Seiring bertambahnya usia, ketajaman penglihatan, sensitivitas kontras, adaptasi gelap, penglihatan stereoskopis, dan lapang pandang menurun, dan kondisi yang memengaruhi aktivitas sehari-hari, kualitas hidup, dan risiko jatuh disebut “penurunan fungsi penglihatan terkait usia”. Penurunan fungsi penglihatan ini bukan sekadar “sulit melihat”, tetapi merupakan salah satu penyebab utama keruntuhan kesehatan fisik, mental, dan sosial lansia (frailty).
Frailty adalah konsep yang merujuk pada keadaan lemah pada lansia. Dalam model fenotipik yang diusulkan oleh Fried dkk. (kriteria Fried), keadaan yang memenuhi 3 atau lebih dari 5 item berikut didefinisikan sebagai frailty, dan 1-2 item sebagai pre-frailty 1).
Penurunan berat badan: Penurunan berat badan tidak disengaja sebesar 4,5 kg atau lebih per tahun atau 5% atau lebih dari berat badan
Kelelahan: Gejala subjektif seperti “merasa malas melakukan apa pun”
Penurunan aktivitas fisik: Aktivitas seperti berjalan kaki kurang dari 150 kkal per minggu
Penurunan kecepatan berjalan: Kecepatan berjalan normal kurang dari 0,8 m/detik
Penurunan kekuatan genggaman: Kurang dari 26 kg untuk pria, kurang dari 18 kg untuk wanita
Lansia dengan gangguan penglihatan dilaporkan memiliki risiko frailty 2-3 kali lebih tinggi dibandingkan lansia sehat2). Penurunan fungsi penglihatan bukan hanya masalah lokal berupa “sulit melihat”, tetapi memicu rangkaian kejadian seperti jatuh, menghindari keluar rumah, isolasi sosial, dan penurunan fungsi kognitif, sehingga menjadi pintu masuk menuju frailty.
Prevalensi gangguan penglihatan meningkat tajam pada usia di atas 75 tahun. Gangguan penglihatan telah ditetapkan sebagai faktor risiko independen untuk jatuh3), dan data RCT menunjukkan bahwa operasi katarak pada mata pertama mengurangi risiko jatuh sebesar 34%3).
QApakah penurunan penglihatan akibat penuaan tidak dapat dihindari?
A
Presbiopia (penurunan daya akomodasi) dimulai sekitar usia 40 tahun akibat pengerasan lensa, dan perkembangannya tidak dapat dihindari. Namun, fungsi penglihatan dapat dikompensasi dengan kacamata baca, lensa progresif, atau lensa kontak multifokal. Penurunan penglihatan akibat katarak juga dapat diperbaiki secara signifikan dengan fakoemulsifikasi dan implantasi lensa intraokular, yang juga diharapkan dapat mengurangi risiko jatuh. Seringkali, masalahnya bukan pada penurunan fungsi penglihatan itu sendiri, melainkan pada kurangnya koreksi atau pengobatan yang tepat.
2. Gejala perubahan fungsi penglihatan terkait usia
Perubahan fungsi penglihatan terkait usia diklasifikasikan ke dalam tujuh kategori utama.
Presbiopia (penurunan daya akomodasi)
Sulit membaca huruf jarak dekat: Karena penurunan elastisitas lensa, fokus tidak dapat diatur untuk jarak dekat.
Menjauhkan ponsel pintar: Meningkatnya perilaku merentangkan lengan untuk melihat jelas pada jarak dekat.
Penurunan kecepatan membaca: Kelelahan mata mudah terjadi saat bekerja dekat dalam waktu lama.
Penurunan Sensitivitas Kontras dan Silau
Sulit melihat undakan dan rintangan: Kesulitan membedakan objek di lingkungan kontras rendah.
Penglihatan buruk di malam hari atau cuaca mendung: Cahaya tersebar dan penurunan sensitivitas mengurangi ketajaman penglihatan.
Silau dari lampu kendaraan lawan: Silau meningkat karena peningkatan cahaya tersebar akibat katarak.
