Con l’invecchiamento, l’acuità visiva, la sensibilità al contrasto, l’adattamento al buio, la visione stereoscopica e il campo visivo diminuiscono, influenzando le ADL, la QOL e il rischio di cadute. Questa condizione è chiamata «declino della funzione visiva legato all’età». Questo declino non si limita a una semplice «difficoltà a vedere», ma è una delle principali cause del deterioramento della salute fisica, mentale e sociale degli anziani (fragilità).
La fragilità (frailty) è un concetto che indica lo stato di debolezza negli anziani. Nel modello fenotipico proposto da Fried e collaboratori (criteri di Fried), uno stato che soddisfa almeno 3 dei seguenti 5 criteri è definito come fragilità, mentre 1-2 criteri come pre-fragilità 1).
Gli anziani con deficit visivo hanno un rischio di fragilità da 2 a 3 volte superiore rispetto ai soggetti sani2). La riduzione della funzione visiva non è un problema locale di «vedere male», ma innesca una cascata di cadute, evitamento di uscire, isolamento sociale e declino cognitivo, diventando così una porta d’ingresso alla fragilità.
La prevalenza dei disturbi visivi aumenta rapidamente dopo i 75 anni. Il deficit visivo è un fattore di rischio indipendente accertato per le cadute3), e i dati di uno studio randomizzato controllato mostrano che l’intervento di cataratta sul primo occhio riduce il rischio di caduta del 34%3).
La presbiopia (riduzione della capacità di accomodazione) inizia intorno ai 40 anni a causa dell’indurimento del cristallino e la sua progressione è inevitabile. Tuttavia, la funzione visiva può essere compensata con occhiali da lettura, lenti progressive o lenti a contatto multifocali. Anche il calo della vista dovuto alla cataratta può essere notevolmente migliorato mediante facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare, e ci si può aspettare anche una riduzione del rischio di caduta. Spesso, più che la riduzione della funzione visiva in sé, il problema è la mancanza di una correzione o di un trattamento adeguati.
I cambiamenti della funzione visiva legati all’età sono classificati in sette categorie principali.
Presbiopia (riduzione della capacità di accomodazione)
Difficoltà a leggere i caratteri da vicino : a causa della perdita di elasticità del cristallino, l’occhio non riesce a mettere a fuoco gli oggetti vicini.
Allontanare lo smartphone : aumenta l’azione di allungare il braccio per vedere nitidamente da vicino.
Riduzione della velocità di lettura : il lavoro prolungato da vicino provoca facilmente affaticamento oculare.
Ridotta sensibilità al contrasto e abbagliamento
Difficoltà a notare gradini e ostacoli: difficoltà a distinguere in ambienti a basso contrasto.
Visione ridotta di notte o con tempo nuvoloso: la luce diffusa e la ridotta sensibilità compromettono la nitidezza della vista.
Abbagliamento dai fari delle auto in senso opposto: l’aumento della luce diffusa dovuto alla cataratta intensifica l’abbagliamento.
Ritardo nell'adattamento al buio e cambiamenti della visione dei colori
Difficoltà a camminare in luoghi bui: la velocità di rigenerazione della rodopsina nei bastoncelli diminuisce, rallentando l’adattamento al buio.
Cambiamenti nella percezione dei colori: l’ingiallimento del cristallino riduce la sensibilità alle lunghezze d’onda corte (blu), rendendo difficile distinguere i colori bianco e blu.
Restringimento del campo visivo e ridotta visione stereoscopica
Trascurare gli ostacoli periferici: il restringimento del campo visivo dovuto al glaucoma riduce la visione periferica.
Difficoltà a percepire le distanze: la ridotta precisione della visione binoculare deteriora la visione stereoscopica, rendendo difficile valutare l’altezza dei gradini.
Inciampare sulle scale: l’effetto combinato della ridotta visione stereoscopica e della sensibilità al contrasto aumenta il rischio di cadute.
