با افزایش سن، بینایی، حساسیت کنتراست، تطابق با تاریکی، دید سهبعدی و میدان بینایی کاهش مییابد و وضعیتی که بر ADL، QOL و خطر زمینخوردن تأثیر میگذارد، «کاهش عملکرد بینایی مرتبط با افزایش سن» نامیده میشود. این کاهش عملکرد بینایی صرفاً «بدتر دیدن» نیست، بلکه یکی از عوامل اصلی زوال سلامت جسمی، روانی و اجتماعی سالمندان (فرایلی) است.
فرایلی (frailty) به مفهوم حالت ضعف در سالمندان اشاره دارد. در مدل فنوتیپی ارائهشده توسط Fried و همکاران (معیار Fried)، وضعیتی که حداقل ۳ مورد از ۵ مورد زیر را داشته باشد، فرایلی و ۱ تا ۲ مورد را پیشفرایلی تعریف میکنند1).
کاهش وزن: کاهش غیرعمدی ۴٫۵ کیلوگرم یا بیشتر در سال یا بیش از ۵٪ از وزن بدن
خستگی: احساس ذهنی «انجام هر کاری سخت است»
کاهش فعالیت بدنی: فعالیتهایی مانند پیادهروی کمتر از ۱۵۰ کیلوکالری در هفته
کاهش سرعت راه رفتن: سرعت معمول راه رفتن کمتر از ۰٫۸ متر در ثانیه
کاهش قدرت گرفتن: کمتر از ۲۶ کیلوگرم در مردان و کمتر از ۱۸ کیلوگرم در زنان
افراد مسن مبتلا به اختلال بینایی، ۲ تا ۳ برابر بیشتر از افراد سالم در معرض خطر شکنندگی قرار دارند2). کاهش عملکرد بینایی یک مشکل موضعی «ندیدن واضح» نیست، بلکه با ایجاد زنجیرهای از زمین خوردن، اجتناب از بیرون رفتن، انزوای اجتماعی و کاهش عملکرد شناختی، به دروازهای برای شکنندگی تبدیل میشود.
شیوع اختلال بینایی در افراد بالای ۷۵ سال به شدت افزایش مییابد. اختلال بینایی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای زمین خوردن شناخته شده است3) و دادههای یک کارآزمایی بالینی تصادفی نشان میدهد که جراحی آب مروارید در چشم اول، خطر زمین خوردن را ۳۴٪ کاهش میدهد3).
Qآیا کاهش بینایی ناشی از افزایش سن اجتنابناپذیر است؟
A
پیرچشمی (کاهش قدرت تطابق) به دلیل سخت شدن عدسی از حدود ۴۰ سالگی شروع میشود و پیشرفت آن اجتنابناپذیر است. اما با عینک مطالعه، لنزهای پیشرونده یا لنزهای تماسی چندکانونی میتوان عملکرد بینایی را جبران کرد. کاهش بینایی ناشی از آب مروارید نیز با جراحی فیکوامولسیفیکاسیون و کاشت لنز داخل چشمی به طور قابل توجهی بهبود مییابد و میتواند خطر زمین خوردن را کاهش دهد. اغلب، مشکل اصلی خود کاهش عملکرد بینایی نیست، بلکه عدم اصلاح و درمان مناسب است.
کاهش عملکرد بینایی به تنهایی باعث شکنندگی نمیشود، بلکه از طریق زنجیره زیر به شکنندگی جسمی و اجتماعی منجر میشود.
زمین خوردن و شکستگی: کاهش عملکرد بینایی یک عامل خطر مستقل برای زمین خوردن است3)
اجتناب از بیرون رفتن → کاهش فعالیت بدنی → سارکوپنی (کاهش توده عضلانی): اجتناب از بیرون رفتن به دلیل کاهش بینایی، میزان راه رفتن و فعالیت را کاهش داده و منجر به ضعف عضلانی میشود5)
انزوای اجتماعی → افسردگی و زوال شناختی: اختلالات حسی بینایی و شنوایی با افسردگی و اضطراب ارتباط معناداری دارند6)
Qچرا کاهش بینایی باعث افزایش خطر زمین خوردن میشود؟
A
برای جلوگیری از زمین خوردن، دو نقش بینایی مهم است: «تشخیص پلهها» و «حفظ تعادل». کاهش حساسیت کنتراست باعث میشود پلههای با کنتراست پایین به سختی دیده شوند، تنگ شدن میدان بینایی باعث نادیده گرفتن موانع محیطی میشود و کاهش دید سهبعدی باعث میشود عمق و ارتفاع پلهها به درستی تشخیص داده نشود. ترکیب این سه اختلال بینایی خطر زمین خوردن را به طور قابل توجهی افزایش میدهد.