Keterlambatan Adaptasi Gelap dan Perubahan Penglihatan Warna
Kesulitan berjalan di tempat gelap: Regenerasi rhodopsin di sel batang melambat, memperpanjang waktu adaptasi gelap.
Perubahan persepsi warna: Kekuningan lensa mata menurunkan sensitivitas terhadap panjang gelombang pendek (biru), menyulitkan membedakan warna putih dan biru.
Penyempitan Lapang Pandang dan Penurunan Penglihatan Stereoskopis
Terlewatnya rintangan di pinggir: Lapang pandang perifer menyempit akibat glaukoma dan lainnya.
Sulit memperkirakan jarak: Penurunan ketepatan penglihatan binokular menyebabkan penurunan penglihatan stereoskopis, menyulitkan menilai tinggi undakan.
Tersandung di tangga: Kombinasi penurunan penglihatan stereoskopis dan sensitivitas kontras meningkatkan risiko jatuh.
Penurunan fungsi penglihatan tidak secara langsung menyebabkan frailty, tetapi melalui rangkaian peristiwa fisik dan sosial berikut.
Jatuh dan patah tulang: Penurunan fungsi penglihatan merupakan faktor risiko independen untuk jatuh3)
Menghindari keluar rumah → Penurunan aktivitas fisik → Sarkopenia (penurunan massa otot): Menghindari keluar rumah akibat penglihatan buruk mengurangi berjalan dan bergerak, menyebabkan kelemahan otot5)
Isolasi sosial → Depresi dan penurunan kognitif: Gangguan sensorik visual dan pendengaran dilaporkan memiliki hubungan signifikan dengan depresi dan kecemasan6)
QMengapa penurunan penglihatan meningkatkan risiko jatuh?
A
Dua peran visual penting dalam mencegah jatuh adalah mengenali rintangan dan menjaga keseimbangan. Ketika sensitivitas kontras menurun, rintangan dengan kontras rendah menjadi sulit dilihat. Penyempitan lapang pandang menyebabkan terlewatnya rintangan perifer, dan penurunan penglihatan stereoskopis menyebabkan kesulitan dalam menilai kedalaman dan tinggi rintangan. Kombinasi ketiga gangguan visual ini secara signifikan meningkatkan risiko jatuh.
3. Penyebab penurunan fungsi penglihatan terkait usia
Foto slit lamp. Katarak menyebabkan kekeruhan lensa, peningkatan hamburan cahaya, dan silau
Ahuja R. Slit lamp view of cataract in human eye. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.png. License: CC BY-SA 3.0.
Foto segmen anterior mata katarak yang diambil dengan mikroskop slit lamp, menunjukkan kekeruhan putih di nukleus dan korteks lensa serta hamburan cahaya akibat kekeruhan. Sesuai dengan katarak (penurunan sensitivitas kontras dan peningkatan silau akibat kekeruhan lensa) yang dibahas di bagian “Penyebab penurunan fungsi penglihatan terkait usia”.
Penurunan fungsi penglihatan terkait usia melibatkan perubahan struktural lokal pada mata dan perubahan neurologis sistemik terkait usia yang bekerja bersama.
