Avec l’âge, l’acuité visuelle, la sensibilité au contraste, l’adaptation à l’obscurité, la vision stéréoscopique et le champ visuel diminuent, affectant les AVQ, la qualité de vie et le risque de chute. Cette condition est appelée « baisse de la fonction visuelle liée à l’âge ». Cette diminution de la fonction visuelle ne se limite pas à une simple « difficulté à voir », mais constitue l’une des principales causes de la détérioration de la santé physique, mentale et sociale des personnes âgées (fragilité).
La fragilité (frailty) est un concept désignant l’état de faiblesse chez les personnes âgées. Dans le modèle phénotypique proposé par Fried et al. (critères de Fried), un état répondant à au moins 3 des 5 critères suivants est défini comme une fragilité, et 1 à 2 critères comme une pré-fragilité 1).
Les personnes âgées ayant une déficience visuelle présentent un risque de fragilité 2 à 3 fois plus élevé que les personnes en bonne santé2). La baisse de la fonction visuelle n’est pas un problème local de « voir moins bien », mais elle déclenche une cascade de chutes, d’évitement des sorties, d’isolement social et de déclin cognitif, constituant ainsi une porte d’entrée vers la fragilité.
La prévalence des troubles visuels augmente fortement après 75 ans. La déficience visuelle est un facteur de risque indépendant établi pour les chutes3), et des données d’essais randomisés montrent que la chirurgie de la cataracte du premier œil réduit le risque de chute de 34 %3).
La presbytie (diminution de l’accommodation) commence vers 40 ans en raison du durcissement du cristallin et sa progression est inévitable. Cependant, la fonction visuelle peut être compensée par des lunettes de lecture, des verres progressifs ou des lentilles de contact multifocales. La baisse de vision due à la cataracte peut également être considérablement améliorée par la phacoémulsification avec implantation de lentille intraoculaire, ce qui peut également réduire le risque de chute. Souvent, le problème principal n’est pas tant la baisse de la fonction visuelle elle-même que l’absence de correction ou de traitement approprié.
Les changements de la fonction visuelle liés à l’âge se répartissent en sept catégories principales.
Presbytie (diminution de l'accommodation)
Difficulté à lire les caractères de près : en raison de la perte d’élasticité du cristallin, l’œil ne peut plus faire la mise au point sur les objets proches.
Éloigner le smartphone : le geste d’étendre le bras pour voir nettement de près devient plus fréquent.
Diminution de la vitesse de lecture : le travail prolongé de près entraîne facilement une fatigue oculaire.
Baisse de sensibilité au contraste et éblouissement
Difficulté à remarquer les marches et obstacles : difficulté à distinguer dans un environnement à faible contraste.
Vision réduite la nuit ou par temps nuageux : la lumière diffusée et la baisse de sensibilité réduisent la netteté de la vision.
Phares des voitures venant en sens inverse éblouissants : l’augmentation de la lumière diffusée due à la cataracte renforce l’éblouissement.
Retard d'adaptation à l'obscurité et changements de la vision des couleurs
Difficulté à marcher dans les endroits sombres : la vitesse de régénération de la rhodopsine dans les bâtonnets diminue, ce qui ralentit l’adaptation à l’obscurité.
Changements dans la perception des couleurs : le jaunissement du cristallin réduit la sensibilité aux courtes longueurs d’onde (bleu), rendant difficile la distinction des couleurs blanches et bleues.
Rétrécissement du champ visuel et baisse de la vision stéréoscopique
Négliger les obstacles périphériques : le rétrécissement du champ visuel dû au glaucome réduit la vision périphérique.
Difficulté à évaluer les distances : la baisse de précision de la vision binoculaire détériore la vision stéréoscopique, rendant difficile l’évaluation de la hauteur des marches.
Trébucher dans les escaliers : l’effet combiné de la baisse de la vision stéréoscopique et de la sensibilité au contraste augmente le risque de chute.
