Khi lão hóa, thị lực, độ nhạy tương phản, thích nghi tối, thị giác lập thể và thị trường suy giảm, và tình trạng ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, chất lượng cuộc sống và nguy cơ té ngã được gọi là “suy giảm chức năng thị giác liên quan đến lão hóa”. Suy giảm thị giác này không chỉ đơn thuần là “khó nhìn”, mà còn là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến sự suy sụp sức khỏe thể chất, tinh thần và xã hội của người cao tuổi (suy nhược).
Suy nhược (frailty) là một khái niệm chỉ trạng thái yếu ớt ở người cao tuổi. Trong mô hình kiểu hình do Fried và cộng sự đề xuất (tiêu chí Fried), trạng thái đáp ứng 3 hoặc nhiều hơn trong số 5 mục sau đây được định nghĩa là suy nhược, và 1-2 mục là tiền suy nhược 1).
Giảm cân: Giảm cân không chủ ý từ 4,5 kg trở lên mỗi năm hoặc 5% trở lên trọng lượng cơ thể
Cảm giác mệt mỏi: Triệu chứng chủ quan như “cảm thấy lười làm bất cứ việc gì”
Giảm hoạt động thể chất: Hoạt động như đi bộ dưới 150 kcal mỗi tuần
Giảm tốc độ đi bộ: Tốc độ đi bộ thông thường dưới 0,8 m/giây
Giảm lực nắm: Dưới 26 kg đối với nam, dưới 18 kg đối với nữ
Mối liên quan giữa suy giảm thị lực và tình trạng yếu ớt (frailty)
Người cao tuổi bị suy giảm thị lực có nguy cơ mắc tình trạng yếu ớt cao gấp 2-3 lần so với người khỏe mạnh2). Suy giảm chức năng thị giác không chỉ là vấn đề cục bộ “khó nhìn”, mà còn gây ra một chuỗi phản ứng dây chuyền bao gồm té ngã, tránh ra ngoài, cô lập xã hội và suy giảm nhận thức, trở thành cửa ngõ dẫn đến tình trạng yếu ớt.
Tỷ lệ mắc suy giảm thị lực tăng mạnh ở độ tuổi trên 75. Suy giảm thị lực được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập gây té ngã3), và dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật đục thủy tinh thể ở mắt đầu tiên làm giảm 34% nguy cơ té ngã3).
QSuy giảm thị lực do lão hóa có thể tránh được không?
A
Lão thị (giảm khả năng điều tiết) bắt đầu từ khoảng 40 tuổi do thể thủy tinh bị xơ cứng, và sự tiến triển là không thể tránh khỏi. Tuy nhiên, chức năng thị giác có thể được bù đắp bằng kính đọc sách, kính đa tròng hoặc kính áp tròng đa tiêu cự. Suy giảm thị lực do đục thủy tinh thể cũng có thể được cải thiện đáng kể bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm và đặt thủy tinh thể nhân tạo, đồng thời có thể làm giảm nguy cơ té ngã. Thông thường, vấn đề không phải là bản thân sự suy giảm chức năng thị giác, mà là sự thiếu hụt trong việc chỉnh kính hoặc điều trị thích hợp.
2. Triệu chứng của những thay đổi chức năng thị giác liên quan đến tuổi tác
Suy giảm chức năng thị giác không trực tiếp gây ra suy nhược, nhưng dẫn đến suy nhược thông qua chuỗi sự kiện thể chất và xã hội sau đây.
Té ngã và gãy xương: Suy giảm chức năng thị giác là yếu tố nguy cơ độc lập gây té ngã3)
Tránh ra ngoài → Giảm hoạt động thể chất → Suy giảm cơ bắp (giảm khối lượng cơ): Tránh ra ngoài do thị lực kém làm giảm đi bộ và vận động, dẫn đến yếu cơ5)
Cô lập xã hội → Trầm cảm và suy giảm nhận thức: Rối loạn cảm giác thị giác và thính giác được báo cáo có liên quan đáng kể đến trầm cảm và lo âu6)
QTại sao suy giảm thị lực làm tăng nguy cơ té ngã?
A
Hai vai trò thị giác quan trọng trong việc ngăn ngừa té ngã là nhận biết chướng ngại vật và duy trì thăng bằng. Khi độ nhạy tương phản giảm, các chướng ngại vật có độ tương phản thấp trở nên khó nhìn thấy. Hẹp thị trường dẫn đến bỏ sót chướng ngại vật ngoại vi, và giảm thị lực lập thể gây khó khăn trong việc đánh giá độ sâu và chiều cao của chướng ngại vật. Sự kết hợp của ba rối loạn thị giác này làm tăng đáng kể nguy cơ té ngã.
