La osteogénesis imperfecta (OI) es el trastorno hereditario sistémico del tejido conectivo más común. Se presenta con fracturas múltiples y deformidades óseas progresivas debido a la fragilidad ósea congénita.
La evidencia más antigua de OI se encuentra en el esqueleto de un bebé momificado del antiguo Egipto. En 1788, Ekman lo describió como “enfermedad de los huesos frágiles”. En 1833, Lobstein reportó el tipo I, y en la década de 1850, Vrolik reportó el tipo II.
En la mayoría de los casos, las mutaciones en los genes COL1A1 y COL1A2, que codifican el procolágeno tipo I, son la causa. También se asocian mutaciones en los genes CRTAP, LEPRE1 y P3H1. El cuadro clínico varía desde casos leves casi asintomáticos hasta graves letales perinatales.
La prevalencia en Estados Unidos se estima en 1 de cada 20,000 nacimientos. Es principalmente autosómica dominante, pero también ocurren mutaciones de novo. No hay predilección por sexo o raza. Los casos leves pueden pasar desapercibidos, por lo que la prevalencia real podría ser mayor.
La OI se caracteriza por síntomas esqueléticos, pero las complicaciones oculares también son diversas. Puede presentar esclerótica azul, errores refractivos, desprendimiento de retina, disminución de la rigidez corneal y glaucoma. Los síntomas oculares pueden causar pérdida permanente de la visión, por lo que es importante un seguimiento oftalmológico regular.
Q¿Qué tan común es la osteogénesis imperfecta?
A
La prevalencia se estima en 1 de cada 20,000 nacimientos. No hay predilección por sexo o raza. Los casos leves pueden pasarse por alto, por lo que la prevalencia real podría ser mayor.
Los síntomas subjetivos debidos a las manifestaciones oculares de la OI son los siguientes.
Disminución de la agudeza visual: Causada por múltiples factores como errores refractivos (hipermetropía o miopía), cataratas, glaucoma y desprendimiento de retina.
Moscas volantes: Pueden percibirse debido a cambios en el vítreo.
Fotofobia: Reportada en algunos pacientes.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
La OI presenta una variedad de hallazgos oculares.
Esclerótica azul: El signo ocular más conocido de la OI. Debido al adelgazamiento del colágeno escleral, se visualiza la vasculatura coroidea subyacente. Característico en el tipo I, pero puede ser de color normal en los tipos III y IV.
Hallazgos corneales: Pueden incluir adelgazamiento corneal, diámetro corneal pequeño y queratocono. Se ha informado disminución del grosor corneal central y del factor de resistencia corneal. La ruptura corneal es rara pero tiene un impacto significativo cuando ocurre.
Disminución de la rigidez ocular: Causada por la reducción del grosor de las fibras de colágeno en la córnea y la esclerótica.
Glaucoma: En parte debido al aumento de la resistencia al flujo de salida del humor acuoso por la reducción de colágeno tipo I en la malla trabecular. Es necesario monitorizar la presión intraocular elevada.
Desprendimiento de retina y desgarros retinianos: Asociados con la fragilidad del tejido conectivo.
Hemorragia retiniana: Alto riesgo de ocurrencia después de un traumatismo menor.
Otros: Se han informado cataratas, degeneración macular, ambliopía, neuropatía óptica/atrofia óptica, neovascularización coroidea, escleromalacia, defecto congénito de la capa de Bowman, papiledema, coriorretinitis, lagoftalmos, etc.
Hallazgos orbitarios y faciales: Pueden incluir proptosis debido a órbitas poco profundas, hipertelorismo, defectos palpebrales y facies triangular.
Q¿Por qué ocurre la esclerótica azul?
A
El colágeno tipo I que compone la esclerótica se vuelve más delgado debido a mutaciones genéticas, permitiendo que el oscuro sistema vascular coroideo subyacente se vea a través, dando un color azul. No se observa en todos los tipos de OI; los tipos III y IV pueden tener color normal.