Penyebab presbiopia: Sklerosis nukleus lensa dan hilangnya elastisitas, serta penurunan fungsi otot siliaris, menyebabkan penurunan linier daya akomodasi mulai sekitar usia 40 tahun7)
Katarak (kekeruhan): Denaturasi dan agregasi protein lensa (kristalin) meningkatkan hamburan cahaya, menyebabkan penurunan sensitivitas kontras dan peningkatan silau8)
Glaukoma: Hilangnya sel ganglion retina menyebabkan perkembangan penyempitan lapang pandang. Gangguan lapang pandang berkembang tanpa gejala subjektif yang jelas, sehingga deteksi dini melalui pemeriksaan kesehatan penting9)
Degenerasi makula terkait usia (AMD): Disebabkan oleh perubahan terkait usia pada epitel pigmen retina (RPE) dan membran Bruch, menyebabkan penurunan tajam ketajaman penglihatan sentral. Dalam studi Hisayama, insidensi baru AMD selama 9 tahun dilaporkan sebesar 4,8%10)
Keterlambatan adaptasi gelap: Karena penurunan kepadatan sel batangretina dan perlambatan regenerasi rhodopsin (pigmen visual)
Mata kering (penurunan produksi air mata): Disfungsi kelenjar Meibom (MGD) terkait usia dan penurunan sekresi air mata menyebabkan fluktuasi fungsi penglihatan
Penurunan kecepatan pemrosesan visual: Kemampuan pemrosesan informasi di korteks serebral menurun seiring bertambahnya usia, sehingga waktu reaksi visual memanjang15)
Lingkaran setan kelemahan (frailty): Malnutrisi → penurunan kekuatan otot → penurunan aktivitas fisik → malnutrisi lebih lanjut, membentuk lingkaran setan1). Penurunan fungsi visual menjadi pemicu lingkaran setan ini
4. Evaluasi fungsi visual dan skrining kelemahan (frailty)
Foto fundus. Tampak banyak drusen lunak sebagai bintik-bintik kecil putih kekuningan yang tersebar di makula
Ipoliker. Fundus image of macular soft drusen, right eye of a 70-year-old male. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Macular_Soft_Drusen.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
Foto fundus mata kanan pria berusia 70 tahun, menunjukkan banyak drusen lunak berwarna kuning pucat hingga putih yang tersebar di sekitar makula. Ini sesuai dengan temuan awal degenerasi makula terkait usia (AMD) yang dibahas di bagian «Evaluasi fungsi visual dan skrining kelemahan».
Evaluasi penurunan fungsi visual dan kelemahan (frailty) dilakukan dengan menggabungkan evaluasi oftalmologis dan evaluasi sistemik.
Bagan Pelli-Robson adalah bagan yang mengukur kontras huruf secara bertahap, dan dapat mendeteksi penurunan sensitivitas kontras bahkan ketika tes ketajaman penglihatan dalam kisaran normal11).
VFQ-25 (Kuesioner Fungsi Visual Institut Mata Nasional 25 Item) adalah kuesioner yang mengevaluasi dampak fungsi visual pada kehidupan sehari-hari dalam 25 item, dan banyak digunakan sebagai hasil yang dilaporkan pasien untuk berbagai penyakit mata seperti katarak, glaukoma, dan AMD13).
Daftar Periksa Dasar Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan adalah alat skrining untuk pencegahan perawatan jangka panjang, terdiri dari 25 item yang berkaitan dengan gerakan, nutrisi, mulut, pergi keluar, pelupa, depresi, dll12). Dengan menggabungkannya dengan penilaian fungsi visual oftalmologis, penurunan fungsi kehidupan sehari-hari yang terkait dengan penurunan fungsi visual menjadi lebih mudah dideteksi.
QBagaimana cara mengetahui apakah seseorang mengalami frailty?
A
Disarankan untuk menggabungkan skrining menggunakan Daftar Periksa Dasar Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan oleh dokter perawatan primer dan penilaian fungsi visual (pemeriksaan ketajaman penglihatan, sensitivitas kontras, dan lapang pandang) di klinik mata. Jika 8 item atau lebih terpenuhi dalam Daftar Periksa Dasar, risiko membutuhkan perawatan dianggap tinggi. Jika penurunan fungsi visual terdeteksi, intervensi perbaikan penglihatan seperti operasi katarak, koreksi refraksi, dan perawatan low vision merupakan langkah pertama dalam pencegahan jatuh dan frailty.
