения солнечной ретинопатии. 1)2) На ранней стадии повреждения в фовеа появляется желтое пятно диаметром около 160 мкм, которое часто исчезает через 1–2 недели. Результаты ОКТ меняются в зависимости от стадии заболевания.
Острая фаза
Разрыв/исчезновение эллипсоидной зоны (соединение IS/OS) : наблюдается непосредственно под фовеа. Самый характерный признак.
Гиперрефлективные очаги : мелкие очаги от наружного зернистого слоя до слоя фоторецепторов.
Истончение наружных слоев сетчатки : отражает структурные изменения вокруг фовеа.
Фаза восстановления
Частичная регенерация эллипсоидной зоны : область разрыва уменьшается в течение нескольких недель–месяцев.
Уменьшение/исчезновение гиперрефлективных очагов : отражает процесс восстановления наружных слоев.
Остаточные тонкие изменения : при неполном исчезновении нарушения зрения сохраняются.
Хроническая фаза
Фовеальные кистозные изменения/псевдокисты : постоянные изменения, наблюдаемые в некоторых случаях.
Разрушение мембраны Вергоффа (слой IZ) : характерно для определенных фототоксических паттернов. 1)
Полнослойный дефект (дефект на всю толщину) : конечная стадия тяжелого поражения. Неблагоприятный зрительный прогноз.
Микропериметрия позволяет количественно оценить функцию фовеа. В случае двусторонней солярной ретинопатии у фотографа были зарегистрированы размер центральной скотомы и снижение остаточной чувствительности. 2)
В зависимости от угла падения прямого света и использования защитных средств, поражение может быть односторонним или двусторонним. Сообщалось о двустороннем возникновении при воздействии солнечного света у фотографа. 2)
Причины солярной ретинопатии различаются по длине волны, интенсивности и условиям воздействия. 1)
Факторы риска
Молодой возраст и прозрачный хрусталик : У молодых людей хрусталик имеет более высокую светопропускаемость, а зрачок шире, поэтому больше световой энергии достигает сетчатки.
Активность на большой высоте : Чем выше высота, тем меньше атмосферная защита от УФ-излучения. 4)
Состояние расширения зрачка : Внезапное воздействие света после темноты, прямой взгляд на солнце после использования расширяющих зрачок капель.
Социальные сети и давление сверстников : Молодые люди под влиянием друзей подолгу смотрят прямо на солнце. 2)
Защитные факторы
Катаракта (помутнение хрусталика) : Помутневший хрусталик поглощает и рассеивает УФ- и видимый свет, уменьшая количество, достигающее сетчатки.
Сильная близорукость и аномалии рефракции : В целом фокус солнечного света может смещаться относительно поверхности сетчатки.
Использование фильтров с сертификацией ISO : Очки для наблюдения солнечного затмения с сертификацией ISO 12312-2 должным образом блокируют свет. 2)
Для диагностики наиболее важен сбор анамнеза о наблюдении солнца. Погода является важным фактором: в ясную погоду даже фиксация взгляда в течение одной секунды может вызвать повреждение. Необходимо уточнить следующие моменты:
ОКТ является наиболее важным исследованием для диагностики солнечной ретинопатии. 1) Она позволяет с высоким разрешением оценить изменения наружных слоев (зона эллипсоидов, наружный ядерный слой, слой фоторецепторов). Она полезна для определения стадии заболевания, прогноза зрения и наблюдения в динамике.
Ниже приведено сравнение заболеваний, которые необходимо дифференцировать с солнечной ретинопатией.
| Заболевание | Основная причина | Данные ОКТ |
|---|---|---|
| Солнечная ретинопатия | Солнечный свет / яркий источник света | Разрыв IS/OS, гиперрефлективное поражение |
| Лазерная ретинопатия | Лазерная указка и т.д. | Разрушение наружного слоя, образование рубца |
| Ретинопатия сварщика | Сварочная дуга / УФ | Сходно с солнечной ретинопатией |
Для дифференциальной диагностики необходим детальный сбор анамнеза воздействия. Окклюзия артерии сетчатки (похожа на вишнево-красное пятно), травматическая макулопатия, макулярная дегенерация, перифовеальная телеангиэктазия (MacTel), острая макулярная нейроретинопатия (AMN) и перифовеальная острая средняя макулопатия (PAMM) также включены в дифференциальный диагноз. 2)
Эффективного лечения солнечной ретинопатии не существует. Большинство случаев восстанавливаются спонтанно.