3. Nguyên nhân suy giảm chức năng thị giác do tuổi tác
Ảnh chụp đèn khe. Đục thủy tinh thể gây đục nhân mắt, tăng tán xạ ánh sáng và chói
Ahuja R. Slit lamp view of cataract in human eye. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.png. License: CC BY-SA 3.0.
Ảnh chụp đoạn trước của mắt đục thủy tinh thể bằng kính hiển vi đèn khe, cho thấy độ đục trắng ở nhân và vỏ thủy tinh thể và tán xạ ánh sáng do đục. Tương ứng với đục thủy tinh thể (giảm độ nhạy tương phản và tăng chói do đục thủy tinh thể) được đề cập trong phần “Nguyên nhân suy giảm chức năng thị giác do tuổi tác”.
Suy giảm chức năng thị giác do tuổi tác liên quan đến những thay đổi cấu trúc cục bộ tại mắt và những thay đổi thần kinh toàn thân do tuổi tác tác động cùng nhau.
Nguyên nhân lão thị: Xơ cứng nhân thủy tinh thể và mất tính đàn hồi, cùng với suy giảm chức năng cơ thể mi, dẫn đến giảm tuyến tính khả năng điều tiết bắt đầu từ khoảng 40 tuổi7)
Đục thủy tinh thể (đục): Biến tính và kết tụ protein thủy tinh thể (crystallin) làm tăng tán xạ ánh sáng, gây giảm độ nhạy tương phản và tăng chói8)
Glôcôm: Mất tế bào hạch võng mạc dẫn đến tiến triển hẹp thị trường. Khiếm khuyết thị trường tiến triển mà không có triệu chứng chủ quan rõ ràng, do đó phát hiện sớm qua khám sức khỏe định kỳ là quan trọng9)
Thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (AMD): Do những thay đổi liên quan đến tuổi tác ở biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và màng Bruch, gây giảm thị lực trung tâm rõ rệt. Trong nghiên cứu Hisayama, tỷ lệ mắc mới AMD trong 9 năm được báo cáo là 4,8%10)
Chậm thích nghi bóng tối: Do giảm mật độ tế bào hình que ở võng mạc và chậm tái tạo rhodopsin (sắc tố thị giác)
Khô mắt (giảm tiết nước mắt): Rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD) liên quan đến tuổi tác và giảm tiết nước mắt gây dao động chức năng thị giác
Giảm tốc độ xử lý thị giác: Khả năng xử lý thông tin của vỏ não giảm dần theo tuổi tác, làm kéo dài thời gian phản ứng thị giác15)
Vòng luẩn quẩn của suy nhược: Suy dinh dưỡng → giảm sức mạnh cơ bắp → giảm hoạt động thể chất → suy dinh dưỡng thêm, tạo thành vòng luẩn quẩn1). Suy giảm chức năng thị giác là tác nhân kích hoạt vòng luẩn quẩn này
4. Đánh giá chức năng thị giác và sàng lọc suy nhược
Ảnh đáy mắt. Nhiều drusen mềm xuất hiện dưới dạng các chấm nhỏ màu trắng vàng rải rác ở điểm vàng
Ipoliker. Fundus image of macular soft drusen, right eye of a 70-year-old male. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Macular_Soft_Drusen.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
Ảnh đáy mắt phải của một người đàn ông 70 tuổi, cho thấy nhiều drusen mềm màu vàng nhạt đến trắng rải rác quanh điểm vàng. Tương ứng với các dấu hiệu sớm của thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi tác (AMD) được thảo luận trong phần «Đánh giá chức năng thị giác và sàng lọc suy nhược».
Việc đánh giá suy giảm chức năng thị giác và suy nhược được thực hiện bằng cách kết hợp đánh giá nhãn khoa và đánh giá toàn thân.
Đánh giá chức năng tế bào que và AMD giai đoạn đầu
Thị giác lập thể
Kiểm tra thị giác lập thể vòng Landolt
Đánh giá thị giác hai mắt
Chất lượng cuộc sống liên quan đến thị giác
VFQ-2513)
Định lượng ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt hàng ngày
Biểu đồ Pelli-Robson là biểu đồ đo độ tương phản của chữ một cách theo từng bước, và có thể phát hiện sự suy giảm độ nhạy tương phản ngay cả khi kiểm tra thị lực ở mức bình thường11).
VFQ-25 (Bảng câu hỏi Chức năng Thị giác 25 mục của Viện Mắt Quốc gia) là bảng câu hỏi đánh giá tác động của chức năng thị giác lên cuộc sống hàng ngày qua 25 mục, và được sử dụng rộng rãi như một kết quả do bệnh nhân báo cáo cho nhiều bệnh về mắt như đục thủy tinh thể, glôcôm và AMD13).