La baisse de la fonction visuelle ne provoque pas à elle seule la fragilité, mais y conduit par le biais des chaînes suivantes, vers une fragilité physique et sociale.
Deux rôles visuels sont importants pour éviter les chutes : « reconnaître les différences de niveau » et « maintenir l’équilibre ». Une diminution de la sensibilité au contraste rend difficile la perception des différences de niveau à faible contraste, un rétrécissement du champ visuel entraîne une omission des obstacles périphériques, et une baisse de la vision stéréoscopique altère le jugement de la profondeur et de la hauteur des marches. La combinaison de ces trois troubles visuels augmente considérablement le risque de chute.
Le déclin visuel lié à l’âge implique une combinaison de modifications organiques locales de l’œil et de modifications neurologiques générales liées à l’âge.
L’évaluation de la baisse de la fonction visuelle et de la fragilité est réalisée en combinant une évaluation ophtalmique et une évaluation générale.
| Élément d’évaluation | Principale méthode d’examen | Objectif |
|---|---|---|
| Acuité visuelle (de loin, intermédiaire, de près) | Tableau d’acuité visuelle | Évaluation de base de la presbytie, de la cataracte et de la DMLA |
| Sensibilité au contraste | Tableau de Pelli-Robson, etc.11) | Évaluation de la fonction visuelle dans la vie quotidienne non détectée par le tableau d’acuité visuelle |
| Champ visuel | Périmètre de Humphrey / Goldmann | Dépistage du glaucome et des maladies neurologiques |
| Éblouissement | Testeur d’éblouissement | Évaluation de la lumière diffusée due à la cataracte |
| Adaptation à l’obscurité | Adaptomètre à l’obscurité (AdaptDx, etc.) | Évaluation de la fonction des bâtonnets et de la DMLA précoce |
| Vision stéréoscopique | Test de stéréopsie à l’anneau de Landolt | Évaluation de la vision binoculaire |
| QVLiée à la vision | VFQ-2513) | Quantification de l’impact sur les activités quotidiennes |
Le test de Pelli-Robson est un tableau qui mesure le contraste des lettres par paliers, permettant de détecter une diminution de la sensibilité au contraste même lorsque l’acuité visuelle est normale11).
Le VFQ-25 (25-Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire) est un questionnaire en 25 items évaluant l’impact de la fonction visuelle sur la vie quotidienne, largement utilisé comme résultat rapporté par les patients dans diverses maladies oculaires telles que la cataracte, le glaucome et la DMLA13).
La liste de contrôle de base du ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales est un outil de dépistage pour la prévention des soins de longue durée, composé de 25 items concernant l’exercice, la nutrition, la santé bucco-dentaire, les sorties, les oublis et la dépression12). Combinée à une évaluation ophtalmologique de la fonction visuelle, elle facilite la détection des déclins fonctionnels liés à une baisse de la vision.
Il est recommandé de combiner le dépistage par la liste de contrôle de base du ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales effectué par le médecin traitant avec une évaluation ophtalmologique de la fonction visuelle (acuité visuelle, sensibilité au contraste, champ visuel). Si huit items ou plus sont cochés dans la liste de contrôle de base, le risque de besoin de soins de longue durée est considéré comme élevé. En cas de baisse de la fonction visuelle, des interventions visant à améliorer la vision, telles que la chirurgie de la cataracte, la correction réfractive ou les soins pour basse vision, constituent la première étape de la prévention des chutes et de la fragilité.