عکس لامپ شکافی. عدسی به دلیل آب مروارید کدر شده و پراکندگی نور و تابش خیرهکننده افزایش یافته است
Ahuja R. Slit lamp view of cataract in human eye. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.png. License: CC BY-SA 3.0.
عکس بخش قدامی چشم مبتلا به آب مروارید که با میکروسکوپ لامپ شکافی گرفته شده است. کدر شدن هسته و قشر عدسی و پراکندگی نور ناشی از کدورت قابل مشاهده است. این تصویر مربوط به آب مروارید (کاهش حساسیت کنتراست و افزایش تابش خیرهکننده به دلیل کدورت عدسی) است که در بخش «علل کاهش بینایی مرتبط با افزایش سن» بحث شده است.
کاهش بینایی مرتبط با افزایش سن شامل ترکیبی از تغییرات ساختاری موضعی چشم و تغییرات عصبی عمومی مرتبط با افزایش سن است.
علت پیرچشمی: به دلیل سخت شدن هسته عدسی، کاهش خاصیت ارتجاعی و کاهش عملکرد عضله مژگانی، توانایی تطابق از حدود 40 سالگی به طور خطی کاهش مییابد7)
آب مروارید (کدورت): تغییر شکل و تجمع پروتئینهای عدسی (کریستالین) باعث افزایش پراکندگی نور و کاهش حساسیت کنتراست و افزایش تابش خیرهکننده میشود8)
گلوکوم: از دست دادن سلولهای گانگلیونی شبکیه باعث تنگ شدن میدان بینایی میشود. اختلال میدان بینایی بدون علائم ذهنی قابل توجه پیشرفت میکند، بنابراین تشخیص زودهنگام در معاینات سلامت مهم است9)
دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD): ناشی از تغییرات مرتبط با افزایش سن در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و غشای بروخ، که منجر به کاهش قابل توجه دید مرکزی میشود. در مطالعه Hisayama، بروز جدید AMD در 9 سال 4.8٪ گزارش شده است10)
تاخیر در تطابق با تاریکی: به دلیل کاهش تراکم سلولهای استوانهای شبکیه و کاهش سرعت بازسازی رودوپسین (رنگدانه بینایی)
خشکی چشم (کاهش اشک): به دلیل اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) مرتبط با افزایش سن و کاهش ترشح اشک، عملکرد بینایی نوسان میکند
کاهش سرعت پردازش بینایی: توانایی پردازش اطلاعات قشر مغز با افزایش سن کاهش مییابد و زمان واکنش بینایی طولانی میشود15)
چرخه معیوب شکنندگی: سوءتغذیه → کاهش قدرت عضلانی → کاهش فعالیت بدنی → سوءتغذیه بیشتر، یک چرخه معیوب تشکیل میدهد1). کاهش عملکرد بینایی محرک این چرخه معیوب است
عکس فوندوس. لکههای زرد-سفید متعدد در ناحیه ماکولا به صورت نقاط ریز پراکنده شدهاند
Ipoliker. Fundus image of macular soft drusen, right eye of a 70-year-old male. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Macular_Soft_Drusen.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
عکس فوندوس چشم راست یک مرد 70 ساله که در ناحیه ماکولا، دروسن نرم متعدد به رنگ زرد کمرنگ تا سفید پراکنده شده است. این یافته مربوط به علائم اولیه دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (AMD) است که در بخش «ارزیابی عملکرد بینایی و غربالگری شکنندگی» بحث میشود.
ارزیابی کاهش عملکرد بینایی و شکنندگی با ترکیب ارزیابی چشمی و ارزیابی سیستمیک انجام میشود.
ارزیابی عملکرد استوانهای و مراحل اولیه دژنراسیون ماکولا وابسته به سن
دید سهبعدی
تست دید سهبعدی با حلقه لاندولت
ارزیابی عملکرد بینایی دوچشمی
کیفیت زندگی مرتبط با بینایی
VFQ-2513)
کمیسازی تأثیر بر عملکرد روزمره
نمودار Pelli-Robson نموداری است که کنتراست حروف را به صورت پلهای تغییر میدهد و میتواند کاهش حساسیت کنتراست را حتی زمانی که تست بینایی در محدوده طبیعی است، تشخیص دهد11).
VFQ-25 (پرسشنامه ۲۵ سوالی عملکرد بینایی مؤسسه ملی چشم) یک پرسشنامه ۲۵ سوالی است که تأثیر عملکرد بینایی را بر فعالیتهای روزمره ارزیابی میکند و به طور گسترده به عنوان پیامد گزارش شده توسط بیمار در بیماریهای چشمی مانند آب مروارید، گلوکوم و دژنراسیون ماکولا وابسته به سن استفاده میشود13).
