Com o envelhecimento, a acuidade visual, a sensibilidade ao contraste, a adaptação ao escuro, a visão estereoscópica e o campo visual diminuem, e a condição que afeta as atividades de vida diária, a qualidade de vida e o risco de quedas é chamada de “declínio da função visual relacionado à idade”. Esse declínio visual não é apenas “dificuldade para enxergar”, mas é uma das principais causas do colapso da saúde física, mental e social dos idosos (fragilidade).
Fragilidade (frailty) é um conceito que se refere ao estado de fraqueza em idosos. No modelo fenotípico proposto por Fried et al. (critérios de Fried), o estado que preenche 3 ou mais dos 5 itens a seguir é definido como fragilidade, e 1-2 itens como pré-fragilidade 1).
Perda de peso: Perda de peso não intencional de 4,5 kg ou mais por ano ou 5% ou mais do peso corporal
Sensação de fadiga: Sintoma subjetivo como “sinto preguiça de fazer qualquer coisa”
Redução da atividade física: Atividade como caminhada inferior a 150 kcal por semana
Redução da velocidade de marcha: Velocidade de marcha normal inferior a 0,8 m/s
Redução da força de preensão: Menos de 26 kg para homens, menos de 18 kg para mulheres
Idosos com deficiência visual apresentam risco de fragilidade 2 a 3 vezes maior do que idosos saudáveis2). A redução da função visual não é um problema localizado de “dificuldade para enxergar”, mas desencadeia uma cascata de quedas, evitação de sair de casa, isolamento social e declínio cognitivo, tornando-se uma porta de entrada para a fragilidade.
A prevalência de deficiência visual aumenta acentuadamente após os 75 anos. A deficiência visual é um fator de risco independente estabelecido para quedas3), e dados de um ensaio clínico randomizado mostram que a cirurgia de catarata no primeiro olho reduz o risco de quedas em 34%3).
QA diminuição da visão relacionada à idade é inevitável?
A
A presbiopia (diminuição da capacidade de acomodação) começa por volta dos 40 anos devido ao endurecimento do cristalino, e sua progressão é inevitável. No entanto, a função visual pode ser compensada com óculos de leitura, lentes progressivas ou lentes de contato multifocais. A perda de visão devido à catarata também pode ser significativamente melhorada com facoemulsificação e implante de lente intraocular, com expectativa de redução do risco de quedas. Muitas vezes, o problema não é a redução da função visual em si, mas a falta de correção ou tratamento adequados.
2. Sintomas das alterações da função visual relacionadas à idade
As alterações da função visual relacionadas à idade são classificadas em sete categorias principais.
Presbiopia (diminuição da capacidade de acomodação)
Dificuldade para ler letras de perto: Devido à perda de elasticidade do cristalino, não é possível focar em distâncias curtas.
Afastar o smartphone: Aumento do comportamento de esticar o braço para ver claramente de perto.
Redução da velocidade de leitura: Fadiga ocular ocorre facilmente durante trabalhos de perto prolongados.
Redução da Sensibilidade ao Contraste e Ofuscamento
Dificuldade em notar degraus e obstáculos: Dificuldade de discriminação em ambientes de baixo contraste.
Visão prejudicada à noite ou em dias nublados: A luz dispersa e a redução da sensibilidade combinam-se para diminuir a nitidez visual.
Ofuscamento pelos faróis dos carros que se aproximam: O ofuscamento aumenta devido ao aumento da luz dispersa causada pela catarata.
Atraso na Adaptação ao Escuro e Alterações na Visão de Cores
Dificuldade para andar em locais escuros: A regeneração da rodopsina nas células bastonetes diminui, prolongando o tempo de adaptação ao escuro.
Mudança na percepção de cores: O amarelamento do cristalino reduz a sensibilidade a comprimentos de onda curtos (azul), dificultando a distinção entre branco e azul.
Estreitamento do Campo Visual e Redução da Visão Estereoscópica
Perda de obstáculos periféricos: O campo visual periférico se contrai devido ao glaucoma e outras condições.
