Yaşlanmayla birlikte görme keskinliği, kontrast duyarlılığı, karanlığa uyum, derinlik algısı ve görme alanında azalma meydana gelir ve GYA, YK ve düşme riskini etkileyen duruma “yaşa bağlı görme işlevinde azalma” denir. Bu görme işlevi azalması yalnızca “kötü görme” değil, aynı zamanda yaşlı bireylerde fiziksel, zihinsel ve sosyal sağlığın bozulmasının (kırılganlık) başlıca nedenlerinden biridir.
Kırılganlık (frailty), yaşlı bireylerdeki güçsüzlük durumunu ifade eden bir kavramdır. Fried ve arkadaşları tarafından önerilen fenotipik modelde (Fried kriterleri), aşağıdaki 5 maddeden en az 3’ünü karşılayan durum kırılganlık, 1-2 maddeyi karşılayan durum ise ön kırılganlık olarak tanımlanır1).
Kilo kaybı: Yılda istemsiz 4,5 kg veya daha fazla ya da vücut ağırlığının %5’inden fazla kaybı
Yorgunluk: “Her şeyi yapmak zahmetli” şeklinde subjektif bir his
Fiziksel aktivitede azalma: Yürüyüş gibi aktivitelerin haftada 150 kcal’den az olması
Yürüme hızında azalma: Normal yürüme hızının 0,8 m/sn’den az olması
Kavrama gücünde azalma: Erkeklerde 26 kg’dan, kadınlarda 18 kg’dan az
Görme bozukluğu olan yaşlı bireylerde kırılganlık riski, sağlıklı bireylere göre 2-3 kat daha yüksektir2). Görme fonksiyonundaki azalma, yalnızca “net görememe” gibi lokal bir sorun değildir; düşme, dışarı çıkmaktan kaçınma, sosyal izolasyon ve bilişsel gerilemeyi tetikleyerek kırılganlığa giriş kapısı oluşturur.
75 yaş üzerinde görme bozukluğu prevalansı hızla artar. Görme bozukluğu, düşme için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir3) ve ilk gözde katarakt cerrahisinin düşme riskini %34 oranında azalttığına dair randomize kontrollü çalışma verileri mevcuttur3).
QYaşlanmaya bağlı görme azalması kaçınılmaz mıdır?
A
Presbiyopi (akomodasyon azalması), lensin sertleşmesi nedeniyle yaklaşık 40 yaşından itibaren başlar ve ilerlemesi kaçınılmazdır. Ancak okuma gözlüğü, progresif lensler veya multifokal kontakt lensler ile görme fonksiyonu desteklenebilir. Katarakta bağlı görme azalması da fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu ile önemli ölçüde düzelir ve düşme riskinde azalma beklenir. Çoğu zaman asıl sorun, görme fonksiyonundaki azalmanın kendisinden ziyade uygun düzeltme ve tedavi eksikliğidir.
2. Yaşlanmaya Bağlı Görme Fonksiyon Değişikliklerinin Belirtileri
Yaşlanmaya bağlı görme fonksiyon değişiklikleri yedi ana kategoriye ayrılır.
Presbiyopi (Akomodasyon Azalması)
Yakın mesafedeki yazıları okumada zorluk: Lensin elastikiyet kaybı nedeniyle yakına odaklanamama.
Akıllı telefonu uzaklaştırma: Yakın mesafede net görebilmek için kolu uzatma davranışında artış.
Okuma hızında azalma: Uzun süreli yakın çalışma göz yorgunluğuna neden olur.
Kontrast duyarlılığında azalma ve kamaşma
Merdiven ve engelleri fark etmede zorluk: Düşük kontrastlı ortamlarda ayırt etme güçleşir.
Gece veya bulutlu havada görme zorluğu: Saçılan ışık ve duyarlılık azalması birleşerek görüş netliğini düşürür.
Karşıdan gelen araç farlarının kamaştırması: Katarakt nedeniyle artan saçılan ışık kamaşmayı şiddetlendirir.
Karanlığa uyum gecikmesi ve renk algısı değişiklikleri
Karanlık yerlerde yürüme zorluğu: Çubuk hücrelerindeki rodopsin yenilenme hızı azalır ve karanlığa uyum zaman alır.