چکلیست پایه وزارت بهداشت، کار و رفاه یک ابزار غربالگری برای پیشگیری از مراقبتهای طولانی مدت است که از ۲۵ آیتم در زمینههای ورزش، تغذیه، دهان، خروج از منزل، فراموشی و افسردگی تشکیل شده است12). ترکیب آن با ارزیابی عملکرد بینایی چشمپزشکی، تشخیص کاهش عملکرد روزمره ناشی از کاهش بینایی را آسانتر میکند.
Qچگونه میتوان فهمید که آیا فرد شکننده است؟
A
توصیه میشود غربالگری با چکلیست پایه وزارت بهداشت، کار و رفاه توسط پزشک عمومی و ارزیابی عملکرد بینایی (بینایی، حساسیت کنتراست، آزمایش میدان بینایی) در چشمپزشکی ترکیب شود. اگر ۸ یا بیشتر از موارد در چکلیست پایه مثبت باشد، خطر نیاز به مراقبت طولانی مدت بالا در نظر گرفته میشود. در صورت تشخیص کاهش عملکرد بینایی، مداخلات بهبود بینایی مانند جراحی آب مروارید، اصلاح عیوب انکساری و مراقبت از کمبینایی اولین گام در پیشگیری از زمین خوردن و شکنندگی است.
۵. اقدامات و پیشگیری (اصلاح عملکرد بینایی، پیشگیری از شکنندگی)
آزمایش ارزیابی خطر زمین خوردن در سالمندان. تصویری از ارزیابی عملکرد راه رفتن با ترکیب اندازهگیری تعادل و وظایف شناختی
Jeannin S. Expérimentation sur les risques de chute des personnes âgées avec le LBMC. 2022. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Exp%C3%A9rimentation_sur_les_risques_de_chute_des_personnes_%C3%A2g%C3%A9es_avec_le_LBMC.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
عکسی از آزمایش ارزیابی خطر زمین خوردن در سالمندان در مؤسسه بیومکانیک LBMC که در آن ارزیابی دوگانه با انجام همزمان اندازهگیری تعادل و وظایف شناختی انجام میشود. این تصویر مربوط به بخش «اقدامات و پیشگیری (اصلاح عملکرد بینایی، پیشگیری از شکنندگی)» است که به کاهش خطر زمین خوردن و ارزیابی عملکرد فیزیکی میپردازد.
درمان بر اساس بیماری عملکرد بینایی و اثر پیشگیری از شکنندگی
تجویز ورزش فعال پس از اصلاح بینایی در پیشگیری از ناتوانی مؤثر است. گزارش شده است که پیادهروی و تمرینات تعادلی (مانند تای چی و یوگا) اثر پیشگیری از زمینخوردن دارند3). بهبود عملکرد بینایی باعث افزایش دفعات خروج از خانه و تسهیل مشارکت اجتماعی میشود که به پیشگیری از سارکوپنی (کاهش توده عضلانی) و زوال شناختی کمک میکند5).
Qآیا جراحی آب مروارید خطر زمینخوردن را کاهش میدهد؟
A
بله، کاهش میدهد. در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده (RCT) توسط Harwood و همکاران، در گروه زنان مسنی که جراحی آب مروارید چشم اول را انجام دادند، خطر زمینخوردن ۳۴٪ کاهش یافت3). در RCT جراحی چشم دوم توسط Foss و همکاران، عملکرد بینایی و وضعیت سلامت بهبود یافت، اما کاهش ۳۲٪ نرخ زمینخوردن از نظر آماری معنیدار نبود و اثر آن نامشخص ارزیابی شد4).
عدسی با افزایش سن دچار اسکلروز هسته، زردشدگی و کاهش خاصیت ارتجاعی میشود 8). اسکلروز هسته در اثر اکسیداسیون و تشکیل پیوندهای عرضی پروتئینهای کریستالین رخ میدهد و منجر به افزایش پراکندگی نور (خیرگی و کاهش کنتراست) و از دست دادن قدرت تطابق (پیرچشمی) میشود. زردشدگی منجر به افزایش جذب نور با طول موج کوتاه میشود و به صورت کاهش دید رنگی در طیف آبی ظاهر میگردد.
با افزایش سن، به دلیل کاهش عملکرد ترشحی غدد میبومین (MGD) و آتروفی غدد اشکی، کیفیت و کمیت اشک کاهش مییابد 7). این امر باعث ناپایداری لایه اشکی و نوسان عملکرد بینایی میشود. خشکی چشم در سالمندان شیوع بالایی دارد و یکی از علل اصلی نوسان عملکرد بینایی است.