Dificuldade em julgar distâncias: A redução da precisão da visão binocular deteriora a visão estereoscópica, dificultando avaliar a altura de degraus.
Tropeçar em escadas: A combinação de visão estereoscópica reduzida e sensibilidade ao contraste diminuída aumenta o risco de quedas.
A redução da função visual não causa fragilidade por si só, mas leva a ela através da seguinte cadeia de eventos físicos e sociais.
Quedas e fraturas: A redução da função visual é um fator de risco independente para quedas3)
Evitar sair de casa → Redução da atividade física → Sarcopenia (perda de massa muscular): Evitar sair devido à má visão reduz a caminhada e o movimento, levando à fraqueza muscular5)
Isolamento social → Depressão e declínio cognitivo: Distúrbios sensoriais visuais e auditivos foram relatados como tendo associação significativa com depressão e ansiedade6)
QPor que a baixa visão aumenta o risco de quedas?
A
Duas funções visuais importantes para prevenir quedas são reconhecer obstáculos e manter o equilíbrio. Quando a sensibilidade ao contraste diminui, obstáculos de baixo contraste tornam-se difíceis de ver. A estreitamento do campo visual leva a ignorar obstáculos periféricos, e a diminuição da visão estereoscópica dificulta o julgamento da profundidade e altura dos obstáculos. A combinação desses três distúrbios visuais aumenta significativamente o risco de quedas.
3. Causas da diminuição da função visual relacionada à idade
Fotografia com lâmpada de fenda. A catarata causa opacidade do cristalino, aumento da dispersão da luz e ofuscamento
Ahuja R. Slit lamp view of cataract in human eye. 2005. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Slit_lamp_view_of_Cataract_in_Human_Eye.png. License: CC BY-SA 3.0.
Fotografia do segmento anterior de um olho com catarata obtida com microscópio de lâmpada de fenda, mostrando opacidade branca no núcleo e córtex do cristalino e dispersão de luz devido à opacidade. Corresponde à catarata (diminuição da sensibilidade ao contraste e aumento do ofuscamento devido à opacidade do cristalino) abordada na seção “Causas da diminuição da função visual relacionada à idade”.
A diminuição da função visual relacionada à idade envolve alterações estruturais locais no olho e alterações neurológicas sistêmicas relacionadas à idade que atuam em conjunto.
Causa da presbiopia: Esclerose do núcleo do cristalino e perda de elasticidade, juntamente com diminuição da função do músculo ciliar, levam a um declínio linear da acomodação a partir dos 40 anos de idade7)
Catarata (opacidade): A desnaturação e agregação das proteínas do cristalino (cristalinas) aumentam a dispersão da luz, causando diminuição da sensibilidade ao contraste e aumento do ofuscamento8)
Glaucoma: A perda de células ganglionares da retina leva à progressão do estreitamento do campo visual. O defeito de campo visual progride sem sintomas subjetivos claros, portanto a detecção precoce por meio de exames de rotina é importante9)
Degeneração macular relacionada à idade (DMRI): Causada por alterações relacionadas à idade no epitélio pigmentar da retina (EPR) e na membrana de Bruch, levando a uma diminuição acentuada da acuidade visual central. No estudo de Hisayama, a incidência de novos casos de DMRI em 9 anos foi relatada como 4,8%10)
Atraso na adaptação ao escuro: Devido à diminuição da densidade de células bastonetes na retina e à lentidão na regeneração da rodopsina (pigmento visual)
Diminuição da velocidade de processamento visual: A capacidade de processamento de informações do córtex cerebral diminui com a idade, prolongando o tempo de reação visual15)
Ciclo vicioso da fragilidade: Desnutrição → diminuição da força muscular → diminuição da atividade física → mais desnutrição, formando um ciclo vicioso1). A diminuição da função visual desencadeia esse ciclo vicioso
4. Avaliação da função visual e triagem de fragilidade
Fotografia de fundo de olho. Múltiplas drusas moles estão espalhadas como pequenas manchas amarelo-esbranquiçadas na mácula
Ipoliker. Fundus image of macular soft drusen, right eye of a 70-year-old male. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Macular_Soft_Drusen.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
Fotografia de fundo de olho direito de um homem de 70 anos, mostrando múltiplas drusas moles de cor amarelo-claro a branco espalhadas ao redor da mácula. Corresponde aos achados iniciais da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) discutida na seção «Avaliação da função visual e triagem de fragilidade».