La riduzione della funzione visiva non causa di per sé fragilità, ma attraverso le seguenti catene porta a fragilità fisica e sociale.
Due ruoli visivi sono importanti per prevenire le cadute: «riconoscere i dislivelli» e «mantenere l’equilibrio». Una ridotta sensibilità al contrasto rende difficile vedere i dislivelli a basso contrasto, un restringimento del campo visivo porta a trascurare gli ostacoli periferici, e una ridotta stereopsi compromette la valutazione della profondità e dell’altezza dei gradini. La combinazione di questi tre disturbi visivi aumenta significativamente il rischio di caduta.
Il declino visivo legato all’età coinvolge una combinazione di cambiamenti organici locali dell’occhio e cambiamenti neurologici generali legati all’età.
La valutazione del declino della funzione visiva e della fragilità viene effettuata combinando una valutazione oculistica e una valutazione generale.
| Elemento di valutazione | Metodo di esame principale | Scopo |
|---|---|---|
| Acuità visiva (da lontano, intermedia, da vicino) | Tabella per l’acuità visiva | Valutazione di base di presbiopia, cataratta e AMD |
| Sensibilità al contrasto | Tabella di Pelli-Robson, ecc.11) | Valutazione della funzione visiva nella vita quotidiana non rilevata dalla tabella per l’acuità visiva |
| Campo visivo | Perimetro di Humphrey/Goldmann | Screening per glaucoma e malattie neurologiche |
| Abbagliamento | Tester per abbagliamento | Valutazione della luce diffusa da cataratta |
| Adattamento al buio | Adaptometro al buio (AdaptDx, ecc.) | Valutazione della funzione dei bastoncelli e della DMLE precoce |
| Visione stereoscopica | Test di stereopsi con anello di Landolt | Valutazione della visione binoculare |
| Qualità della vita correlata alla vista | VFQ-2513) | Quantificazione dell’impatto sulle attività quotidiane |
Il test di Pelli-Robson è una tabella che misura il contrasto delle lettere in modo graduale, consentendo di rilevare una riduzione della sensibilità al contrasto anche quando l’acuità visiva è normale11).
Il VFQ-25 (25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire) è un questionario di 25 item che valuta l’impatto della funzione visiva sulla vita quotidiana, ampiamente utilizzato come outcome riportato dal paziente in un’ampia gamma di patologie oculari come cataratta, glaucoma e AMD13).
La lista di controllo di base del Ministero della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali è uno strumento di screening per la prevenzione della necessità di assistenza a lungo termine, composto da 25 item relativi a esercizio fisico, alimentazione, salute orale, uscite, dimenticanze e depressione12). In combinazione con una valutazione oftalmologica della funzione visiva, facilita l’individuazione del declino funzionale associato a un calo della vista.
Si raccomanda di combinare lo screening con la lista di controllo di base del Ministero della Salute, del Lavoro e delle Politiche Sociali effettuato dal medico di base con una valutazione oftalmologica della funzione visiva (acuità visiva, sensibilità al contrasto, esame del campo visivo). Se nella lista di controllo di base sono presenti 8 o più item, il rischio di necessità di assistenza a lungo termine è considerato elevato. In caso di riduzione della funzione visiva, interventi di miglioramento della vista come chirurgia della cataratta, correzione refrattiva o cure per ipovisione rappresentano il primo passo per la prevenzione delle cadute e della fragilità.
