Mit zunehmendem Alter nehmen Sehschärfe, Kontrastempfindlichkeit, Dunkeladaptation, räumliches Sehen und Gesichtsfeld ab, was ADL, Lebensqualität und Sturzrisiko beeinflusst. Dieser Zustand wird als „altersbedingte Sehfunktionsverschlechterung“ bezeichnet. Diese Sehfunktionsverschlechterung beschränkt sich nicht nur auf „schlechtes Sehen“, sondern ist eine der Hauptursachen für den Zusammenbruch der körperlichen, geistigen und sozialen Gesundheit älterer Menschen (Gebrechlichkeit).
Gebrechlichkeit (Frailty) ist ein Konzept, das den Zustand der Schwäche bei älteren Menschen beschreibt. Im von Fried et al. vorgeschlagenen phänotypischen Modell (Fried-Kriterien) wird ein Zustand, der mindestens 3 der folgenden 5 Kriterien erfüllt, als Gebrechlichkeit definiert, und 1–2 Kriterien als Prä-Gebrechlichkeit 1).
Ältere Menschen mit Sehbehinderung haben ein 2- bis 3-mal höheres Risiko für Gebrechlichkeit als Gesunde2). Eine verminderte Sehfunktion ist kein lokales Problem des „schlechter Sehens“, sondern löst eine Kette von Stürzen, Vermeidung von Ausgehen, sozialer Isolation und kognitivem Abbau aus und wird so zum Einstieg in die Gebrechlichkeit.
Die Prävalenz von Sehstörungen steigt ab 75 Jahren stark an. Sehbehinderung ist ein etablierter unabhängiger Risikofaktor für Stürze3), und RCT-Daten zeigen, dass die Kataraktoperation am ersten Auge das Sturzrisiko um 34 % senkt3).
Die Presbyopie (Abnahme der Akkommodationsfähigkeit) beginnt aufgrund der Verhärtung der Linse etwa ab dem 40. Lebensjahr und ihr Fortschreiten ist unvermeidbar. Die Sehfunktion kann jedoch durch Lesebrillen, Gleitsichtbrillen oder multifokale Kontaktlinsen ausgeglichen werden. Auch die durch Katarakt verursachte Sehverschlechterung kann durch Phakoemulsifikation mit Intraokularlinsenimplantation deutlich verbessert werden, und auch eine Verringerung des Sturzrisikos ist zu erwarten. Oft ist nicht die Sehfunktionsverschlechterung selbst das Problem, sondern das Fehlen einer angemessenen Korrektur oder Behandlung.
Die altersbedingten Veränderungen der Sehfunktion werden in sieben Hauptkategorien eingeteilt.
Presbyopie (Abnahme der Akkommodationsfähigkeit)
Schwierigkeiten beim Lesen von Nahbuchstaben : Aufgrund des Elastizitätsverlusts der Linse kann nicht mehr auf nahe Objekte fokussiert werden.
Smartphone weghalten : Die Aktion, den Arm auszustrecken, um in der Nähe scharf zu sehen, nimmt zu.
Verringerte Lesegeschwindigkeit : Längere Naharbeit führt leicht zu Augenermüdung.
Verminderter Kontrastempfindlichkeit und Blendung
Schwierigkeiten, Stufen und Hindernisse zu bemerken: Schwierigkeiten beim Erkennen in Umgebungen mit geringem Kontrast.
Schlechtes Sehen in der Nacht oder bei bewölktem Himmel: Streulicht und verminderte Empfindlichkeit beeinträchtigen die Schärfe des Sehens.
Blendung durch Scheinwerfer entgegenkommender Fahrzeuge: Durch Katarakt verursachtes erhöhtes Streulicht verstärkt die Blendung.
Verzögerte Dunkeladaptation und Veränderungen des Farbsehens
Schwierigkeiten beim Gehen an dunklen Orten: Die Regenerationsrate von Rhodopsin in den Stäbchenzellen nimmt ab, was die Dunkeladaptation verlangsamt.
Veränderungen der Farbwahrnehmung: Die Gelbfärbung der Linse verringert die Empfindlichkeit für kurze Wellenlängen (Blau), was die Unterscheidung von Weiß- und Blautönen erschwert.
Gesichtsfeldeinschränkung und vermindertes räumliches Sehen
Übersehen von peripheren Hindernissen: Durch Glaukom verursachte Gesichtsfeldeinschränkung reduziert das periphere Sehen.
Schwierigkeiten beim Einschätzen von Entfernungen: Die verminderte Genauigkeit des binokularen Sehens verschlechtert das räumliche Sehen, was die Beurteilung der Stufenhöhe erschwert.