A avaliação da diminuição da função visual e da fragilidade é realizada combinando a avaliação oftalmológica e a avaliação sistêmica.
O gráfico de Pelli-Robson é um gráfico que mede o contraste das letras de forma gradual, e pode detectar uma diminuição na sensibilidade ao contraste mesmo quando o teste de acuidade visual está dentro da faixa normal11).
O VFQ-25 (Questionário de Função Visual de 25 Itens do National Eye Institute) é um questionário que avalia o impacto da função visual na vida diária em 25 itens, e é amplamente utilizado como um desfecho relatado pelo paciente para uma ampla gama de doenças oculares, como catarata, glaucoma e DMRI13).
A Lista de Verificação Básica do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar é uma ferramenta de triagem para prevenção de cuidados de longo prazo, composta por 25 itens relacionados a movimento, nutrição, boca, sair de casa, esquecimento, depressão, etc12). Ao combiná-la com a avaliação da função visual oftalmológica, a deterioração da função da vida diária associada à diminuição da função visual torna-se mais fácil de detectar.
QComo saber se alguém está frágil?
A
Recomenda-se combinar a triagem usando a Lista de Verificação Básica do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar pelo médico de atenção primária e a avaliação da função visual (exame de acuidade visual, sensibilidade ao contraste e campo visual) em uma clínica oftalmológica. Se 8 ou mais itens forem atendidos na Lista de Verificação Básica, o risco de necessitar de cuidados é considerado alto. Se for detectada diminuição da função visual, intervenções de melhoria da visão, como cirurgia de catarata, correção refrativa e cuidados para baixa visão, são o primeiro passo na prevenção de quedas e fragilidade.
5. Medidas e Prevenção (Correção da Função Visual, Prevenção da Fragilidade)
Experimento de avaliação de risco de queda em idosos. Cena de avaliação da função de marcha combinando medição de equilíbrio e tarefas cognitivas
Jeannin S. Expérimentation sur les risques de chute des personnes âgées avec le LBMC. 2022. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Exp%C3%A9rimentation_sur_les_risques_de_chute_des_personnes_%C3%A2g%C3%A9es_avec_le_LBMC.jpg. License: CC BY-SA 4.0.
Foto do experimento de avaliação de risco de queda em idosos no Laboratório de Biomecânica LBMC, onde é realizada uma avaliação de dupla tarefa combinando medição de equilíbrio e tarefas cognitivas simultaneamente. Isso corresponde à redução do risco de queda e avaliação da função física abordada na seção «Medidas e Prevenção (Correção da Função Visual, Prevenção da Fragilidade)».
Tratamento por doença da função visual e efeito de prevenção da fragilidade
Melhoria da iluminação: Manter a iluminação dos cômodos e corredores em 300 lux ou mais compensa a redução da sensibilidade ao contraste e reduz o risco de quedas.
Fita de contraste: Colocá-la no nariz (canto) dos degraus ajuda idosos com estreitamento do campo visual ou redução da sensibilidade ao contraste a perceberem os desníveis mais facilmente.
Tapete antiderrapante: Instalado em banheiros, lavabos e áreas molhadas para reduzir o risco de quedas.
A prescrição ativa de exercícios após a correção visual é eficaz na prevenção da fragilidade. Caminhada e treino de equilíbrio (como tai chi, ioga) são relatados como eficazes na prevenção de quedas3). Melhorar a função visual aumenta a frequência de saídas de casa, e quando a participação social é promovida, leva à prevenção de sarcopenia (perda de massa muscular) e declínio cognitivo5).
QO risco de quedas diminui após a cirurgia de catarata?