La OI es una enfermedad poligénica causada principalmente por mutaciones en los genes del colágeno tipo I.
Gen COL1A1: Ubicado en el cromosoma 17 (17q21.33). Forma cadenas pro-α1(I) anormales.
Gen COL1A2: Ubicado en el cromosoma 7 (7q21.3). Forma cadenas pro-α2(I) anormales.
Más del 90% de todos los casos se deben a mutaciones en COL1A1 o COL1A2.
Gen CRTAP (3p22.3): Codifica la proteína asociada al cartílago. Las mutaciones causan OI tipo VII.
Gen P3H1/LEPRE1 (1p34.2): Codifica la prolil-3-hidroxilasa. Las mutaciones causan OI tipo VIII.
Los patrones de herencia son los siguientes:
Herencia autosómica dominante: La más común. Frecuente en los tipos I y IV leves.
Mutaciones de novo: Frecuentes en los tipos II y III graves.
Herencia autosómica recesiva: Rara, pero se observa con mutaciones en CRTAP y P3H1. El riesgo aumenta en regiones con alta consanguinidad.
Q¿Cuál es el patrón de herencia de la osteogénesis imperfecta?
A
Más del 90% son autosómicos dominantes debido a mutaciones en los genes COL1A1 o COL1A2. En los tipos graves, a menudo hay mutaciones nuevas. Raramente, existe herencia autosómica recesiva por mutaciones en CRTAP o P3H1. Consulte la sección “Causas y factores de riesgo” para más detalles.
El diagnóstico de OI es complejo debido a la diversidad de hallazgos clínicos y combina historia clínica, antecedentes familiares, hallazgos radiológicos y pruebas genéticas.
Dado que la OI suele ser autosómica dominante, una historia familiar completa es importante para el diagnóstico. Verifique los siguientes síntomas sistémicos:
Esclerótica azul/gris
Cara triangular, macrocefalia
Pérdida auditiva progresiva postpuberal
Dentinogénesis imperfecta
Tórax en tonel, escoliosis, deformidades de extremidades
Fracturas por traumatismos leves (tras descartar traumatismos no accidentales)
Examen con lámpara de hendidura: Evaluación de adelgazamiento corneal, queratocono y esclera azul.
Tonometría: Debido a córneas delgadas, la tonometría de aplanación de Goldmann puede subestimar la presión intraocular. Es importante medir la presión intraocular compensada por la córnea.
Examen de fondo de ojo: Evaluación de desprendimiento de retina, desgarros retinianos y hallazgos del nervio óptico.
Paquimetría corneal: Confirma la disminución del grosor corneal central.
Además, es necesario diferenciar de la hipofosfatasia perinatal, la acondrogénesis tipo 1B, la displasia campomélica y el síndrome de osteoporosis-pseudoglioma.
El tratamiento de la OI se realiza tanto desde el manejo sistémico como desde el manejo oftalmológico. Dado que la enfermedad se presenta en un espectro, el tratamiento se individualiza.
Manejo sistémico
Sistema musculoesquelético: Evaluación de fracturas y deformidades. Fisioterapia, terapia ocupacional y cirugía ortopédica.
Farmacoterapia: Los bifosfonatos son los principales fármacos. Reducen la resorción ósea y aumentan la masa y la resistencia ósea.
Tratamiento quirúrgico: La fijación con clavo intramedular es la opción principal. El período de fijación debe ser lo más corto posible.
Audición y odontología: Evaluación auditiva periódica. Revisión dental antes de los 2-3 años.
Manejo oftalmológico
Revisiones periódicas: Monitorizar los cambios oculares al menos una vez al año.
Monitorización del glaucoma: Es importante la evaluación de la presión intraocular teniendo en cuenta el adelgazamiento corneal.
Prevención de lesiones: Recomendar gafas con monturas resistentes.
Protección corneal: Usar gotas o ungüentos oftálmicos en casos de lagoftalmos. En casos graves, considerar taping o tarsorrafia.