Bảng kiểm tra cơ bản của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi là công cụ sàng lọc để phòng ngừa nhu cầu chăm sóc dài hạn, bao gồm 25 mục liên quan đến vận động, dinh dưỡng, miệng, ra ngoài, hay quên, trầm cảm, v.v.12). Bằng cách kết hợp với đánh giá chức năng thị giác nhãn khoa, việc phát hiện suy giảm chức năng sống hàng ngày liên quan đến suy giảm thị lực trở nên dễ dàng hơn.
QLàm thế nào để biết một người có bị suy nhược hay không?
A
Khuyến cáo kết hợp sàng lọc bằng Bảng kiểm tra cơ bản của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi do bác sĩ chăm sóc chính thực hiện và đánh giá chức năng thị giác (kiểm tra thị lực, độ nhạy tương phản và thị trường) tại phòng khám mắt. Nếu đáp ứng từ 8 mục trở lên trong Bảng kiểm tra cơ bản, nguy cơ cần chăm sóc được coi là cao. Nếu phát hiện suy giảm thị lực, các can thiệp cải thiện thị giác như phẫu thuật đục thủy tinh thể, chỉnh khúc xạ và chăm sóc thị lực kém là bước đầu tiên trong phòng ngừa té ngã và suy nhược.
5. Biện pháp và Phòng ngừa (Chỉnh sửa chức năng thị giác, Phòng ngừa suy nhược)
Thí nghiệm đánh giá nguy cơ té ngã ở người cao tuổi. Cảnh đánh giá chức năng đi bộ kết hợp đo thăng bằng và nhiệm vụ nhận thức
Jeannin S. Expérimentation sur les risques de chute des personnes âgées avec le LBMC. 2022. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Exp%C3%A9rimentation_sur_les_risques_de_chute_des_personnes_%C3%A2g%C3%A9es_avec_le_LBMC.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Ảnh từ thí nghiệm đánh giá nguy cơ té ngã ở người cao tuổi tại Viện Cơ sinh học LBMC, nơi thực hiện đánh giá nhiệm vụ kép kết hợp đo thăng bằng và nhiệm vụ nhận thức đồng thời. Điều này tương ứng với giảm nguy cơ té ngã và đánh giá chức năng thể chất được đề cập trong phần «Biện pháp và Phòng ngừa (Chỉnh sửa chức năng thị giác, Phòng ngừa suy nhược)».
Điều trị theo bệnh chức năng thị giác và hiệu quả phòng ngừa suy nhược
Cải thiện ánh sáng: Duy trì độ sáng phòng và hành lang từ 300 lux trở lên giúp bù đắp sự suy giảm độ nhạy tương phản và giảm nguy cơ té ngã.
Băng dính tương phản: Dán lên mũi (góc) bậc thang giúp người cao tuổi bị thu hẹp thị trường hoặc giảm độ nhạy tương phản dễ dàng nhận biết sự chênh lệch độ cao.
Thảm chống trượt: Đặt ở phòng tắm, bồn rửa mặt và những nơi dễ ướt để giảm nguy cơ té ngã.
Chỉ định tập thể dục tích cực sau khi chỉnh thị lực có hiệu quả trong việc ngăn ngừa suy nhược. Đi bộ và tập thăng bằng (như thái cực quyền, yoga) được báo cáo là có hiệu quả trong phòng ngừa té ngã3). Cải thiện chức năng thị giác làm tăng tần suất ra ngoài, và khi sự tham gia xã hội được thúc đẩy, dẫn đến ngăn ngừa thiểu cơ (giảm khối lượng cơ) và suy giảm nhận thức5).
QNguy cơ té ngã có giảm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể không?
A
Có, giảm. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) của Harwood và cộng sự, nguy cơ té ngã giảm 34% ở phụ nữ lớn tuổi được phẫu thuật đục thủy tinh thể mắt đầu tiên3). Trong RCT phẫu thuật mắt thứ hai của Foss và cộng sự, chức năng thị giác và tình trạng sức khỏe được cải thiện, nhưng tỷ lệ té ngã giảm 32% không có ý nghĩa thống kê, và hiệu quả được coi là không chắc chắn4).
6. Cơ sở sinh lý của những thay đổi liên quan đến tuổi tác
Thủy tinh thể bị xơ cứng nhân, vàng hóa và giảm độ đàn hồi theo tuổi tác 8). Xơ cứng nhân xảy ra do quá trình oxy hóa protein crystallin và hình thành liên kết ngang, dẫn đến tăng tán xạ ánh sáng (chói và giảm độ tương phản) và mất khả năng điều tiết (lão thị). Vàng hóa dẫn đến tăng hấp thụ ánh sáng bước sóng ngắn, biểu hiện là giảm thị lực màu xanh lam.
Suy giảm chức năng bài tiết của tuyến Meibom (MGD) và teo tuyến lệ theo tuổi tác làm giảm chất lượng và số lượng nước mắt 7). Điều này khiến lớp phim nước mắt không ổn định, dẫn đến chức năng thị giác dao động. Khô mắt có tỷ lệ mắc cao ở người cao tuổi và là nguyên nhân chính gây dao động thị lực.