Stolpern auf Treppen: Die Kombination aus vermindertem räumlichen Sehen und verminderter Kontrastempfindlichkeit erhöht das Sturzrisiko.
Eine verminderte Sehfunktion führt nicht allein zu Gebrechlichkeit, sondern über die folgenden Ketten zu körperlicher und sozialer Gebrechlichkeit.
Zwei visuelle Funktionen sind für die Vermeidung von Stürzen wichtig: „Erkennen von Höhenunterschieden“ und „Aufrechterhalten des Gleichgewichts“. Eine verminderte Kontrastempfindlichkeit erschwert das Erkennen von Höhenunterschieden mit geringem Kontrast, eine Gesichtsfeldeinschränkung führt zum Übersehen von Hindernissen in der Peripherie, und eine verminderte Stereopsis beeinträchtigt die Beurteilung von Tiefe und Höhe von Stufen. Die Kombination dieser drei Sehstörungen erhöht das Sturzrisiko erheblich.
Die altersbedingte Sehverschlechterung wird durch eine Kombination aus lokalen organischen Veränderungen des Auges und allgemeinen altersbedingten Veränderungen der Nervenfunktion verursacht.
Die Beurteilung der Sehfunktionsverschlechterung und der Gebrechlichkeit erfolgt durch eine Kombination aus augenärztlicher und allgemeiner Beurteilung.
| Beurteilungsparameter | Hauptuntersuchungsmethode | Ziel |
|---|---|---|
| Sehschärfe (Ferne, Mitte, Nähe) | Sehschärfentafel | Basisbeurteilung von Presbyopie, Katarakt und AMD |
| Kontrastempfindlichkeit | Pelli-Robson-Tafel usw.11) | Beurteilung der alltäglichen Sehfunktion, die mit der Sehschärfentafel nicht erfasst wird |
| Gesichtsfeld | Humphrey-/Goldmann-Perimeter | Screening auf Glaukom und neurologische Erkrankungen |
| Blendung | Blendungstester | Beurteilung von Streulicht durch Katarakt |
| Dunkeladaptation | Dunkeladaptometer (AdaptDx usw.) | Beurteilung der Stäbchenfunktion und frühen AMD |
| Stereosehen | Landolt-Ring-Stereosehtest | Beurteilung des binokularen Sehens |
| Sehbezogene Lebensqualität | VFQ-2513) | Quantifizierung der Auswirkungen auf Alltagsfunktionen |
Die Pelli-Robson-Tafel ist eine Tafel, die den Kontrast von Buchstaben schrittweise variiert und misst. Sie kann eine verminderte Kontrastempfindlichkeit erkennen, selbst wenn die Sehschärfe im normalen Bereich liegt11).
Der VFQ-25 (25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire) ist ein Fragebogen mit 25 Items, der die Auswirkungen der Sehfunktion auf das tägliche Leben bewertet. Er wird häufig als patientenberichtetes Ergebnis bei einer Vielzahl von Augenerkrankungen wie Katarakt, Glaukom und AMD verwendet13).
Die Basis-Checkliste des Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Soziales ist ein Screening-Instrument zur Prävention von Pflegebedürftigkeit. Sie besteht aus 25 Items zu Bewegung, Ernährung, Mundgesundheit, Ausgehen, Vergesslichkeit und Depression12). In Kombination mit einer augenärztlichen Beurteilung der Sehfunktion können funktionelle Einschränkungen aufgrund einer Sehverschlechterung leichter erkannt werden.
Es wird empfohlen, das Screening mit der Basis-Checkliste des Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Soziales durch den Hausarzt mit einer augenärztlichen Beurteilung der Sehfunktion (Sehschärfe, Kontrastempfindlichkeit, Gesichtsfeldprüfung) zu kombinieren. Wenn in der Basis-Checkliste 8 oder mehr Punkte zutreffen, gilt das Risiko für Pflegebedürftigkeit als hoch. Wird eine Sehfunktionsverschlechterung festgestellt, sind Interventionen zur Verbesserung der Sehfunktion wie Kataraktoperation, Refraktionskorrektur oder Low-Vision-Versorgung der erste Schritt zur Sturz- und Frailty-Prävention.
