El deterioro de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste, la adaptación a la oscuridad, la visión estereoscópica y el campo visual relacionado con la edad, que afecta las AVD, la CV y el riesgo de caídas, se denomina “deterioro de la función visual relacionado con la edad”. Este deterioro visual no es simplemente “dificultad para ver”, sino que es una de las principales causas del deterioro de la salud física, mental y social de los adultos mayores (fragilidad).
La fragilidad se refiere a un estado de vulnerabilidad en los adultos mayores. En el modelo fenotípico propuesto por Fried et al. (criterios de Fried), cumplir tres o más de los siguientes cinco ítems define fragilidad, y uno o dos ítems define prefragilidad 1).
Las personas mayores con discapacidad visual tienen un riesgo de fragilidad de 2 a 3 veces mayor que las personas sanas2). La disminución de la función visual no es solo un problema local de “ver mal”, sino que se convierte en una puerta de entrada a la fragilidad al desencadenar una cadena de caídas, evitación de salir, aislamiento social y deterioro cognitivo.
La prevalencia de discapacidad visual aumenta bruscamente después de los 75 años. La discapacidad visual está establecida como un factor de riesgo independiente de caídas3), y los datos de un ECA muestran que la cirugía de cataratas del primer ojo reduce el riesgo de caídas en un 34%3).
La presbicia (pérdida de acomodación) comienza alrededor de los 40 años debido al endurecimiento del cristalino, y su progresión es inevitable. Sin embargo, la función visual se puede compensar con gafas para leer, lentes progresivas o lentes de contacto multifocales. La pérdida de visión debida a cataratas también puede mejorar significativamente mediante facoemulsificación e implante de lente intraocular, y también se espera que reduzca el riesgo de caídas. En muchos casos, el problema no es la disminución de la función visual en sí, sino la falta de corrección o tratamiento adecuados.
Los cambios en la función visual relacionados con la edad se clasifican en siete categorías principales.
Presbicia (pérdida de acomodación)
Dificultad para leer texto de cerca: El cristalino pierde elasticidad, lo que dificulta enfocar objetos cercanos.
Alejar el teléfono inteligente: Aumenta la tendencia a estirar los brazos para ver con claridad a corta distancia.
Velocidad de lectura más lenta: La fatiga ocular ocurre fácilmente durante el trabajo prolongado de cerca.
Disminución de la sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Dificultad para notar escalones y obstáculos: Dificultad para identificar objetos en entornos de bajo contraste.
Mala visión nocturna o en días nublados: La luz dispersa y la disminución de la sensibilidad se combinan para reducir la claridad visual.
Los faros de los vehículos que vienen en sentido contrario deslumbran: El aumento de la luz dispersa debido a las cataratas intensifica el deslumbramiento.
Retraso en la adaptación a la oscuridad y cambios en la visión cromática
Dificultad para caminar en lugares oscuros: La regeneración más lenta de la rodopsina en los bastones retrasa la adaptación a la oscuridad.
Cambios en la percepción del color: El amarilleamiento del cristalino reduce la sensibilidad a longitudes de onda corta (azul), dificultando la distinción de colores blancos y azules.
Estrechamiento del campo visual y reducción de la estereopsis
Pasar por alto obstáculos periféricos: El estrechamiento del campo visual debido a enfermedades como el glaucoma reduce la visión periférica.
Dificultad para juzgar distancias: La disminución de la precisión de la visión binocular deteriora la estereopsis, dificultando juzgar la altura de los escalones.
Tropezar en las escaleras: El efecto combinado de la reducción de la estereopsis y la sensibilidad al contraste aumenta el riesgo de caídas.
El deterioro visual por sí solo no causa fragilidad, pero puede conducir a fragilidad física y social a través de la siguiente cadena.
Dos funciones visuales son importantes para prevenir caídas: reconocer escalones y mantener el equilibrio. Cuando la sensibilidad al contraste disminuye, los escalones de bajo contraste se vuelven difíciles de ver; la pérdida de campo visual lleva a pasar por alto obstáculos periféricos; y la reducción de la estereopsis afecta el juicio de la profundidad y altura de los escalones. La combinación de estos tres deterioros visuales aumenta significativamente el riesgo de caídas.
El deterioro visual relacionado con la edad implica una combinación de cambios estructurales oculares locales y cambios sistémicos relacionados con la edad en la función neural.
La evaluación del deterioro visual y la fragilidad se realiza combinando la evaluación oftalmológica y la evaluación sistémica.
| Ítem de evaluación | Método de examen principal | Propósito |
|---|---|---|
| Agudeza visual (lejana, intermedia, cercana) | Tabla de agudeza visual | Evaluación básica de presbicia, cataratas y DMAE |
| Sensibilidad al contraste | Gráfico de Pelli-Robson, etc.11) | Evaluación de la visión funcional no capturada por las tablas de agudeza visual |
| Campo visual | Perimetría de Humphrey/Goldmann | Detección de glaucoma y enfermedades neurológicas |
| Deslumbramiento | Medidor de deslumbramiento | Evaluación de la luz dispersa por catarata |
| Adaptación a la oscuridad | Adaptómetro a la oscuridad (p. ej., AdaptDx) | Evaluación de la función de los bastones y DMAE temprana |
| Estereopsis | Prueba de estereopsis con anillos de Landolt | Evaluación de la visión binocular |
| Calidad de vida relacionada con la visión | VFQ-2513) | Cuantificación del impacto en el funcionamiento diario |
La gráfica de Pelli-Robson mide la sensibilidad al contraste variando el contraste de las letras en pasos, y puede detectar una disminución de la sensibilidad al contraste incluso cuando la agudeza visual está dentro del rango normal11).