| Maladie/Problème | Traitement/Intervention | Effet de prévention de la fragilité |
|---|---|---|
| Presbytie | Lunettes de lecture, verres progressifs, lentilles de contact multifocales | Maintien de la qualité de vie par la lecture et l’accès à l’information |
| Cataracte | Phacoémulsification + insertion de lentille intraoculaire (LIO) | Réduction de 34 % du risque de chute pour le premier œil3) |
| Glaucome | Baisse de la pression intraoculaire (collyres, laser, chirurgie)9) | Réduction du risque de chute par préservation du champ visuel |
| Dégénérescence maculaire liée à l’âge (forme humide) | Injections intravitréennes d’anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, etc.) | Maintien et récupération de l’acuité visuelle centrale |
| Sécheresse oculaire | Larmes artificielles, collyres à l’acide hyaluronique, collyre de diquafosol sodique à 3 % 6 fois par jour | Stabilisation de la fonction visuelle |
| Basse vision | Centres de consultation locaux et établissements de soutien14) | Coordination pour l’autonomie dans la vie quotidienne |
Une prescription d’exercice active après correction visuelle est efficace pour prévenir la fragilité. La marche et les exercices d’équilibre (tai-chi, yoga, etc.) ont montré un effet de prévention des chutes3). L’amélioration de la fonction visuelle augmente la fréquence des sorties et favorise la participation sociale, ce qui contribue à prévenir la sarcopénie (diminution de la masse musculaire) et le déclin cognitif5).
Oui, elle le réduit. Dans un essai contrôlé randomisé (ECR) de Harwood et al., le risque de chute a été réduit de 34 % chez les femmes âgées ayant subi une chirurgie de la cataracte du premier œil3). Dans un ECR de Foss et al. portant sur la chirurgie du second œil, la fonction visuelle et l’état de santé se sont améliorés, mais la réduction de 32 % du taux de chute n’était pas statistiquement significative, et l’effet a été jugé incertain4).
Avec l’âge, le cristallin subit une sclérose nucléaire, un jaunissement et une perte d’élasticité8). La sclérose nucléaire est due à l’oxydation et à la formation de ponts croisés des protéines cristallines, entraînant une augmentation de la diffusion de la lumière (éblouissement, diminution du contraste) et une perte de l’accommodation (presbytie). Le jaunissement augmente l’absorption de la lumière à courte longueur d’onde, se manifestant par une diminution de la vision des couleurs bleues.
Avec l’âge, la diminution de la fonction sécrétoire des glandes de Meibomius (MGD) et l’atrophie des glandes lacrymales réduisent la qualité et la quantité des larmes7). Cela rend le film lacrymal instable, entraînant des fluctuations de la fonction visuelle. La sécheresse oculaire a une prévalence élevée chez les personnes âgées et est une cause majeure de fluctuations visuelles.
La densité des bâtonnets (cellules photoréceptrices impliquées dans la vision nocturne et scotopique) diminue avec l’âge, et la vitesse de régénération de la rhodopsine (pigment visuel) ralentit. Par conséquent, le temps nécessaire à l’adaptation à l’obscurité (passage d’un environnement lumineux à un environnement sombre) s’allonge, rendant la marche nocturne difficile. Les cônes (cellules photoréceptrices impliquées dans la vision diurne et la vision des couleurs) sont également affectés par l’âge, avec une diminution de la sensibilité au contraste à haute fréquence spatiale.
La vitesse de traitement visuel de la rétine au cortex visuel cérébral (lobe occipital) diminue avec l’âge15). Le temps de réaction visuelle (temps nécessaire au cerveau pour traiter les signaux provenant de l’œil) s’allonge, rendant difficile une réponse rapide aux objets en mouvement. Cela est également associé à un risque de chute.
Le cercle vicieux de la fragilité se forme sous la forme « malnutrition → faiblesse musculaire → diminution de l’activité → malnutrition supplémentaire »1). La diminution de la fonction visuelle intervient dans ce cycle par plusieurs voies. La diminution de l’activité physique due à l’évitement des sorties entraîne une sarcopénie (diminution de la masse et de la force musculaires squelettiques), augmentant le risque de chutes et de fractures, puis d’alitement. Les troubles visuels sont également un puissant prédicteur de fragilité sociale2).
