مع التقدم في العمر، تنخفض حدة البصر وحساسية التباين والتكيف مع الظلام والرؤية المجسمة والمجال البصري، وتسمى الحالة التي تؤثر على الأنشطة اليومية وجودة الحياة وخطر السقوط “تدهور الوظيفة البصرية المرتبط بالعمر”. هذا التدهور البصري ليس مجرد “صعوبة في الرؤية”، بل هو أحد الأسباب الرئيسية لانهيار الصحة البدنية والعقلية والاجتماعية لكبار السن (الوهن).
الوهن (frailty) هو مفهوم يشير إلى حالة الضعف لدى كبار السن. في النموذج الظاهري الذي اقترحه فريد وآخرون (معايير فريد)، تُعرف الحالة التي تستوفي 3 أو أكثر من العناصر الخمسة التالية بالوهن، والحالة التي تستوفي 1-2 عنصرًا بالوهن المسبق 1).
فقدان الوزن: فقدان غير مقصود يبلغ 4.5 كجم أو أكثر سنويًا أو 5% أو أكثر من وزن الجسم
الشعور بالتعب: أعراض ذاتية مثل “أشعر بالكسل تجاه أي شيء”
انخفاض النشاط البدني: نشاط مثل المشي أقل من 150 سعرة حرارية في الأسبوع
تباطؤ سرعة المشي: سرعة المشي العادية أقل من 0.8 متر/ثانية
ضعف قوة القبضة: أقل من 26 كجم للرجال، وأقل من 18 كجم للنساء
يُقال إن كبار السن الذين يعانون من ضعف البصر لديهم خطر الإصابة بالوهن أعلى بمقدار 2-3 مرات مقارنة بالأصحاء2). لا يقتصر ضعف الوظيفة البصرية على مشكلة محلية مثل “صعوبة الرؤية”، بل يؤدي إلى سلسلة من السقوط وتجنب الخروج والعزلة الاجتماعية وتدهور الوظائف الإدراكية، مما يجعله مدخلاً للوهن.
يزداد معدل انتشار ضعف البصر بشكل حاد بعد سن 75 عامًا. يُعتبر ضعف البصر عامل خطر مستقل للسقوط3)، وتظهر بيانات تجربة عشوائية محكومة أن جراحة الساد للعين الأولى تقلل خطر السقوط بنسبة 34%3).
Qهل تدهور الرؤية المرتبط بالعمر أمر لا مفر منه؟
A
يبدأ طول النظر الشيخوخي (انخفاض قدرة التكيف) بسبب تصلب العدسة حوالي سن الأربعين، وتطوره لا مفر منه. ومع ذلك، يمكن تعويض الوظيفة البصرية باستخدام نظارات القراءة أو العدسات التقدمية أو العدسات اللاصقة متعددة البؤر. كما يمكن تحسين ضعف الرؤية الناتج عن الساد بشكل كبير باستخدام استحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية وزرع عدسة داخل العين، مما قد يقلل من خطر السقوط. غالبًا ما تكون المشكلة ليست في ضعف الوظيفة البصرية بحد ذاتها، بل في نقص التصحيح أو العلاج المناسب.
2. أعراض التغيرات في الوظيفة البصرية المرتبطة بالعمر
لا يؤدي انخفاض الوظيفة البصرية وحده إلى الوهن، بل يصل إليه من خلال السلسلة التالية من الأحداث الجسدية والاجتماعية.
السقوط والكسور: يعد انخفاض الوظيفة البصرية عامل خطر مستقل للسقوط3)
تجنب الخروج → انخفاض النشاط البدني → ساركوبينيا (فقدان الكتلة العضلية): يؤدي تجنب الخروج بسبب ضعف البصر إلى تقليل المشي والحركة، مما يسبب ضعف العضلات5)
العزلة الاجتماعية → الاكتئاب والتدهور المعرفي: تم الإبلاغ عن ارتباط كبير بين الاضطرابات الحسية البصرية والسمعية والاكتئاب والقلق6)
Qلماذا يزيد ضعف البصر من خطر السقوط؟
A
يلعب البصر دورين مهمين في منع السقوط: التعرف على العوائق والحفاظ على التوازن. عندما تنخفض حساسية التباين، يصبح من الصعب رؤية العوائق منخفضة التباين. يؤدي تضيق المجال البصري إلى تجاهل العوائق المحيطية، ويؤدي ضعف الرؤية المجسمة إلى صعوبة تقدير عمق وارتفاع العوائق. يؤدي الجمع بين هذه الاضطرابات البصرية الثلاثة إلى زيادة كبيرة في خطر السقوط.