Renklerin görünümünde değişiklik: Lens sararması nedeniyle kısa dalga boylarına (mavi) duyarlılık azalır, beyaz ve mavi tonlarını ayırt etmek zorlaşır.
Görme alanı daralması ve stereopsis azalması
Çevredeki engelleri gözden kaçırma: Glokom vb. nedeniyle görme alanı daralması çevresel görüşü azaltır.
Görme işlevindeki azalma tek başına kırılganlığa neden olmaz; aşağıdaki zincir yoluyla fiziksel ve sosyal kırılganlığa yol açar.
Düşme ve kırık: Görme işlevindeki azalma, düşme için bağımsız bir risk faktörüdür3)
Dışarı çıkmaktan kaçınma → Fiziksel aktivite azalması → Sarkopeni (kas kütlesinde azalma): Görme azalması nedeniyle dışarı çıkmaktan kaçınmak, yürüme ve egzersiz miktarını azaltarak kas gücü kaybına yol açar5)
Sosyal izolasyon → Depresyon ve bilişsel gerileme: Görme ve işitme duyusal bozukluklarının depresyon ve anksiyete ile anlamlı ilişkisi olduğu bildirilmiştir6)
QGörme azalması neden düşmelere yol açar?
A
Düşmeyi önlemede iki görsel rol önemlidir: “basamakları algılamak” ve “dengeyi korumak”. Kontrast duyarlılığı azaldığında düşük kontrastlı basamaklar zor görülür, görme alanı daraldığında çevredeki engeller fark edilmez ve stereopsis azaldığında basamakların derinliği ve yüksekliği doğru değerlendirilemez. Bu üç görme bozukluğunun birleşimi düşme riskini önemli ölçüde artırır.
Yarık lamba fotoğrafı. Katarakt nedeniyle lens bulanıklaşmış, saçılan ışık ve kamaşma artmıştır
Ahuja R. Slit lamp view of cataract in human eye. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.png. License: CC BY-SA 3.0.
Yarık lamba biyomikroskobu ile çekilmiş kataraktlı gözün ön segment fotoğrafı. Lens nükleusundan kortekse uzanan beyazlaşma ve bulanıklığa bağlı ışık saçılımı görülmektedir. Bu görüntü, “Yaşa bağlı görme azalmasının nedenleri” bölümünde ele alınan katarakta (lens bulanıklığına bağlı kontrast duyarlılığı azalması ve kamaşma artışı) karşılık gelmektedir.
Yaşa bağlı görme azalması, gözün lokal yapısal değişiklikleri ve sistemik nörolojik yaşlanma değişikliklerinin bir kombinasyonunu içerir.
Presbiyopi nedeni: Lens nükleusunun sertleşmesi, elastikiyet kaybı ve siliyer kas fonksiyonunun azalması nedeniyle akomodasyon gücü 40 yaş civarından itibaren doğrusal olarak azalır7)
Katarakt (bulanıklık): Lens proteinlerinin (kristalin) denatürasyonu ve agregasyonu, saçılan ışığı artırarak kontrast duyarlılığında azalmaya ve kamaşmada artışa neden olur8)
Glokom: Retina ganglion hücrelerinin kaybı görme alanı daralmasına yol açar. Görme alanı defektleri belirgin subjektif semptomlar olmadan ilerler, bu nedenle sağlık taramalarında erken teşhis önemlidir9)
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD): Retina pigment epiteli (RPE) ve Bruch membranındaki yaşa bağlı değişikliklerden kaynaklanır ve merkezi görmede belirgin azalmaya yol açar. Hisayama çalışmasında 9 yıllık AMD insidansı %4.8 olarak bildirilmiştir10)
Karanlığa uyum gecikmesi: Retina çubuk hücre yoğunluğunun azalması ve rodopsin (görme pigmenti) rejenerasyon hızının yavaşlaması nedeniyle
Kuru göz (gözyaşı azalması): Yaşa bağlı meibomian bez disfonksiyonu (MGD) ve gözyaşı sekresyonunun azalması nedeniyle görme fonksiyonu dalgalanır
Görsel işlem hızında azalma: Serebral korteksin bilgi işleme kapasitesi yaşla birlikte azalır ve görsel reaksiyon süresi uzar15)
Kırılganlık kısır döngüsü: Yetersiz beslenme → kas gücünde azalma → fiziksel aktivitede azalma → daha fazla yetersiz beslenme şeklinde bir kısır döngü oluşur1). Görme fonksiyonundaki azalma bu kısır döngünün tetikleyicisidir
4. Görme fonksiyonu değerlendirmesi ve kırılganlık taraması
Fundus fotoğrafı. Makulada çok sayıda yumuşak drusen, sarı-beyaz küçük noktalar halinde dağılmış
Ipoliker. Fundus image of macular soft drusen, right eye of a 70-year-old male. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Macular_Soft_Drusen.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
70 yaşında bir erkeğin sağ göz fundus fotoğrafı, makula merkezli soluk sarıdan beyaza çok sayıda yumuşak drusen dağılımı göstermektedir. Bu, «Görme fonksiyonu değerlendirmesi ve kırılganlık taraması» bölümünde ele alınan yaşa bağlı makula dejenerasyonunun (AMD) erken bulgusuna karşılık gelir.