5. Tindakan dan Pencegahan (Koreksi Fungsi Visual, Pencegahan Frailty)
Eksperimen penilaian risiko jatuh pada lansia. Pemandangan penilaian fungsi berjalan yang menggabungkan pengukuran keseimbangan dan tugas kognitif
Jeannin S. Expérimentation sur les risques de chute des personnes âgées avec le LBMC. 2022. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Exp%C3%A9rimentation_sur_les_risques_de_chute_des_personnes_%C3%A2g%C3%A9es_avec_le_LBMC.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Foto dari eksperimen penilaian risiko jatuh pada lansia di Laboratorium Biomekanika LBMC, di mana penilaian tugas ganda yang menggabungkan pengukuran keseimbangan dan tugas kognitif secara bersamaan dilakukan. Ini sesuai dengan pengurangan risiko jatuh dan penilaian fungsi fisik yang dibahas dalam bagian «Tindakan dan Pencegahan (Koreksi Fungsi Visual, Pencegahan Frailty)».
Pengobatan berdasarkan penyakit fungsi visual dan efek pencegahan frailty
Perbaikan pencahayaan: Menjaga pencahayaan ruangan dan koridor pada 300 lux atau lebih dapat mengompensasi penurunan sensitivitas kontras dan mengurangi risiko jatuh.
Pita kontras: Menempelkannya pada tepi (sudut) anak tangga membantu lansia dengan penyempitan lapang pandang atau penurunan sensitivitas kontras untuk lebih mudah mengenali perbedaan ketinggian.
Keset anti-selip: Dipasang di kamar mandi, wastafel, dan area basah lainnya untuk mengurangi risiko jatuh.
Resep olahraga aktif setelah koreksi penglihatan efektif untuk mencegah frailty. Jalan kaki dan latihan keseimbangan (seperti tai chi, yoga) dilaporkan efektif mencegah jatuh3). Memperbaiki fungsi penglihatan meningkatkan frekuensi keluar rumah, dan ketika partisipasi sosial didorong, hal ini mengarah pada pencegahan sarkopenia (penurunan massa otot) dan penurunan fungsi kognitif5).
QApakah risiko jatuh berkurang setelah operasi katarak?
A
Ya, berkurang. Dalam uji coba acak terkontrol (RCT) oleh Harwood dkk., risiko jatuh berkurang 34% pada wanita lanjut usia yang menjalani operasi katarak mata pertama3). Dalam RCT operasi mata kedua oleh Foss dkk., fungsi penglihatan dan status kesehatan membaik, tetapi penurunan 32% dalam tingkat jatuh tidak signifikan secara statistik, dan efeknya dianggap tidak pasti4).
6. Latar Belakang Fisiologis Perubahan Terkait Usia
Lensa mata mengalami sklerosis nukleus, perubahan warna kuning, dan penurunan elastisitas seiring bertambahnya usia 8). Sklerosis nukleus terjadi akibat oksidasi protein kristalin dan pembentukan ikatan silang, menyebabkan peningkatan hamburan cahaya (silau dan penurunan kontras) serta hilangnya daya akomodasi (presbiopia). Perubahan warna kuning menyebabkan peningkatan penyerapan cahaya gelombang pendek, yang bermanifestasi sebagai penurunan penglihatan warna biru.
Penurunan fungsi sekresi kelenjar Meibom (MGD) dan atrofi kelenjar lakrimal terkait usia menyebabkan penurunan kualitas dan kuantitas air mata 7). Hal ini membuat lapisan air mata tidak stabil, sehingga fungsi penglihatan berfluktuasi. Mata kering memiliki prevalensi tinggi pada lansia dan merupakan penyebab utama fluktuasi penglihatan.
Kepadatan sel batang (fotoreseptor untuk penglihatan malam dan senja) menurun seiring bertambahnya usia, dan kecepatan regenerasi rhodopsin (pigmen visual) juga melambat. Akibatnya, waktu yang diperlukan untuk adaptasi gelap (adaptasi dari tempat terang ke gelap) memanjang, sehingga berjalan di malam hari menjadi sulit. Sel kerucut (untuk penglihatan siang dan warna) juga terpengaruh oleh usia, dengan penurunan sensitivitas kontras frekuensi tinggi.