صورة بالمصباح الشقي. إعتام عدسة العين يسبب عتامة العدسة وزيادة تشتت الضوء والوهج
Ahuja R. Slit lamp view of cataract in human eye. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.png. License: CC BY-SA 3.0.
سبب طول النظر الشيخوخي: تصلب نواة العدسة وفقدان المرونة، بالإضافة إلى انخفاض وظيفة العضلة الهدبية، مما يؤدي إلى انخفاض خطي في قوة التكيف بدءًا من سن الأربعين تقريبًا7)
إعتام عدسة العين (عتامة): يؤدي تشوه وتجمع بروتينات العدسة (الكرستالين) إلى زيادة تشتت الضوء، مما يسبب انخفاض حساسية التباين وزيادة الوهج8)
الجلوكوما (المياه الزرقاء): يؤدي فقدان الخلايا العقدية الشبكية إلى تطور تضيق المجال البصري. يتطور اضطراب المجال البصري دون أعراض ملحوظة، لذا فإن الكشف المبكر من خلال الفحوصات الدورية مهم9)
الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD): ناتج عن تغيرات مرتبطة بالعمر في الظهارة الصبغية للشبكية (RPE) وغشاء بروخ، مما يؤدي إلى انخفاض ملحوظ في حدة البصر المركزية. في دراسة هيماياما، تم الإبلاغ عن معدل حدوث جديد للضمور البقعي المرتبط بالعمر بنسبة 4.8% على مدى 9 سنوات10)
تأخر التكيف مع الظلام: بسبب انخفاض كثافة الخلايا العصوية في الشبكية وبطء تجديد الرودوبسين (الصبغة البصرية)
جفاف العين (انخفاض الدموع): يؤدي خلل غدة ميبوميان (MGD) المرتبط بالعمر وانخفاض إفراز الدموع إلى تقلب الوظيفة البصرية
انخفاض سرعة المعالجة البصرية: تنخفض قدرة معالجة المعلومات في القشرة المخية مع التقدم في العمر، مما يؤدي إلى إطالة زمن رد الفعل البصري15)
الحلقة المفرغة للوهن: سوء التغذية → ضعف العضلات → انخفاض النشاط البدني → سوء تغذية إضافي، تتشكل حلقة مفرغة1). يعد تدهور الوظيفة البصرية محفزًا لهذه الحلقة المفرغة
صورة قاع العين. تظهر العديد من الدرنات الرخوة كنقاط صغيرة صفراء-بيضاء منتشرة في البقعة
Ipoliker. Fundus image of macular soft drusen, right eye of a 70-year-old male. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Macular_Soft_Drusen.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
صورة قاع العين اليمنى لرجل يبلغ من العمر 70 عامًا، تظهر العديد من الدرنات الرخوة ذات اللون الأصفر الفاتح إلى الأبيض المنتشرة حول البقعة. تتوافق مع العلامات المبكرة للتنكس البقعي المرتبط بالعمر (AMD) الذي تمت مناقشته في قسم «تقييم الوظيفة البصرية وفحص الوهن».
يتم إجراء تقييم تدهور الوظيفة البصرية والوهن من خلال الجمع بين التقييم العيني والتقييم العام.
مخطط بيلي-روبسون هو مخطط يقيس تباين الحروف بشكل تدريجي، ويمكنه اكتشاف انخفاض حساسية التباين حتى عندما تكون نتائج اختبار حدة البصر ضمن النطاق الطبيعي11).
استبيان VFQ-25 (استبيان الرؤية الوظيفي المكون من 25 بندًا من المعهد الوطني للعيون) هو استبيان مكون من 25 بندًا لتقييم تأثير الوظيفة البصرية على الحياة اليومية، ويستخدم على نطاق واسع كمقياس للمخرجات التي يبلغ عنها المرضى في مجموعة واسعة من أمراض العيون مثل إعتام عدسة العين والزرق والتنكس البقعي المرتبط بالعمر13).
قائمة الفحص الأساسية الصادرة عن وزارة الصحة والعمل والرفاهية هي أداة فحص للوقاية من الحاجة إلى الرعاية، وتتكون من 25 بندًا تتعلق بالحركة والتغذية والفم والخروج والنسيان والاكتئاب وغيرها12). من خلال دمجها مع تقييم الوظيفة البصرية في طب العيون، يصبح من الأسهل اكتشاف تدهور الأداء الوظيفي في الحياة اليومية المرتبط بانخفاض الوظيفة البصرية.