Görme fonksiyonunda azalma ve kırılganlık değerlendirmesi, oftalmolojik değerlendirme ve sistemik değerlendirme birleştirilerek yapılır.
Presbiyopi, katarakt ve AMD’nin temel değerlendirmesi
Kontrast duyarlılığı
Pelli-Robson tablosu vb.11)
Görme keskinliği tablosuyla yakalanamayan günlük yaşam görme fonksiyonunun değerlendirilmesi
Görme alanı
Humphrey-Goldmann perimetre
Glokom ve nörolojik hastalıkların taranması
Kamaşma
Kamaşma test cihazı
Katarakta bağlı saçılan ışığın değerlendirilmesi
Karanlığa uyum
Karanlığa uyum ölçer (AdaptDx vb.)
Çubuk hücre fonksiyonu ve erken evre AMD değerlendirmesi
Stereo görme
Landolt halkası ile stereo görme testi
Binoküler görme fonksiyonunun değerlendirilmesi
Görme ile ilgili yaşam kalitesi
VFQ-2513)
Günlük yaşam işlevlerine etkinin nicelendirilmesi
Pelli-Robson tablosu, harflerin kontrastını kademeli olarak değiştiren bir tablodur ve görme keskinliği testi normal aralıkta olsa bile kontrast duyarlılığındaki azalmayı tespit edebilir11).
VFQ-25 (25 Maddelik Ulusal Göz Enstitüsü Görme İşlevi Anketi), görme işlevinin günlük yaşam üzerindeki etkisini 25 maddeyle değerlendiren bir ankettir ve katarakt, glokom, AMD gibi geniş bir yelpazedeki göz hastalıklarında hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütü olarak yaygın şekilde kullanılır13).
Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı’nın Temel Kontrol Listesi, bakım önleme için bir tarama aracıdır ve egzersiz, beslenme, ağız sağlığı, dışarı çıkma, unutkanlık ve depresyonla ilgili 25 maddeden oluşur12). Oftalmolojik görme işlevi değerlendirmesiyle birleştirildiğinde, görme azalmasına bağlı günlük yaşam işlev kaybının tespit edilmesini kolaylaştırır.
QKırılgan olup olmadığını nasıl anlarız?
A
Aile hekimi tarafından Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı’nın Temel Kontrol Listesi ile tarama ve göz doktorunda görme işlevi değerlendirmesinin (görme keskinliği, kontrast duyarlılığı, görme alanı testi) birleştirilmesi önerilir. Temel Kontrol Listesi’nde 8 veya daha fazla maddeye sahip olmak, yüksek bakım ihtiyacı riski olarak kabul edilir. Görme işlevinde azalma tespit edilirse, katarakt cerrahisi, refraktif düzeltme, az görme rehabilitasyonu gibi görme iyileştirme müdahaleleri düşme ve kırılganlık önlemenin ilk adımıdır.