Penurunan Kecepatan Pemrosesan Visual Terkait Usia
Kecepatan pemrosesan visual dari retina ke korteks visual otak (lobus oksipital) menurun seiring bertambahnya usia 15). Waktu yang dibutuhkan otak untuk memproses sinyal dari mata (waktu reaksi visual) memanjang, sehingga respons cepat terhadap objek bergerak menjadi sulit. Hal ini juga terkait dengan risiko jatuh.
Lingkaran setan frailty terbentuk sebagai “malnutrisi → penurunan kekuatan otot → penurunan aktivitas → malnutrisi lebih lanjut” 1). Penurunan fungsi penglihatan mengintervensi siklus ini melalui beberapa jalur. Penurunan aktivitas fisik akibat menghindari keluar rumah menyebabkan sarkopenia (penurunan massa dan kekuatan otot rangka), meningkatkan risiko jatuh, patah tulang, dan kemudian menjadi terbaring di tempat tidur. Gangguan penglihatan juga merupakan prediktor kuat frailty sosial 2).
Operasi Katarak dan Fungsi Kognitif: Dalam studi kohort nasional Taiwan oleh Tsai dkk., dilaporkan penurunan signifikan risiko demensia pada lansia yang menjalani operasi katarak16), menunjukkan bahwa perbaikan fungsi penglihatan dapat berkontribusi pada perlindungan fungsi kognitif.
Penilaian fungsi penglihatan dengan bantuan AI: Analisis gambar fundus menggunakan pembelajaran mesin dan pembelajaran mendalam berkembang, meningkatkan deteksi dini AMD, retinopati diabetik, dan glaukoma, serta meningkatkan efisiensi skrining penurunan fungsi penglihatan.
Evolusi lensa intraokular multifokal: Dengan lensa multifokal dan extended depth of focus (EDOF) modern, efek koreksi presbiopia setelah operasi katarak meningkat, dan ketergantungan pada kacamata pasca operasi berkurang secara signifikan.
Pengenalan penilaian oftalmologis dalam perawatan kesehatan komunitas terpadu: Inisiatif telah dimulai untuk mengintegrasikan penilaian fungsi penglihatan ke dalam proses penilaian frailty komprehensif pada lansia, dan hubungan antara daftar periksa dasar Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan serta skrining oftalmologis diakui sebagai masalah dalam perawatan kesehatan komunitas terpadu12).
Pengembangan sistem perawatan low vision: Menurut informasi Smart Site dari Asosiasi Oftalmologi Jepang, brosur yang menghubungkan kantor konsultasi lokal dan fasilitas perawatan low vision telah dipublikasikan, dan dapat digunakan untuk menghubungkan klinik mata dengan lembaga dukungan lokal14).
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156.
Swenor BK, Lee MJ, Varadaraj V, et al. Aging with vision loss and its impact on physical, cognitive, psychological, and social outcomes. Annu Rev Vis Sci. 2020;6:161-180.
Harwood RH, Foss AJ, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Br J Ophthalmol. 2005;89(1):53-59.
Foss AJ, Harwood RH, Osborn F, et al. Falls and health status in elderly women following second eye cataract surgery: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2006;35(1):66-71.
Chen SP, Bhattacharya J, Bhattacharya S. Multi-dimensional impact of serious eye disease in older adults. Am J Ophthalmol. 2014;157(3):686-693.
Cosh S, Von Hanno T, Helmer C, et al. The association amongst visual, hearing, and dual sensory loss with depression and anxiety over 6 years: the Tromsø Study. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(4):598-605.
Andersen GJ. Aging and vision: changes in function and performance from optics to perception. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2012;3(3):403-410.
Asbell PA, Dualan I, Mindel J, et al. Age-related cataract. Lancet. 2005;365(9459):599-609.
Yasuda M, Kiyohara Y, Hata Y, et al. Nine-year incidence and risk factors for age-related macular degeneration in a defined Japanese population: the Hisayama Study. Ophthalmology. 2009;116(11):2135-2140.
Pelli DG, Robson JG, Wilkins AJ. The design of a new letter chart for measuring contrast sensitivity. Clin Vis Sci. 1988;2(3):187-199.
Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, et al. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol. 2001;119(7):1050-1058.