A
Sim, diminui. Em um ensaio clínico randomizado (RCT) de Harwood et al., o risco de quedas foi reduzido em 34% em mulheres idosas submetidas à cirurgia de catarata do primeiro olho3). No RCT de cirurgia do segundo olho por Foss et al., a função visual e o estado de saúde melhoraram, mas a redução de 32% na taxa de quedas não foi estatisticamente significativa, e o efeito foi considerado incerto4).
6. Contexto Fisiológico das Alterações Relacionadas à Idade
O cristalino sofre esclerose nuclear, amarelamento e perda de elasticidade com o envelhecimento 8). A esclerose nuclear ocorre devido à oxidação das proteínas cristalinas e formação de ligações cruzadas, levando ao aumento da dispersão da luz (ofuscamento e redução do contraste) e perda da capacidade de acomodação (presbiopia). O amarelamento leva ao aumento da absorção de luz de comprimento de onda curto, manifestando-se como redução da visão de cores azuis.
A diminuição da função secretora das glândulas de Meibômio (DGM) e a atrofia das glândulas lacrimais relacionadas à idade reduzem a qualidade e quantidade das lágrimas 7). Isso torna a camada lacrimal instável, causando flutuação da função visual. O olho seco tem alta prevalência em idosos e é uma causa importante de flutuação visual.
A densidade de bastonetes (fotorreceptores para visão noturna e escotópica) diminui com a idade, e a velocidade de regeneração da rodopsina (pigmento visual) também diminui. Consequentemente, o tempo necessário para adaptação ao escuro (adaptação de locais claros para escuros) se prolonga, dificultando a caminhada noturna. Os cones (para visão diurna e de cores) também são afetados pela idade, com redução da sensibilidade ao contraste de alta frequência.
Declínio da Velocidade de Processamento Visual Relacionado à Idade
A velocidade de processamento visual da retina ao córtex visual (lobo occipital) diminui com a idade 15). O tempo que o cérebro leva para processar os sinais dos olhos (tempo de reação visual) se prolonga, dificultando respostas rápidas a objetos em movimento. Isso também está associado ao risco de quedas.
O ciclo vicioso da fragilidade se forma como “desnutrição → fraqueza muscular → redução da atividade → mais desnutrição” 1). A redução da função visual intervém nesse ciclo por múltiplas vias. A redução da atividade física devido à evitação de sair de casa leva à sarcopenia (redução da massa e força muscular esquelética), aumentando o risco de quedas, fraturas e subsequente imobilidade no leito. A deficiência visual também é um forte preditor de fragilidade social 2).
Cirurgia de Catarata e Função Cognitiva: Em um estudo de coorte nacional de Taiwan por Tsai et al., foi relatada uma redução significativa no risco de demência em idosos submetidos à cirurgia de catarata16), sugerindo que a melhora da função visual pode contribuir para a proteção da função cognitiva.
Avaliação da função visual com suporte de IA: A análise de imagens de fundo de olho usando aprendizado de máquina e aprendizado profundo está se desenvolvendo, melhorando a detecção precoce de AMD, retinopatia diabética e glaucoma, e aumentando a eficiência da triagem de declínio da função visual.
Evolução das lentes intraoculares multifocais: Com as lentes multifocais e de profundidade de foco estendida (EDOF) modernas, o efeito de correção da presbiopia após a cirurgia de catarata melhorou, e a dependência de óculos pós-operatória diminuiu significativamente.
Introdução da avaliação oftalmológica no cuidado integral à saúde comunitária: Iniciativas começaram a integrar a avaliação da função visual no processo de avaliação abrangente de fragilidade em idosos, e a ligação entre a lista de verificação básica do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar e a triagem oftalmológica é reconhecida como uma questão no cuidado integral à saúde comunitária12).
Desenvolvimento do sistema de cuidados para baixa visão: De acordo com as informações do Smart Site da Associação Japonesa de Oftalmologia, folhetos que conectam escritórios de consulta locais e instalações de cuidados para baixa visão foram publicados, e podem ser usados para conectar clínicas oftalmológicas a instituições de apoio locais14).
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