С возрастом острота зрения, контрастная чувствительность, темновая адаптация, стереоскопическое зрение и поле зрения снижаются, влияя на ADL, QOL и риск падений. Это состояние называется «возрастным снижением зрительных функций». Такое снижение не ограничивается простой «плохой видимостью», а является одной из основных причин ухудшения физического, психического и социального здоровья пожилых людей (хрупкости).
Хрупкость (frailty) — это концепция, обозначающая состояние слабости у пожилых людей. В фенотипической модели, предложенной Fried и соавт. (критерии Fried), состояние, соответствующее 3 или более из следующих 5 пунктов, определяется как хрупкость, а 1–2 пункта — как пре-хрупкость 1).
Пожилые люди с нарушением зрения имеют в 2–3 раза более высокий риск хрупкости по сравнению со здоровыми2). Снижение зрительной функции — это не локальная проблема «плохого видения», а пусковой механизм цепочки падений, избегания выхода из дома, социальной изоляции и снижения когнитивных функций, что становится входом в хрупкость.
Распространенность нарушений зрения резко возрастает после 75 лет. Нарушение зрения является установленным независимым фактором риска падений3), и данные РКИ показывают, что операция по удалению катаракты на первом глазу снижает риск падений на 34%3).
Пресбиопия (снижение аккомодационной способности) начинается примерно с 40 лет из-за уплотнения хрусталика, и ее прогрессирование неизбежно. Однако зрительную функцию можно компенсировать с помощью очков для чтения, прогрессивных линз или мультифокальных контактных линз. Снижение зрения из-за катаракты также можно значительно улучшить с помощью факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, и можно ожидать снижения риска падений. Часто проблема заключается не столько в самом снижении зрительной функции, сколько в отсутствии соответствующей коррекции или лечения.
Возрастные изменения зрительной функции подразделяются на семь основных категорий.
Пресбиопия (снижение аккомодационной способности)
Трудности с чтением текста вблизи : из-за потери эластичности хрусталика глаз не может фокусироваться на близких объектах.
Отодвигание смартфона : учащается действие вытягивания руки для четкого зрения вблизи.
Снижение скорости чтения : длительная работа на близком расстоянии легко вызывает утомление глаз.
Снижение контрастной чувствительности и ослепление
Трудности с замечанием ступенек и препятствий: затруднение распознавания в условиях низкого контраста.
Плохое зрение ночью или в пасмурную погоду: рассеянный свет и снижение чувствительности ухудшают четкость зрения.
Ослепление фарами встречных автомобилей: увеличение рассеянного света из-за катаракты усиливает ослепление.
Замедленная темновая адаптация и изменения цветового зрения
Трудности при ходьбе в темных местах: скорость регенерации родопсина в палочках снижается, что замедляет темновую адаптацию.
Изменения восприятия цветов: пожелтение хрусталика снижает чувствительность к коротким волнам (синему), что затрудняет различие белых и синих оттенков.
Сужение поля зрения и снижение стереоскопического зрения
Пропуск периферических препятствий: сужение поля зрения из-за глаукомы уменьшает периферическое зрение.
Трудности с оценкой расстояния: снижение точности бинокулярного зрения ухудшает стереоскопическое зрение, что затрудняет оценку высоты ступенек.
Спотыкание на лестнице: сочетание снижения стереоскопического зрения и контрастной чувствительности увеличивает риск падений.
Снижение зрительной функции само по себе не вызывает хрупкость, но через следующие цепочки приводит к физической и социальной хрупкости.
Для предотвращения падений важны две зрительные функции: «распознавание перепадов высот» и «поддержание равновесия». Снижение контрастной чувствительности затрудняет восприятие перепадов высот с низким контрастом, сужение поля зрения приводит к пропуску периферических препятствий, а снижение стереозрения ухудшает оценку глубины и высоты ступенек. Сочетание этих трех нарушений зрения значительно повышает риск падений.
Возрастное снижение зрительных функций включает комбинацию местных органических изменений глаза и общих возрастных изменений нервной функции.
Оценка снижения зрительной функции и хрупкости проводится путем сочетания офтальмологической и общей оценки.
| Параметр оценки | Основной метод обследования | Цель |
|---|---|---|
| Острота зрения (вдаль, на среднем расстоянии, вблизи) | Таблица для проверки остроты зрения | Базовая оценка пресбиопии, катаракты и ВМД |
| Контрастная чувствительность | Таблица Пелли-Робсона и др.11) | Оценка зрительной функции в повседневной жизни, не выявляемой таблицей остроты зрения |
| Поле зрения | Периметр Хамфри/Гольдмана | Скрининг глаукомы и неврологических заболеваний |
| Ослепление | Тестер ослепления | Оценка рассеянного света при катаракте |
| Темновая адаптация | Адаптометр темновой адаптации (AdaptDx и др.) | Оценка функции палочек и ранней ВМД |
| Стереозрение | Тест стереозрения с кольцом Ландольта | Оценка бинокулярного зрения |
| Связанное со зрением качество жизни | VFQ-2513) | Количественная оценка влияния на повседневную деятельность |
Таблица Пелли-Робсона — это таблица, в которой контраст букв изменяется ступенчато, что позволяет выявить снижение контрастной чувствительности даже при нормальной остроте зрения11).