5. Önlemler ve Korunma (Görme Düzeltme, Kırılganlık Önleme)
Jeannin S. Expérimentation sur les risques de chute des personnes âgées avec le LBMC. 2022. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Exp%C3%A9rimentation_sur_les_risques_de_chute_des_personnes_%C3%A2g%C3%A9es_avec_le_LBMC.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
LBMC Biyomekanik Araştırma Enstitüsü’nde yaşlılarda düşme riski değerlendirme deneyinin fotoğrafı; denge ölçümü ve bilişsel görevin aynı anda yapıldığı ikili görev değerlendirmesi uygulanmaktadır. Bu görüntü, metnin «Önlemler ve Korunma (Görme Düzeltme, Kırılganlık Önleme)» bölümünde ele alınan düşme riskini azaltma ve fiziksel işlev değerlendirmesine karşılık gelir.
Görme İşlevi Hastalıklarına Göre Tedavi ve Kırılganlık Önleme Etkisi
Aydınlatma iyileştirmesi: Oturma odaları ve koridorlarda aydınlatmanın 300 lüks veya üzerinde tutulması, kontrast duyarlılığındaki azalmayı telafi ederek düşme riskini azaltabilir.
Kontrast bant: Merdiven basamaklarının burun kısmına yapıştırılan kontrast bant, görme alanı daralması veya kontrast duyarlılığı azalmış yaşlı bireylerin basamakları daha kolay fark etmesini sağlar.
Kaymaz paspas: Banyo, lavabo gibi ıslak zeminlerde kaymaz paspas kullanarak düşme riskini azaltın.
Görme düzeltmesi sonrası aktif egzersiz reçetesi, kırılganlığın önlenmesinde etkilidir. Yürüyüş ve denge egzersizlerinin (tay chi, yoga vb.) düşme önleyici etkisi olduğu bildirilmiştir3). Görme fonksiyonunun iyileşmesi, dışarı çıkma sıklığını artırır ve sosyal katılımı teşvik eder; bu da sarkopeni (kas kütlesinde azalma) ve bilişsel gerilemenin önlenmesine katkıda bulunur5).
QKatarakt ameliyatı düşme riskini azaltır mı?
A
Evet, azaltır. Harwood ve arkadaşlarının randomize kontrollü çalışmasında (RCT), ilk göz katarakt ameliyatı olan yaşlı kadınlarda düşme riski %34 azalmıştır3). Foss ve arkadaşlarının ikinci göz ameliyatı RCT’sinde görme fonksiyonu ve sağlık durumu iyileşmiş, ancak düşme oranındaki %32’lik azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış ve etki belirsiz olarak değerlendirilmiştir4).
6. Yaşa Bağlı Değişikliklerin Fizyolojik Temelleri
Lens yaşla birlikte nükleer skleroz, sararma ve elastikiyet kaybı gösterir 8). Nükleer skleroz, kristalin proteinlerinin oksidasyonu ve çapraz bağ oluşumu sonucu oluşur ve ışık saçılımında artışa (kamaşma, kontrast azalması) ve akomodasyon kaybına (presbiyopi) yol açar. Sararma, kısa dalga boylu ışığın emilimini artırarak mavi renkli görme azalması olarak ortaya çıkar.
Yaşlanmayla birlikte meibomian bezlerinin salgı fonksiyonunda azalma (MGD) ve gözyaşı bezlerinin atrofisi nedeniyle gözyaşının kalitesi ve miktarı düşer 7). Bu, gözyaşı tabakasının dengesizleşmesine ve görme fonksiyonunda dalgalanmalara yol açar. Kuru göz, yaşlılarda yaygın olup görme fonksiyonundaki dalgalanmaların başlıca nedenidir.
Çubuk hücrelerinin (gece ve karanlıkta görmeden sorumlu fotoreseptörler) yoğunluğu yaşla birlikte azalır ve rodopsin (görme pigmenti) yenilenme hızı yavaşlar. Bu nedenle karanlığa uyum (aydınlıktan karanlığa geçiş) süresi uzar ve gece yürüyüşü zorlaşır. Koni hücreleri (gündüz ve renkli görmeden sorumlu) de yaşlanmadan etkilenir ve yüksek frekans kontrast duyarlılığı azalır.