تراکم سلولهای استوانهای (سلولهای بینایی مسئول دید در شب و نور کم) با افزایش سن کاهش مییابد و سرعت بازسازی رودوپسین (رنگدانه بینایی) نیز کند میشود. در نتیجه زمان لازم برای تطابق با تاریکی (سازگاری از محیط روشن به تاریک) طولانیتر شده و راه رفتن در شب دشوار میگردد. سلولهای مخروطی (سلولهای بینایی مسئول دید در روز و دید رنگی) نیز تحت تأثیر افزایش سن قرار گرفته و حساسیت کنتراست در فرکانسهای بالا کاهش مییابد.
سرعت پردازش بینایی از شبکیه تا قشر بینایی مغز (لوب پسسری) با افزایش سن کاهش مییابد 15). زمان واکنش بینایی (زمانی که مغز سیگنال دریافتی از چشم را پردازش میکند) طولانیتر شده و پاسخ سریع به اشیاء متحرک دشوار میگردد. این نیز با خطر افتادن مرتبط است.
چرخه معیوب شکنندگی به صورت «سوءتغذیه → کاهش قدرت عضلانی → کاهش فعالیت → سوءتغذیه بیشتر» شکل میگیرد 1). کاهش عملکرد بینایی از چندین مسیر در این چرخه مداخله میکند. کاهش فعالیت بدنی ناشی از اجتناب از خروج از خانه منجر به سارکوپنی (کاهش توده و قدرت عضلات اسکلتی) میشود و خطر افتادن، شکستگی و سپس زمینگیری افزایش مییابد. اختلال بینایی همچنین یک پیشبینیکننده قوی برای شکنندگی اجتماعی است 2).
جراحی آب مروارید و عملکرد شناختی: در مطالعه کوهورت ملی تایوان توسط Tsai و همکاران، کاهش معنیدار خطر ابتلا به زوال عقل در سالمندانی که تحت جراحی آب مروارید قرار گرفته بودند گزارش شده است 16)، که نشان میدهد بهبود عملکرد بینایی ممکن است به محافظت از عملکرد شناختی کمک کند.
ارزیابی عملکرد بینایی با کمک هوش مصنوعی: تجزیه و تحلیل تصاویر فوندوس با استفاده از یادگیری ماشین و یادگیری عمیق در حال پیشرفت است و تشخیص زودهنگام AMD، رتینوپاتی دیابتی و گلوکوم و همچنین افزایش کارایی غربالگری کاهش عملکرد بینایی را تسهیل میکند.
تکامل لنزهای داخل چشمی چندکانونی: لنزهای چندکانونی و با عمق فوکوس گسترده (EDOF) اخیر، اثر اصلاح پیرچشمی پس از جراحی آب مروارید را بهبود بخشیده و وابستگی به عینک پس از جراحی را به طور قابل توجهی کاهش دادهاند.
ادغام ارزیابی چشمپزشکی در مراقبت یکپارچه منطقهای: تلاشهایی برای گنجاندن ارزیابی عملکرد بینایی در فرآیند ارزیابی جامع ضعف سالمندان آغاز شده است و همکاری بین چکلیست پایه وزارت بهداشت، کار و رفاه و غربالگری چشمپزشکی به عنوان یک چالش در مراقبت یکپارچه منطقهای شناخته شده است12).
توسعه سیستم مراقبت از کمبینایان: در اطلاعات Smart Site انجمن چشمپزشکی ژاپن، بروشورهایی منتشر شده است که به مراکز مشاوره و مراکز مراقبت از کمبینایان در هر منطقه راهنمایی میکند و میتوان از آنها برای همکاری بین کلینیکهای چشمپزشکی و سازمانهای حمایتی منطقهای استفاده کرد14).
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156.
Swenor BK, Lee MJ, Varadaraj V, et al. Aging with vision loss and its impact on physical, cognitive, psychological, and social outcomes. Annu Rev Vis Sci. 2020;6:161-180.
Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2005;89(1):53-59.
Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following second eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2006;35(1):66-71.
Chen SP, Bhattacharya J, Bhattacharya S. Multi-dimensional impact of serious eye disease in older adults. Am J Ophthalmol. 2014;157(3):686-693.
Cosh S, Von Hanno T, Helmer C, et al. The association amongst visual, hearing, and dual sensory loss with depression and anxiety over 6 years: the Tromsø Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(4):598-605.
Andersen GJ. Aging and vision: changes in function and performance from optics to perception. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2012;3(3):403-410.
Asbell PA, Dualan I, Mindel J, et al. Age-related cataract. Lancet. 2005;365(9459):599-609.
Yasuda M, Kiyohara Y, Hata Y, et al. Nine-year incidence and risk factors for age-related macular degeneration in a defined Japanese population: the Hisayama Study. Ophthalmology. 2009;116(11):2135-2140.
Pelli DG, Robson JG, Wilkins AJ. The design of a new letter chart for measuring contrast sensitivity. Clin Vis Sci. 1988;2(3):187-199.
Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, et al. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):1050-1058.