VFQ-25 (25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire) — это опросник из 25 пунктов, оценивающий влияние зрительной функции на повседневную жизнь. Он широко используется как сообщаемый пациентами исход при многих глазных заболеваниях, таких как катаракта, глаукома и ВМД13).
Базовый контрольный список Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения — это инструмент скрининга для профилактики необходимости в долгосрочном уходе, состоящий из 25 пунктов, касающихся физической активности, питания, здоровья полости рта, выхода из дома, забывчивости и депрессии12). В сочетании с офтальмологической оценкой зрительной функции он облегчает выявление функционального снижения, связанного с ухудшением зрения.
Рекомендуется сочетать скрининг с помощью Базового контрольного списка Министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения, проводимого лечащим врачом, с офтальмологической оценкой зрительной функции (острота зрения, контрастная чувствительность, исследование поля зрения). Если в Базовом контрольном списке отмечено 8 или более пунктов, риск потребности в долгосрочном уходе считается высоким. При выявлении снижения зрительной функции вмешательства по улучшению зрения, такие как операция по удалению катаракты, коррекция рефракции или помощь слабовидящим, являются первым шагом в профилактике падений и хрупкости.
| Заболевание/Проблема | Лечение/Вмешательство | Эффект профилактики хрупкости |
|---|---|---|
| Пресбиопия | Очки для чтения, прогрессивные линзы, мультифокальные контактные линзы | Поддержание качества жизни за счет чтения и получения информации |
| Катаракта | Факоэмульсификация + имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) | Снижение риска падения на 34% для первого глаза3) |
| Глаукома | Снижение внутриглазного давления (капли, лазер, хирургия)9) | Снижение риска падения за счет сохранения поля зрения |
| Возрастная макулярная дегенерация (влажная форма) | Интравитреальные инъекции анти-VEGF (ранибизумаб, афлиберцепт и др.) | Поддержание и восстановление центрального зрения |
| Синдром сухого глаза | Искусственные слезы, капли гиалуроновой кислоты, диквафосол натрия 3% капли 6 раз в день | Стабилизация зрительной функции |
| Слабовидение | Местные консультационные центры и учреждения поддержки14) | Координация для самостоятельной жизни |
Активное назначение физических упражнений после коррекции зрения эффективно для профилактики старческой астении. Ходьба и тренировка равновесия (тай-чи, йога и т.д.) показали эффект предотвращения падений3). Улучшение зрительной функции увеличивает частоту выходов из дома и способствует социальному участию, что помогает предотвратить саркопению (потерю мышечной массы) и снижение когнитивных функций5).
Да, снижает. В рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) Harwood и соавт. риск падений был снижен на 34% у пожилых женщин, перенесших операцию по удалению катаракты на первом глазу3). В РКИ Foss и соавт. по операции на втором глазу зрительная функция и состояние здоровья улучшились, но снижение частоты падений на 32% не было статистически значимым, и эффект был признан неопределенным4).
С возрастом в хрусталике происходят ядерный склероз, пожелтение и снижение эластичности8). Ядерный склероз возникает из-за окисления и сшивки белков кристаллина, что приводит к увеличению рассеяния света (блики, снижение контраста) и потере аккомодации (пресбиопия). Пожелтение приводит к увеличению поглощения коротковолнового света, что проявляется снижением цветоощущения синего цвета.
С возрастом из-за снижения секреторной функции мейбомиевых желез (MGD) и атрофии слезных желез ухудшается качество и количество слезы7). Это делает слезную пленку нестабильной, что приводит к колебаниям зрительной функции. Синдром сухого глаза имеет высокую распространенность среди пожилых людей и является основной причиной колебаний зрительной функции.
Плотность палочек (фоторецепторов, участвующих в ночном и сумеречном зрении) с возрастом снижается, а скорость регенерации родопсина (зрительного пигмента) замедляется. В результате время, необходимое для темновой адаптации (адаптации от светлого к темному), увеличивается, что затрудняет ходьбу в ночное время. Колбочки (фоторецепторы, участвующие в дневном и цветовом зрении) также подвержены возрастным изменениям, и снижается контрастная чувствительность к высоким пространственным частотам.
Скорость зрительной обработки от сетчатки до зрительной коры головного мозга (затылочной доли) с возрастом снижается15). Время, необходимое мозгу для обработки сигналов, поступающих от глаза (время зрительной реакции), увеличивается, что затрудняет быструю реакцию на движущиеся объекты. Это также связано с риском падений.
Порочный круг хрупкости формируется по схеме «недоедание → мышечная слабость → снижение активности → дальнейшее недоедание»1). Снижение зрительной функции вмешивается в этот цикл несколькими путями. Снижение физической активности из-за избегания выхода на улицу приводит к саркопении (снижению массы и силы скелетных мышц), что увеличивает риск падений и переломов с последующим постельным режимом. Нарушение зрения также является сильным предиктором социальной хрупкости2).