| Malattia/Problema | Trattamento/Intervento | Effetto di prevenzione della fragilità |
|---|---|---|
| Presbiopia | Occhiali da lettura, lenti progressive, lenti a contatto multifocali | Mantenimento della qualità della vita attraverso la lettura e l’acquisizione di informazioni |
| Cataratta | Facoemulsificazione + impianto di lente intraoculare (IOL) | Riduzione del 34% del rischio di caduta per il primo occhio3) |
| Glaucoma | Riduzione della pressione intraoculare (colliri, laser, chirurgia)9) | Riduzione del rischio di caduta mediante preservazione del campo visivo |
| Degenerazione maculare legata all’età (forma umida) | Iniezioni intravitreali di anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, ecc.) | Mantenimento e recupero della visione centrale |
| Occhio secco | Lacrime artificiali, colliri all’acido ialuronico, collirio di diquafosol sodico al 3% 6 volte al giorno | Stabilizzazione della funzione visiva |
| Ipovisione | Centri di consulenza locali e strutture di supporto14) | Coordinamento per l’autonomia nella vita quotidiana |
Una prescrizione attiva di esercizio fisico dopo la correzione visiva è efficace per prevenire la fragilità. Camminare e l’allenamento dell’equilibrio (tai chi, yoga, ecc.) hanno dimostrato un effetto di prevenzione delle cadute3). Il miglioramento della funzione visiva aumenta la frequenza delle uscite e favorisce la partecipazione sociale, contribuendo a prevenire la sarcopenia (perdita di massa muscolare) e il declino cognitivo5).
Sì, lo riduce. In uno studio randomizzato controllato (RCT) di Harwood et al., il rischio di cadute è stato ridotto del 34% in donne anziane sottoposte a intervento di cataratta sul primo occhio3). In un RCT di Foss et al. sull’intervento sul secondo occhio, la funzione visiva e lo stato di salute sono migliorati, ma la riduzione del 32% del tasso di cadute non era statisticamente significativa e l’effetto è stato considerato incerto4).
Con l’età, il cristallino va incontro a sclerosi nucleare, ingiallimento e perdita di elasticità8). La sclerosi nucleare è causata dall’ossidazione e dalla reticolazione delle proteine cristalline, portando a un aumento della diffusione della luce (abbagliamento, riduzione del contrasto) e alla perdita del potere di accomodazione (presbiopia). L’ingiallimento porta a un aumento dell’assorbimento della luce a lunghezza d’onda corta, manifestandosi come una riduzione della visione dei colori blu.
Con l’età, la ridotta funzione secretoria delle ghiandole di Meibomio (MGD) e l’atrofia delle ghiandole lacrimali riducono la qualità e la quantità delle lacrime7). Ciò rende il film lacrimale instabile, causando fluttuazioni della funzione visiva. L’occhio secco ha un’alta prevalenza negli anziani ed è una delle principali cause di fluttuazioni della funzione visiva.
La densità dei bastoncelli (fotorecettori coinvolti nella visione notturna e scotopica) diminuisce con l’età, e la velocità di rigenerazione della rodopsina (pigmento visivo) rallenta. Di conseguenza, il tempo necessario per l’adattamento al buio (adattamento da un ambiente luminoso a uno scuro) si allunga, rendendo difficile camminare di notte. Anche i coni (fotorecettori coinvolti nella visione diurna e nella visione dei colori) sono influenzati dall’età, con una riduzione della sensibilità al contrasto per le alte frequenze spaziali.
La velocità di elaborazione visiva dalla retina alla corteccia visiva cerebrale (lobo occipitale) diminuisce con l’età15). Il tempo necessario al cervello per elaborare i segnali provenienti dall’occhio (tempo di reazione visiva) si allunga, rendendo difficile una risposta rapida agli oggetti in movimento. Anche questo è associato al rischio di cadute.
Il circolo vizioso della fragilità si forma come «malnutrizione → debolezza muscolare → riduzione dell’attività → ulteriore malnutrizione»1). La riduzione della funzione visiva interviene in questo ciclo attraverso molteplici vie. La riduzione dell’attività fisica dovuta all’evitamento di uscire porta alla sarcopenia (riduzione della massa e della forza muscolare scheletrica), aumentando il rischio di cadute e fratture e successiva allettamento. Il deficit visivo è anche un forte predittore di fragilità sociale2).