Mật độ tế bào que (tế bào cảm quang cho thị giác ban đêm và trong tối) giảm theo tuổi tác, và tốc độ tái tạo rhodopsin (sắc tố thị giác) cũng chậm lại. Do đó, thời gian cần thiết để thích nghi với bóng tối (thích nghi từ nơi sáng sang tối) kéo dài, gây khó khăn khi đi bộ vào ban đêm. Tế bào nón (cho thị giác ban ngày và màu sắc) cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, với sự giảm độ nhạy tương phản tần số cao.
Tốc độ xử lý thị giác từ võng mạc đến vỏ não thị giác (thùy chẩm) giảm theo tuổi tác 15). Thời gian não xử lý tín hiệu từ mắt (thời gian phản ứng thị giác) kéo dài, gây khó khăn cho việc phản ứng nhanh với các vật thể chuyển động. Điều này cũng liên quan đến nguy cơ té ngã.
Vòng luẩn quẩn suy nhược hình thành theo dạng “suy dinh dưỡng → yếu cơ → giảm hoạt động → suy dinh dưỡng thêm” 1). Suy giảm chức năng thị giác can thiệp vào vòng luẩn quẩn này qua nhiều con đường. Giảm hoạt động thể chất do tránh ra ngoài dẫn đến thiểu cơ (giảm khối lượng và sức mạnh cơ xương), làm tăng nguy cơ té ngã, gãy xương và sau đó nằm liệt giường. Suy giảm thị lực cũng là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của suy nhược xã hội 2).
Phẫu thuật đục thủy tinh thể và chức năng nhận thức: Trong một nghiên cứu đoàn hệ toàn quốc tại Đài Loan của Tsai và cộng sự, đã báo cáo giảm đáng kể nguy cơ mất trí nhớ ở người cao tuổi được phẫu thuật đục thủy tinh thể 16), cho thấy cải thiện chức năng thị giác có thể góp phần bảo vệ chức năng nhận thức.
Đánh giá chức năng thị giác với sự hỗ trợ của AI: Phân tích hình ảnh đáy mắt bằng học máy và học sâu đang phát triển, cải thiện phát hiện sớm AMD, bệnh võng mạc tiểu đường và glôcôm, đồng thời nâng cao hiệu quả sàng lọc suy giảm chức năng thị giác.
Sự tiến hóa của thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu cự: Với thủy tinh thể đa tiêu cự và độ sâu tiêu cự mở rộng (EDOF) hiện đại, hiệu quả điều chỉnh lão thị sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được cải thiện, và sự phụ thuộc vào kính sau phẫu thuật giảm đáng kể.
Đưa đánh giá nhãn khoa vào chăm sóc sức khỏe cộng đồng toàn diện: Các sáng kiến đã bắt đầu tích hợp đánh giá chức năng thị giác vào quy trình đánh giá suy nhược toàn diện ở người cao tuổi, và mối liên kết giữa danh sách kiểm tra cơ bản của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi với sàng lọc nhãn khoa được công nhận là một vấn đề trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng toàn diện12).
Phát triển hệ thống chăm sóc thị lực kém: Theo thông tin từ Smart Site của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản, các tờ rơi kết nối văn phòng tư vấn địa phương và cơ sở chăm sóc thị lực kém đã được công bố và có thể được sử dụng để kết nối phòng khám mắt với các tổ chức hỗ trợ địa phương14).
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156.
Swenor BK, Lee MJ, Varadaraj V, et al. Aging with vision loss and its impact on physical, cognitive, psychological, and social outcomes. Annu Rev Vis Sci. 2020;6:161-180.
Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2005;89(1):53-59.
Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following second eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2006;35(1):66-71.
Chen SP, Bhattacharya J, Bhattacharya S. Multi-dimensional impact of serious eye disease in older adults. Am J Ophthalmol. 2014;157(3):686-693.
Cosh S, Von Hanno T, Helmer C, et al. The association amongst visual, hearing, and dual sensory loss with depression and anxiety over 6 years: the Tromsø Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(4):598-605.
Andersen GJ. Aging and vision: changes in function and performance from optics to perception. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2012;3(3):403-410.
Asbell PA, Dualan I, Mindel J, et al. Age-related cataract. Lancet. 2005;365(9459):599-609.
Yasuda M, Kiyohara Y, Hata Y, et al. Nine-year incidence and risk factors for age-related macular degeneration in a defined Japanese population: the Hisayama Study. Ophthalmology. 2009;116(11):2135-2140.
Pelli DG, Robson JG, Wilkins AJ. The design of a new letter chart for measuring contrast sensitivity. Clin Vis Sci. 1988;2(3):187-199.
Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, et al. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):1050-1058.