В случае двусторонней солнечной ретинопатии у фотографа острота зрения улучшилась через 3 месяца после съемки без соответствующего защитного фильтра. 2) Сообщается, что частота спонтанного восстановления составляет 50–83%. 2)
Основные варианты лечения и их оценка приведены ниже.
| Лечение | Оценка | Примечания |
|---|---|---|
| Наблюдение | Первый выбор | Большинство восстанавливаются спонтанно в течение 3–6 месяцев |
| Системные стероиды | Неопределенно / рискованно | Эффективность неизвестна. Риск индукции CSCR 2)3) |
| Антиоксиданты (витамин C, E и др.) | Только теоретически | In vitro сообщалось о подавлении повреждения, но эффект приема после травмы неизвестен 1) |
При сохраняющейся постоянной центральной скотоме использование средств для слабовидящих и тренировка эксцентрической фиксации могут быть полезными.
Во многих случаях зрение улучшается естественным путем в течение 3–6 месяцев. Сообщается, что частота восстановления составляет 50–83%, но при тяжелой фототоксичности или позднем обращении может остаться стойкое нарушение зрения. 2)
Механизмы повреждения при солнечной ретинопатии включают в основном два пути: фотохимическое повреждение и фототермическое повреждение. 2)
При фотохимическом повреждении глазное дно нормально сразу после травмы, а субъективные симптомы и макулярная дегенерация появляются через несколько дней.
Если свет интенсивный, как при кратковременном прямом взгляде на южное небо в разгар лета, тепловая конверсия в сетчатке немедленно вызывает коагуляционное повреждение. При термическом воздействии субъективные симптомы и коагуляционные пятна в макуле наблюдаются сразу после травмы.
При легких и умеренных повреждениях, если ядра фоторецепторов (наружный зернистый слой) сохранены, возможна регенерация наружных сегментов.5)
В случае отраженного света от мобильного устройства, описанного Marticorena и соавт. (2022), после фототоксического повреждения с сохранением ядер фоторецепторов наблюдалось частичное восстановление наружных сегментов.5)
При тяжелых повреждениях, кистозных изменениях или дефектах на всю толщину регенерация ткани ограничена, что приводит к необратимой потере зрения. Степень повреждения варьируется от нормального глазного дна до остаточной хориоретинальной атрофии.
Мультимодальная оценка, сочетающая ОКТ, аутофлуоресценцию глазного дна, mfERG и микропериметрию, изучается в качестве биомаркера для определения стадии заболевания и прогноза зрения. 1)2) Особенно исследуется корреляция между степенью повреждения эллипсоидной зоны и остаточным зрением. 1)
Случай повреждения сетчатки из-за концентрации солнечного света через объектив камеры смартфона был впервые в мире зарегистрирован в 2022 году. 5) С распространением мобильных устройств риск случайного воздействия возрастает, особенно среди молодежи и во время активного отдыха. Предлагается необходимость профилактического обучения, соответствующего этой новой форме воздействия. 5)
На основе механизма фотохимического повреждения, опосредованного АФК, теоретически рассматривается терапевтический потенциал антиоксидантов (витамин C, E, лютеин) и нейропротекторов. In vitro было показано, что антиоксиданты, такие как витамин C, подавляют повреждение, но эффект приема после травмы неизвестен, и доказательства клинической эффективности в настоящее время недостаточны. 1)
Исследования антиоксидантной и нейропротекторной терапии фотохимических повреждений продолжаются, и раннее вмешательство считается важным. В настоящее время не существует установленного лечения, и профилактика является наиболее важной мерой. 1)
