El glaucoma es una enfermedad caracterizada por la degeneración de las células ganglionares de la retina y es la causa más común de ceguera irreversible en el mundo. La elevación de la presión intraocular es un factor de riesgo principal, pero múltiples factores como la alteración del suministro sanguíneo al nervio óptico, el estrés oxidativo, la inflamación y la excitotoxicidad están involucrados en el inicio y la progresión.
El interés en la medicina complementaria y alternativa (CAM) ha ido aumentando año tras año. Una encuesta de 2012 encontró que aproximadamente el 11% de los pacientes con glaucoma utilizaban alguna forma de CAM. La forma más común era el uso de hierbas medicinales, seguido de cambios en la dieta y suplementos de vitaminas/minerales.
Sin embargo, para muchas terapias complementarias, la evidencia que demuestre una eficacia definitiva en los resultados del glaucoma es insuficiente o no concluyente 1).
Q¿Se puede tratar el glaucoma solo con terapias complementarias?
A
No, actualmente no hay evidencia de que las terapias complementarias por sí solas puedan controlar adecuadamente el glaucoma. La reducción de la presión intraocular con gotas, tratamiento con láser y cirugía es el único tratamiento establecido. Las terapias complementarias son solo adyuvantes, y es importante usarlas en combinación con el tratamiento estándar después de consultar con su médico.
5. Tipos de terapias complementarias y evaluación actual
Se ha demostrado que la marihuana (cannabis) reduce la presión intraocular hasta un 30% a corto plazo. El efecto dura de 3 a 4 horas, y se requiere un mantenimiento sostenido de los niveles de cannabinoides para obtener el beneficio. Los principales ingredientes activos son el THC (tetrahidrocannabinol) y el CBD (cannabidiol).
Las únicas vías de administración efectivas son la sublingual y la intravenosa. Las gotas oftálmicas de THC no son efectivas debido a su baja penetración, pero se ha informado que un cannabinoide tópico sintético (WIN55212-2) reduce la presión intraocular entre un 20 y un 30%. Sin embargo, el efecto es breve, de aproximadamente 1 hora. Se ha informado que las cepas con una alta proporción de CBD a THC en realidad aumentan la presión intraocular.
La 5.ª edición de la EGS también menciona el papel de los cannabinoides en el manejo del glaucoma, pero actualmente se considera que la evidencia es insuficiente 1). La Sociedad Americana de Glaucoma afirma que “la marihuana puede reducir la presión intraocular, pero debido a los efectos secundarios, la corta duración de la acción y la falta de evidencia de que altere el curso del glaucoma, no se puede recomendar como tratamiento”.
El ginkgo biloba es un compuesto natural ampliamente utilizado como terapia alternativa para el glaucoma. Se han propuesto las siguientes acciones.
Efecto antioxidante: En lugar de simplemente neutralizar los radicales libres, actúa a nivel mitocondrial para estabilizar y proteger las membranas mitocondriales.
Efectos vasodilatadores y antiinflamatorios: Estudios en animales han mostrado un aumento de la circulación retiniana y coroidea, pero esto no se ha verificado suficientemente en humanos.
Se han realizado varios ensayos controlados aleatorios que evalúan los efectos sobre la presión intraocular y el campo visual, pero algunos estudios muestran mejoría y otros no, por lo que no se ha llegado a una conclusión. Para el glaucoma de tensión normal (NTG), se realizaron dos estudios: uno mostró mejoría del campo visual que no se mantuvo después de un período de lavado, y el otro no pudo replicar los resultados. Se han reportado efectos secundarios hemorrágicos debidos a las propiedades antitrombóticas del ginkgo biloba, pero algunos estudios consideran que el riesgo es insignificante.
El consumo de verduras de hoja verde oscura se asocia con un menor riesgo de desarrollar glaucoma. Las verduras de hoja verde contienen vitaminas A, C, K y nitratos, que participan en la vía del óxido nítrico (NO).
El NO se produce en las cámaras anterior y posterior del ojo. A través de la vía NO-GC-1, relaja la malla trabecular y aumenta la permeabilidad de las células del canal de Schlemm, promoviendo así la salida del humor acuoso y reduciendo la presión intraocular. Se ha demostrado que los ratones deficientes en el receptor de NO desarrollan neuropatía óptica y presión intraocular elevada.
Un nuevo fármaco que utiliza esta vía es el latanoprostene bunod, un análogo de la prostaglandina F2α donante de NO que reduce la presión intraocular.