Retinadan görsel kortekse (oksipital lob) kadar olan görsel işlem hızı yaşla birlikte azalır 15). Gözden gelen sinyallerin beyin tarafından işlenme süresi (görsel reaksiyon süresi) uzar ve hareketli nesnelere hızlı yanıt verme zorlaşır. Bu da düşme riski ile ilişkilidir.
Kırılganlığın kısır döngüsü “yetersiz beslenme → kas gücünde azalma → aktivitede azalma → daha fazla yetersiz beslenme” şeklinde oluşur 1). Görme fonksiyonundaki azalma bu döngüye birden çok yoldan müdahale eder. Evden çıkmaktan kaçınma nedeniyle fiziksel aktivitede azalma sarkopeniye (iskelet kası kütlesi ve gücünde azalma) yol açar ve düşme, kırık sonrası yatağa bağımlı kalma riski artar. Görme bozukluğu aynı zamanda sosyal kırılganlığın güçlü bir öngördürücüsüdür 2).
Katarakt cerrahisi ve bilişsel fonksiyon: Tsai ve arkadaşlarının Tayvan ulusal kohort çalışmasında, katarakt cerrahisi geçiren yaşlılarda demans riskinde anlamlı bir azalma bildirilmiştir 16); bu da görme fonksiyonunun iyileştirilmesinin bilişsel fonksiyonun korunmasına katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.
Yapay zeka destekli görme fonksiyonu değerlendirmesi: Makine öğrenimi ve derin öğrenme kullanılarak fundus görüntü analizi gelişmekte olup, AMD, diyabetik retinopati ve glokomun erken tespiti ile görme fonksiyonu kaybının taranmasında verimlilik artışı sağlanmaktadır.
Multifokal göz içi lenslerin evrimi: Son yıllardaki multifokal ve genişletilmiş odak derinliği (EDOF) tipi göz içi lensler, katarakt cerrahisi sonrası presbiyopi düzeltme etkisini iyileştirmiş ve ameliyat sonrası gözlük bağımlılığını önemli ölçüde azaltmıştır.
Bütüncül bölgesel bakıma oftalmolojik değerlendirmenin entegrasyonu: Yaşlılarda kapsamlı kırılganlık değerlendirme sürecine oftalmolojik görme fonksiyonu değerlendirmesinin dahil edilmesine yönelik çalışmalar başlamış olup, Sağlık, Çalışma ve Refah Bakanlığı’nın temel kontrol listesi ile oftalmolojik taramanın işbirliği, bütüncül bölgesel bakımın bir sorunu olarak kabul edilmektedir12).
Az görme bakımı sisteminin geliştirilmesi: Japonya Oftalmoloji Derneği’nin Akıllı Site ile ilgili bilgilerinde, her bölgedeki danışma merkezlerine ve az görme bakım tesislerine yönlendiren broşürler yayınlanmış olup, oftalmoloji kliniklerinden bölgesel destek kuruluşlarına işbirliği için kullanılabilir14).
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156.
Swenor BK, Lee MJ, Varadaraj V, et al. Aging with vision loss and its impact on physical, cognitive, psychological, and social outcomes. Annu Rev Vis Sci. 2020;6:161-180.
Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2005;89(1):53-59.
Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following second eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2006;35(1):66-71.
Chen SP, Bhattacharya J, Bhattacharya S. Multi-dimensional impact of serious eye disease in older adults. Am J Ophthalmol. 2014;157(3):686-693.
Cosh S, Von Hanno T, Helmer C, et al. The association amongst visual, hearing, and dual sensory loss with depression and anxiety over 6 years: the Tromsø Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(4):598-605.
Andersen GJ. Aging and vision: changes in function and performance from optics to perception. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2012;3(3):403-410.
Asbell PA, Dualan I, Mindel J, et al. Age-related cataract. Lancet. 2005;365(9459):599-609.
Yasuda M, Kiyohara Y, Hata Y, et al. Nine-year incidence and risk factors for age-related macular degeneration in a defined Japanese population: the Hisayama Study. Ophthalmology. 2009;116(11):2135-2140.
Pelli DG, Robson JG, Wilkins AJ. The design of a new letter chart for measuring contrast sensitivity. Clin Vis Sci. 1988;2(3):187-199.
Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, et al. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):1050-1058.