Qكيف يمكن معرفة ما إذا كان الشخص يعاني من الوهن؟
A
يوصى بالجمع بين الفحص باستخدام قائمة الفحص الأساسية لوزارة الصحة والعمل والرفاهية من قبل طبيب الرعاية الأولية وتقييم الوظيفة البصرية (فحص حدة البصر وحساسية التباين والمجال البصري) في عيادة العيون. إذا تم استيفاء 8 بنود أو أكثر في قائمة الفحص الأساسية، فإن خطر الحاجة إلى الرعاية يعتبر مرتفعًا. إذا تم اكتشاف انخفاض في الوظيفة البصرية، فإن التدخلات لتحسين الرؤية مثل جراحة إعتام عدسة العين، وتصحيح الانكسار، ورعاية ضعف البصر هي الخطوة الأولى في الوقاية من السقوط والوهن.
5. التدابير والوقاية (تصحيح الوظيفة البصرية، الوقاية من الوهن)
تجربة تقييم خطر السقوط لدى كبار السن. مشهد لتقييم وظيفة المشي يجمع بين قياس التوازن والمهام المعرفية
Jeannin S. Expérimentation sur les risques de chute des personnes âgées avec le LBMC. 2022. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Exp%C3%A9rimentation_sur_les_risques_de_chute_des_personnes_%C3%A2g%C3%A9es_avec_le_LBMC.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
صورة من تجربة تقييم خطر السقوط لدى كبار السن في معهد LBMC للميكانيكا الحيوية، حيث يتم إجراء تقييم المهمة المزدوجة الذي يجمع بين قياس التوازن والمهام المعرفية في وقت واحد. يتوافق هذا مع تقليل خطر السقوط وتقييم الوظيفة البدنية الذي يتم تناوله في قسم «التدابير والوقاية (تصحيح الوظيفة البصرية، الوقاية من الوهن)».
العلاج حسب مرض الوظيفة البصرية وتأثير الوقاية من الوهن
الوصفات الطبية النشطة للتمارين بعد تصحيح البصر فعالة في الوقاية من الوهن. تم الإبلاغ عن أن المشي وتدريبات التوازن (مثل التاي تشي واليوجا) فعالة في الوقاية من السقوط3). تحسين البصر يزيد من تكرار الخروج، وعندما يتم تعزيز المشاركة الاجتماعية، يؤدي ذلك إلى الوقاية من ساركوبينيا (انخفاض كتلة العضلات) وتدهور الوظائف الإدراكية5).
Qهل تقل مخاطر السقوط بعد جراحة إعتام عدسة العين؟
A
نعم، تقل. في تجربة عشوائية محكومة (RCT) أجراها Harwood وآخرون، انخفض خطر السقوط بنسبة 34% لدى النساء المسنات اللواتي خضعن لجراحة إعتام عدسة العين الأولى3). في تجربة Foss وآخرون لجراحة العين الثانية، تحسنت الوظيفة البصرية والحالة الصحية، لكن انخفاض معدل السقوط بنسبة 32% لم يكن ذا دلالة إحصائية، واعتبر التأثير غير مؤكد4).
تتعرض العدسة مع تقدم العمر لتصلب النواة، والاصفرار، وفقدان المرونة 8). يحدث تصلب النواة بسبب أكسدة بروتينات الكريستالين وتكوين الروابط المتقاطعة، مما يؤدي إلى زيادة تشتت الضوء (الوهج وانخفاض التباين) وفقدان القدرة على التكيف (طول النظر الشيخوخي). يؤدي الاصفرار إلى زيادة امتصاص الضوء قصير الموجة، مما يظهر على شكل انخفاض في رؤية الألوان الزرقاء.
يؤدي انخفاض وظيفة إفراز غدد ميبوم (MGD) وضمور الغدد الدمعية المرتبط بالعمر إلى انخفاض جودة وكمية الدموع 7). مما يجعل الطبقة الدمعية غير مستقرة، وتتقلب الوظيفة البصرية. جفاف العين شائع بين كبار السن، وهو سبب رئيسي لتقلب الرؤية.
تنخفض كثافة الخلايا العصوية (الخلايا المستقبلة للضوء المسؤولة عن الرؤية الليلية والرؤية في الظلام) مع تقدم العمر، كما تتباطأ سرعة تجديد الرودوبسين (الصبغة البصرية). ونتيجة لذلك، يطول الوقت اللازم للتكيف مع الظلام (التكيف من الأماكن المضيئة إلى المظلمة)، مما يجعل المشي ليلاً صعبًا. تتأثر الخلايا المخروطية (المسؤولة عن الرؤية النهارية ورؤية الألوان) أيضًا بالعمر، حيث تنخفض حساسية التباين عالي التردد.