El VFQ-25 (Cuestionario de Función Visual de 25 ítems del Instituto Nacional del Ojo) es un cuestionario de 25 ítems que evalúa el impacto de la función visual en la vida diaria, y se utiliza ampliamente como medida de resultado informada por el paciente para una amplia gama de enfermedades oculares como cataratas, glaucoma y DMAE13).
La Lista de Verificación Básica del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar es una herramienta de detección para la prevención de la necesidad de cuidados a largo plazo, que consta de 25 ítems relacionados con ejercicio, nutrición, salud bucal, salidas, olvidos y depresión12). Combinarla con la evaluación de la función visual oftalmológica facilita la detección de disminuciones en el funcionamiento diario asociadas con el deterioro visual.
Se recomienda combinar la detección realizada por un médico de atención primaria utilizando la Lista de Verificación Básica del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar con la evaluación de la función visual oftalmológica (agudeza visual, sensibilidad al contraste, examen del campo visual). Si se cumplen 8 o más ítems en la Lista de Verificación Básica, se considera que el riesgo de necesitar cuidados a largo plazo es alto. Cuando se identifica un deterioro visual, las intervenciones para mejorar la función visual, como la cirugía de cataratas, la corrección refractiva y la atención de baja visión, son los primeros pasos para prevenir caídas y fragilidad.
| Enfermedad/Problema | Tratamiento/Intervención | Efecto en la Prevención de la Fragilidad |
|---|---|---|
| Presbicia | Gafas para leer, lentes progresivos, lentes de contacto multifocales | Mantenimiento de la calidad de vida mediante la lectura y la adquisición de información |
| Catarata | Facoemulsificación + implante de lente intraocular (LIO) | Reducción del 34% del riesgo de caídas en el primer ojo3) |
| Glaucoma | Reducción de la presión intraocular (gotas, láser, cirugía)9) | Reducción del riesgo de caídas mediante la preservación del campo visual |
| Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmedo) | Inyección intravítrea anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept, etc.) | Mantenimiento y recuperación de la visión central |
| Ojo seco | Lágrimas artificiales, gotas de ácido hialurónico, gotas de diquafosol sódico al 3% 6 veces al día | Estabilización de la función visual |
| Baja visión | Servicios de consulta local e instalaciones de apoyo14) | Coordinación para la vida independiente |
La prescripción activa de ejercicio después de la corrección visual es eficaz para prevenir la fragilidad. Se ha informado que el ejercicio de caminar y el entrenamiento del equilibrio (como tai chi, yoga) reducen el riesgo de caídas 3). Mejorar la función visual aumenta la frecuencia de salidas, y promover la participación social ayuda a prevenir la sarcopenia (pérdida de masa muscular) y el deterioro cognitivo 5).
Sí, lo reduce. En un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de Harwood et al., las mujeres mayores que se sometieron a cirugía de cataratas del primer ojo tuvieron una reducción del 34% en el riesgo de caídas 3). En un ECA de cirugía del segundo ojo de Foss et al., la función visual y el estado de salud mejoraron, pero la reducción del 32% en la tasa de caídas no fue estadísticamente significativa, y el efecto se consideró incierto 4).
Con la edad, el cristalino presenta esclerosis nuclear, amarilleamiento y pérdida de elasticidad 8). La esclerosis nuclear se produce por oxidación y entrecruzamiento de las proteínas cristalinas, lo que provoca un aumento de la dispersión de la luz (deslumbramiento y reducción del contraste) y pérdida de la capacidad de acomodación (presbicia). El amarilleamiento aumenta la absorción de luz de onda corta, manifestándose como una reducción de la percepción del color azul.
La disminución de la función secretora de las glándulas de Meibomio (DGM) y la atrofia de las glándulas lagrimales asociadas a la edad reducen la calidad y cantidad de las lágrimas 7). Esto desestabiliza la película lagrimal, provocando fluctuaciones en la función visual. El ojo seco tiene una alta prevalencia en los adultos mayores y es una causa principal de variabilidad visual.
La densidad de los bastones (fotorreceptores para la visión nocturna y escotópica) disminuye con la edad, y la tasa de regeneración de la rodopsina (pigmento visual) se ralentiza. Esto prolonga la adaptación a la oscuridad (ajuste de entornos brillantes a oscuros), dificultando la deambulación nocturna. Los conos (fotorreceptores para la visión diurna y cromática) también se ven afectados por el envejecimiento, lo que reduce la sensibilidad al contraste de alta frecuencia.
La velocidad de procesamiento visual desde la retina hasta la corteza visual (lóbulo occipital) disminuye con la edad 15). El tiempo que tarda el cerebro en procesar las señales de los ojos (tiempo de reacción visual) aumenta, dificultando la respuesta rápida a objetos en movimiento. Esto también se asocia con el riesgo de caídas.
El círculo vicioso de la fragilidad se forma como “desnutrición → debilidad muscular → reducción de la actividad → mayor desnutrición” 1). El deterioro visual interviene en este ciclo a través de múltiples vías. La reducción de la actividad física por evitar salir de casa conduce a sarcopenia (pérdida de masa y fuerza muscular esquelética), aumentando el riesgo de caídas, fracturas y posterior estado de postración. La discapacidad visual también es un fuerte predictor de fragilidad social 2).