| Erkrankung/Problem | Behandlung/Intervention | Frailty-Präventionseffekt |
|---|---|---|
| Presbyopie | Lesebrille, Gleitsichtbrille, multifokale Kontaktlinsen | Erhalt der Lebensqualität durch Lesen und Informationsaufnahme |
| Katarakt | Phakoemulsifikation + Intraokularlinsen (IOL)-Implantation | 34 % geringeres Sturzrisiko für das erste Auge3) |
| Glaukom | Augeninnendrucksenkung (Augentropfen, Laser, Operation)9) | Sturzrisikominderung durch Gesichtsfelderhalt |
| Altersbedingte Makuladegeneration (feuchte Form) | Intravitreale Anti-VEGF-Injektionen (Ranibizumab, Aflibercept usw.) | Erhalt und Wiederherstellung des zentralen Sehvermögens |
| Trockenes Auge | Künstliche Tränen, Hyaluronsäure-Augentropfen, Diquafosol-Natrium 3 % Augentropfen 6-mal täglich | Stabilisierung der Sehfunktion |
| Sehbehinderung | Lokale Beratungsstellen und Unterstützungseinrichtungen14) | Koordination für die Selbstständigkeit im Alltag |
Eine aktive Bewegungsverordnung nach Sehkorrektur ist wirksam zur Prävention von Gebrechlichkeit. Gehen und Gleichgewichtstraining (Tai-Chi, Yoga usw.) haben nachweislich eine sturzpräventive Wirkung3). Die Verbesserung der Sehfunktion erhöht die Häufigkeit von Ausgängen und fördert die soziale Teilhabe, was zur Prävention von Sarkopenie (Muskelschwund) und kognitivem Abbau beiträgt5).
Ja, es verringert sich. In einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von Harwood et al. wurde das Sturzrisiko bei älteren Frauen, die sich einer Kataraktoperation am ersten Auge unterzogen, um 34 % reduziert3). In einem RCT von Foss et al. zur Operation am zweiten Auge verbesserten sich Sehfunktion und Gesundheitszustand, aber die 32%ige Reduktion der Sturzrate war statistisch nicht signifikant, und der Effekt wurde als unsicher eingestuft4).
Mit zunehmendem Alter kommt es in der Linse zu einer Kernsklerose, Gelbfärbung und Elastizitätsverlust8). Die Kernsklerose entsteht durch Oxidation und Quervernetzung von Kristallinproteinen und führt zu erhöhter Lichtstreuung (Blendung, Kontrastminderung) sowie zum Verlust der Akkommodationsfähigkeit (Presbyopie). Die Gelbfärbung führt zu einer erhöhten Absorption kurzwelliger Strahlung und äußert sich in einer verminderten Blauwahrnehmung.
Mit zunehmendem Alter kommt es durch eine verminderte Sekretionsfunktion der Meibom-Drüsen (MGD) und eine Atrophie der Tränendrüsen zu einer Abnahme der Qualität und Quantität der Tränenflüssigkeit7). Dadurch wird der Tränenfilm instabil, was zu Schwankungen der Sehfunktion führt. Trockenes Auge hat bei älteren Menschen eine hohe Prävalenz und ist eine Hauptursache für Sehfunktionsschwankungen.
Die Dichte der Stäbchen (Photorezeptoren für Nacht- und Dämmerungssehen) nimmt mit dem Alter ab, und die Regenerationsrate von Rhodopsin (Sehpigment) verlangsamt sich. Dadurch verlängert sich die Zeit, die für die Dunkeladaptation (Anpassung an dunkle Umgebungen) benötigt wird, was das Gehen in der Nacht erschwert. Auch die Zapfen (Photorezeptoren für Tag- und Farbsehen) sind von der Alterung betroffen, und die Kontrastempfindlichkeit für hohe räumliche Frequenzen nimmt ab.
Die Geschwindigkeit der visuellen Verarbeitung von der Netzhaut bis zum visuellen Kortex (Hinterhauptslappen) nimmt mit dem Alter ab15). Die Zeit, die das Gehirn benötigt, um Signale aus dem Auge zu verarbeiten (visuelle Reaktionszeit), verlängert sich, was eine schnelle Reaktion auf sich bewegende Objekte erschwert. Dies ist auch mit einem Sturzrisiko verbunden.
Der Teufelskreis der Frailty bildet sich in der Form „Mangelernährung → Muskelschwäche → Aktivitätsminderung → weitere Mangelernährung“1). Die Verschlechterung der Sehfunktion greift auf mehreren Wegen in diesen Kreislauf ein. Die verminderte körperliche Aktivität durch Vermeidung von Ausgehen führt zu Sarkopenie (Abnahme der Skelettmuskelmasse und -kraft), was das Risiko von Stürzen und Frakturen und anschließender Bettlägerigkeit erhöht. Sehbehinderung ist auch ein starker Prädiktor für soziale Frailty2).