Los ácidos grasos omega-3 ejercen efectos antioxidantes y antiinflamatorios en la retina y también participan en la regeneración de la rodopsina. El DHA (ácido docosahexaenoico) omega-3 dietético es un componente de las membranas de los fotorreceptores y también ayuda a prevenir la disfunción endotelial vascular.
Una dieta alta en omega-3 en relación con omega-6 puede reducir el riesgo de enfermedades inflamatorias. Sin embargo, la evidencia de un efecto terapéutico directo sobre el glaucoma es contradictoria e insuficiente para recomendar como sustituto del tratamiento estándar.
La ingesta GRAS (generalmente reconocida como segura) es de 3 g/día; exceder esto puede aumentar el riesgo de sangrado debido a efectos antitrombóticos y antihemostáticos.
Vitaminas
Vitamina A: Tiene propiedades antioxidantes y es importante para la función retiniana y de la rodopsina. Se han sugerido efectos protectores, pero la ingesta superior a 3000 μg conlleva riesgos de ceguera nocturna y aumento de la presión intracraneal.
Vitaminas del grupo B: Los niveles bajos de B9 y B12 pueden contribuir al daño de las células ganglionares de la retina a través de la elevación de homocisteína. Los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) tienen homocisteína elevada en humor acuoso y plasma. Se ha informado que la nicotinamida (una forma de B3) a 3 g/día causa lesión hepática grave inducida por fármacos.
Vitamina C: Presente en humor acuoso y vítreo en concentraciones 20 a 70 veces mayores que en plasma, participa en la protección contra radicales libres. Se ha informado que la administración intravenosa en dosis altas reduce la presión intraocular osmóticamente, pero no es práctica clínicamente. Dosis superiores a 2000 mg/día conllevan riesgo de síntomas gastrointestinales.
Vitamina E: Conocida por su papel como antioxidante, pero no se ha establecido un vínculo directo con el glaucoma primario de ángulo abierto. La ingesta recomendada es de 15 mg/día; dosis superiores a 1000 mg aumentan el riesgo de sangrado.
Otros Compuestos Naturales
Arándano: Puede reducir la muerte de células ganglionares de la retina después de una lesión y aumentar la expresión de moléculas chaperonas, proporcionando efectos neuroprotectores. No se ha establecido información confiable sobre límites superiores de ingesta y toxicidad.
Melatonina: Se sugiere que tiene efectos antioxidantes y neuroprotectores en los tejidos oculares. También puede estar involucrada en la variación diurna de la presión intraocular, y el uso nocturno podría ser beneficioso para pacientes ancianos con glaucoma y trastornos del ritmo circadiano.
Bioflavonoides: La baicaleína, baicalina y wogonina tienen propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y antiapoptóticas. Estudios en animales han mostrado protección isquémica de las células ganglionares de la retina.
Curcumina (cúrcuma): Tiene efectos antiinflamatorios y antioxidantes mediante la inhibición de NF-κB. Modelos animales han mostrado reducción de marcadores de daño mitocondrial. La baja solubilidad y biodisponibilidad oral son desafíos, y altas concentraciones pueden causar toxicidad hepática.
El té verde tiene propiedades antioxidantes y bajo riesgo cuando se consume como parte de la dieta. Dosis muy altas (más de 33 mg de catequinas y galato de epigalocatequina) pueden causar toxicidad hepática, pero esto no se alcanza con bebidas de té típicas.
La relación entre el consumo de cafeína y el glaucoma también se analiza en la 5.ª edición de la EGS como factor de estilo de vida 1). Un estudio de 2021 mostró que el consumo continuo de cafeína se asoció débilmente con una presión intraocular más baja, pero la asociación general con el glaucoma no fue concluyente. Sin embargo, en individuos con una fuerte predisposición genética a la elevación de la presión intraocular, el alto consumo de cafeína se asoció con una mayor presión intraocular y riesgo de glaucoma.
Terapia alternativa
Efecto principal
Nivel de evidencia
Cannabinoides
Reducción de la presión intraocular (hasta un 30%)
La presión intraocular (PIO) tiene variación diurna, y muchos pacientes experimentan picos de PIO durante la noche. Este efecto se debe al aumento de la presión venosa epiescleral y la congestión coroidea asociados con los cambios posturales. Incluso si la PIO diurna está bien controlada, un pico de presión nocturno alto puede provocar la progresión del glaucoma. La elevación nocturna de la PIO es un factor particularmente importante en pacientes que ya tienen un alto riesgo de glaucoma.
Q¿La marihuana funciona para el glaucoma?