تنخفض سرعة المعالجة البصرية من الشبكية إلى القشرة البصرية في الدماغ (الفص القذالي) مع تقدم العمر 15). يطول الوقت الذي يستغرقه الدماغ لمعالجة الإشارات القادمة من العين (زمن رد الفعل البصري)، مما يجعل الاستجابة السريعة للأجسام المتحركة صعبة. ويرتبط هذا أيضًا بخطر السقوط.
تتشكل حلقة الوهن المفرغة على شكل “سوء التغذية → ضعف العضلات → انخفاض النشاط → مزيد من سوء التغذية” 1). يتداخل انخفاض الوظيفة البصرية في هذه الدورة عبر مسارات متعددة. يؤدي انخفاض النشاط البدني بسبب تجنب الخروج إلى الساركوبينيا (انخفاض كتلة العضلات الهيكلية وقوتها)، مما يزيد من خطر السقوط والكسور ثم البقاء في الفراش. يعد الضعف البصري أيضًا مؤشرًا قويًا للوهن الاجتماعي 2).
جراحة إعتام العدسة والوظيفة الإدراكية: في دراسة تايوانية شاملة أجراها Tsai وآخرون، تم الإبلاغ عن انخفاض ملحوظ في خطر الإصابة بالخرف لدى كبار السن الذين خضعوا لجراحة إعتام العدسة 16)، مما يشير إلى أن تحسين الوظيفة البصرية قد يساهم في حماية الوظيفة الإدراكية.
تقييم الوظيفة البصرية بمساعدة الذكاء الاصطناعي: يتطور تحليل صور قاع العين باستخدام التعلم الآلي والتعلم العميق، مما يعزز الكشف المبكر عن AMD واعتلال الشبكية السكري والزرق، ويزيد من كفاءة فحص تدهور الوظيفة البصرية.
تطور العدسات داخل العين متعددة البؤر: بفضل العدسات متعددة البؤر وعدسات عمق التركيز الممتد (EDOF) الحديثة، تحسنت فعالية تصحيح طول النظر الشيخوخي بعد جراحة الساد، وانخفض الاعتماد على النظارات بعد الجراحة بشكل كبير.
إدخال التقييم البصري في الرعاية الصحية المجتمعية الشاملة: بدأت مبادرات لدمج تقييم الوظيفة البصرية في عملية تقييم الوهن الشامل لكبار السن، ويُعترف بالربط بين قائمة الفحص الأساسية لوزارة الصحة والعمل والرفاهية وفحص العيون كقضية في الرعاية الصحية المجتمعية الشاملة12).
تطوير نظام رعاية ضعاف البصر: وفقًا لمعلومات الموقع الذكي التابعة لجمعية طب العيون اليابانية، تم نشر منشورات تربط بين مكاتب الاستشارة المحلية ومرافق رعاية ضعاف البصر، ويمكن استخدامها للربط بين عيادات العيون ومؤسسات الدعم المحلية14).
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156.
Swenor BK, Lee MJ, Varadaraj V, et al. Aging with vision loss and its impact on physical, cognitive, psychological, and social outcomes. Annu Rev Vis Sci. 2020;6:161-180.
Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2005;89(1):53-59.
Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following second eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2006;35(1):66-71.
Chen SP, Bhattacharya J, Bhattacharya S. Multi-dimensional impact of serious eye disease in older adults. Am J Ophthalmol. 2014;157(3):686-693.
Cosh S, Von Hanno T, Helmer C, et al. The association amongst visual, hearing, and dual sensory loss with depression and anxiety over 6 years: the Tromsø Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(4):598-605.
Andersen GJ. Aging and vision: changes in function and performance from optics to perception. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2012;3(3):403-410.
Asbell PA, Dualan I, Mindel J, et al. Age-related cataract. Lancet. 2005;365(9459):599-609.
Yasuda M, Kiyohara Y, Hata Y, et al. Nine-year incidence and risk factors for age-related macular degeneration in a defined Japanese population: the Hisayama Study. Ophthalmology. 2009;116(11):2135-2140.
Pelli DG, Robson JG, Wilkins AJ. The design of a new letter chart for measuring contrast sensitivity. Clin Vis Sci. 1988;2(3):187-199.
Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, et al. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):1050-1058.