Terapia con bifosfonatos: Reduce la resorción ósea y aumenta la masa y la resistencia ósea. Se usa con mayor frecuencia en niños gravemente afectados. Se ha informado aumento de la densidad ósea tanto por vía oral como intravenosa.
Pamidronato intravenoso: Se usa en todos los tipos excepto el tipo IV. Se ha informado que reduce la tasa de fracturas. La complicación puede incluir hipocalcemia transitoria.
No se ha establecido un tratamiento oftalmológico específico para la OI. Se realiza tratamiento individual para cada enfermedad ocular asociada.
Glaucoma: Control de la presión intraocular con medicación (gotas) o cirugía.
Desprendimiento de retina: Realizar cirugía de reaplicación retiniana o vitrectomía.
Catarata: Manejar según las indicaciones quirúrgicas.
Trastornos del epitelio corneal: Se necesita protección corneal debido a proptosis y lagoftalmos. Usar gotas o ungüentos oftálmicos, y considerar taping o tarsorrafia en casos de cierre palpebral incompleto.
Q¿Con qué frecuencia debo acudir al oftalmólogo?
A
Se recomienda un seguimiento oftalmológico al menos una vez al año. El objetivo es evaluar el riesgo de glaucoma, monitorear los cambios en la córnea y la esclerótica, y detectar tempranamente el desprendimiento de retina. Si los síntomas cambian, es aconsejable acudir antes.
La patología de la OI se basa en la disfunción del colágeno tipo I.
El colágeno tipo I está compuesto por dos cadenas pro-α1(I) y una cadena pro-α2(I). Estas forman un procolágeno de triple hélice, que se secreta al espacio extracelular, luego es procesado por enzimas y se entrecruza para convertirse en colágeno maduro. El colágeno tipo I es el colágeno más abundante en el cuerpo y está presente en huesos, cartílagos, tendones, piel y los siguientes tejidos oculares.
Malla trabecular
Vía de salida del humor acuoso: La reducción del colágeno tipo I aumenta la resistencia a la salida del humor acuoso, contribuyendo a la elevación de la presión intraocular.
Nervio óptico
Disco óptico y lámina cribosa: Los cambios en el colágeno tipo I causan debilitamiento estructural. Combinado con la presión intraocular elevada, el nervio óptico se vuelve más susceptible al daño.
Esclerótica
Adelgazamiento del colágeno: El adelgazamiento de la esclerótica reduce la rigidez ocular. La vasculatura coroidea se vuelve visible, resultando en esclerótica azul.
Las mutaciones en COL1A1 forman cadenas pro-α1(I) anormales, y las mutaciones en COL1A2 forman cadenas pro-α2(I) anormales. En ambos casos, se produce procolágeno defectuoso, lo que lleva a la formación de colágeno tipo I frágil en todo el cuerpo.
El gen CRTAP y los genes P3H1/LEPRE1 codifican la proteína asociada al cartílago y la prolil-3-hidroxilasa, respectivamente. Las mutaciones en estos genes alteran el plegamiento, ensamblaje y secreción normales del procolágeno, causando formas más graves de OI (tipos VII y VIII).
La reducción del colágeno tipo I en la vía de salida uveoescleral también puede afectar el drenaje del humor acuoso, similar a la malla trabecular. Por lo tanto, en la OI, las anomalías del colágeno tipo I en múltiples tejidos oculares constituyen la base de las complicaciones oculares, incluido el glaucoma.
Los cuatro tipos principales según la clasificación de Sillence (1979) se muestran a continuación.
Tipo de OI
Características
Color de la esclerótica
Tipo I
Leve, más común
Azul
Tipo II
Letal perinatal
—
Tipo III
Grave, deformidad progresiva
Normal
Tipo IV
Moderado
Normal
Actualmente, se han identificado más de 15 tipos de OI, pero no se ha establecido un sistema de clasificación estándar. Todos los tipos existen en el espectro de estos cuatro tipos.
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