A
Se ha demostrado que la marihuana (cannabinoides) reduce la PIO hasta un 30% a corto plazo, pero el efecto dura solo de 3 a 4 horas. Los efectos secundarios incluyen efectos psicoactivos, hipotensión y taquicardia, y la Sociedad Americana de Glaucoma no la recomienda como tratamiento. No es adecuada para el manejo a largo plazo del glaucoma, por lo que continúe con el tratamiento estándar después de consultar a su médico.
Q¿Los pacientes con glaucoma deben evitar la cafeína?
A
En general, no existe una asociación fuerte entre el consumo de cafeína y un mayor riesgo de glaucoma. Sin embargo, en personas con una fuerte predisposición genética a la elevación de la PIO, el alto consumo de cafeína se ha asociado con una PIO más alta. Aquellos con alto riesgo de glaucoma pueden considerar limitar el consumo excesivo de cafeína.
6. Principales mecanismos de acción de las terapias alternativas
El estrés oxidativo está involucrado en el daño de las células ganglionares de la retina en el glaucoma. Muchos compuestos naturales como las vitaminas A, C, E, ginkgo biloba, arándano, bioflavonoides y curcumina pueden ejercer efectos antioxidantes mediante la neutralización de radicales libres y la protección mitocondrial.
El NO relaja la malla trabecular a través de la vía NO-GC-1 y aumenta la permeabilidad de las células del canal de Schlemm. El deterioro de esta vía conduce a una reducción del flujo de humor acuoso y a un aumento de la presión intraocular. Los nitratos presentes en las verduras de hoja verde sirven como sustratos para la vía del NO, y el latanoprost bunod se utiliza clínicamente como una prostaglandina donante de NO.
La curcumina suprime vías relacionadas con la inflamación como NF-κB, COX-2 y TNF-α. Los bioflavonoides muestran protección de las células ganglionares frente a la isquemia retiniana y supresión de la producción de MMP-9 y VEGF. Los ácidos grasos omega-3 ejercen efectos antiinflamatorios a nivel celular.
Los niveles bajos de vitamina B9 (folato) y B12 pueden provocar un aumento de homocisteína, lo que puede promover el estrés oxidativo y la apoptosis en las células ganglionares de la retina. Se ha informado de un aumento de homocisteína en el humor acuoso y el plasma de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto.
Mecanismo de acción
Sustancias involucradas
Objetivo
Antioxidante
Vitaminas A, C, E, ginkgo biloba
Mitocondrias, radicales libres
Vía del NO
Verduras de hoja verde, nitratos
Malla trabecular, canal de Schlemm
Antiinflamatorio
Curcumina, omega-3, flavonoides
Vía NF-κB, COX-2
Metabolismo de la homocisteína
Vitamina B9, B12
Protección de células ganglionares
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Actualmente, se están llevando a cabo las siguientes investigaciones en el campo de las terapias alternativas para el glaucoma.
Desarrollo de cannabinoides sintéticos: Se están realizando investigaciones sobre cannabinoides sintéticos como WIN55212-2 y BW146Y, pero debido a los efectos secundarios, aún no han llegado a la aplicación clínica. Mejorar la proporción de THC/CBD y las formulaciones tópicas sigue siendo un desafío.
Aplicación clínica de fármacos donantes de NO: El latanoprost bunod es el primer colirio que utiliza la vía del NO para el tratamiento del glaucoma, y se espera el desarrollo de nuevos fármacos dirigidos a esta vía.
Mejora de la biodisponibilidad de la curcumina: La baja solubilidad y biodisponibilidad oral son barreras para la aplicación clínica de la curcumina. Se están investigando mejoras en la biodisponibilidad mediante nuevas tecnologías de formulación.
Neuroprotección de la nicotinamida (vitamina B3): La nicotinamida se está evaluando en ensayos clínicos para la neuroprotección en el glaucoma, pero se ha informado de hepatotoxicidad grave inducida por fármacos a dosis altas de 3 g/día, y el establecimiento de la seguridad es un desafío.
La 5.ª edición de la EGS señala que factores del estilo de vida como el tabaquismo, el consumo de cafeína, el alcohol, la nutrición, el ejercicio y la meditación pueden estar asociados con el glaucoma a través de mecanismos dependientes e independientes de la presión intraocular, pero indica que existen muchos datos contradictorios.
En general, muchas terapias alternativas han mostrado resultados prometedores en experimentos con animales y estudios a pequeña escala, pero falta verificación de eficacia mediante ensayos clínicos a gran escala. Actualmente, ninguna terapia alternativa ha alcanzado un nivel de evidencia que pueda recomendarse como sustituto del tratamiento estándar del glaucoma.
