Glokom, retina ganglion hücrelerinin dejenerasyonu ile karakterize bir hastalıktır ve dünyada geri dönüşümsüz körlüğün en yaygın nedenidir. Göz içi basıncı yüksekliği ana risk faktörüdür, ancak optik sinire kan akışının bozulması, oksidatif stres, inflamasyon ve eksitotoksisite gibi birden fazla faktör hastalığın başlangıcı ve ilerlemesinde rol oynar.
Tamamlayıcı ve alternatif tıbba (CAM) olan ilgi her geçen yıl artmaktadır. 2012’de yapılan bir araştırmada, glokom hastalarının yaklaşık %11’i bir tür CAM kullanmaktaydı. En yaygın form bitkisel ilaç kullanımıydı, bunu diyet değişiklikleri ve vitamin/mineral takviyeleri izliyordu.
Bununla birlikte, birçok alternatif tedavi için glokom sonuçları üzerinde kesin etkinlik gösteren kanıtlar yetersiz veya sonuçsuzdur1).
QGlokom sadece alternatif tedavi ile tedavi edilebilir mi?
A
Hayır, şu anda alternatif tedavinin tek başına glokomu yeterince yönetebileceğine dair bir kanıt yoktur. Göz damlaları, lazer tedavisi ve cerrahi ile göz içi basıncını düşürmek, kanıtlanmış tek tedavidir. Alternatif tedavi yalnızca yardımcı olarak kabul edilir ve standart tedavi ile birlikte, doktorunuza danışarak kullanılması önemlidir.
5. Alternatif Tedavi Türleri ve Güncel Değerlendirme
Esrarın (marihuana) kısa sürede göz içi basıncını %30’a kadar düşürdüğü gösterilmiştir. Etki süresi 3-4 saattir ve fayda sağlamak için kannabinoid konsantrasyonunun sürekli korunması gerekir. Ana aktif bileşenler THC (tetrahidrokannabinol) ve CBD (kannabidiol)‘dir.
Etkili uygulama yolları sadece dil altı ve damar içidir. THC göz damlası düşük geçirgenlik nedeniyle etkili değildir, ancak sentetik bir topikal kannabinoid (WIN55212-2) ile göz içi basıncında %20-30 azalma bildirilmiştir, ancak etki yaklaşık 1 saat gibi kısadır. CBD/THC oranı yüksek olan türlerde göz içi basıncının arttığı da bildirilmiştir.
EGS 5. baskısında da kannabinoidlerin glokom yönetimindeki yerine değinilmiştir, ancak şu anda kanıtlar yetersiz kabul edilmektedir 1). Amerikan Glokom Derneği, “Marihuana göz içi basıncını düşürebilir, ancak yan etkileri, kısa etki süresi ve glokomun seyrini değiştirdiğine dair kanıt eksikliği nedeniyle tedavi olarak önerilemez” görüşünü bildirmiştir.
Ginkgo biloba, glokom için alternatif tedavi olarak yaygın kullanılan doğal bir bileşiktir. Aşağıdaki etkiler önerilmiştir:
Antioksidan etki: Sadece serbest radikalleri nötralize etmekle kalmaz, aynı zamanda mitokondri düzeyinde etki ederek mitokondri zarını stabilize eder ve korur.
Vazodilatör ve antiinflamatuar etki: Hayvan deneylerinde retina ve koroid kan akışında artış gösterilmiştir, ancak insanlarda yeterince doğrulanmamıştır.
Göz içi basıncı ve görme alanı üzerindeki etkisini değerlendiren çok sayıda randomize kontrollü çalışma yapılmış, ancak bazıları iyileşme gösterirken bazıları göstermemiş ve kesin bir sonuca varılamamıştır. Normal tansiyonlu glokom (NTG) için iki çalışma yapılmış; biri görme alanında iyileşme göstermiş ancak yıkama döneminden sonra korunamamış, diğeri tekrarlanamamıştır. Ginkgo’nun antitrombotik özelliklerine bağlı hemorajik yan etkiler de bildirilmiştir, ancak bazı çalışmalar riskin ihmal edilebilir olduğunu belirtmektedir.
Koyu yeşil yapraklı sebzelerin tüketimi, glokom gelişme riskinin azalmasıyla ilişkilidir. Yeşil yapraklı sebzeler A, C, K vitaminleri ve nitrat içerir; nitrat, nitrik oksit (NO) yolunda rol oynar.
NO, gözün ön ve arka kamarasında üretilir ve NO-GC-1 yoluyla trabekülü gevşeterek Schlemm kanalı hücrelerinin geçirgenliğini artırır, böylece aköz hümör çıkışını kolaylaştırarak göz içi basıncını düşürür. NO reseptörü eksik farelerde optik nöropati ve göz içi basıncı artışı doğrulanmıştır.
Bu yolu kullanan yeni bir ilaç, latanoprostene bunod’dur ve NO donörü prostaglandin F2α analoğu olarak göz içi basıncını düşürücü etki gösterir.
Omega-3 yağ asitleri retinada antioksidan ve antiinflamatuar etkiler gösterir ve rodopsin rejenerasyonunda rol oynar. Diyetle alınan bir omega-3 olan DHA (dokosaheksaenoik asit), fotoreseptör membranlarının bir bileşenidir ve vasküler endotel disfonksiyonunun önlenmesine de katkıda bulunur.
Omega-6’ya göre omega-3 oranı yüksek bir diyet, inflamatuar hastalık riskini azaltabilir. Ancak glokom üzerinde doğrudan tedavi edici etkiye dair kanıtlar çelişkilidir ve standart tedavinin yerine önerilmesi için yetersizdir.
GRAS (genel olarak güvenli kabul edilen) alım miktarı 3 g/gün’dür ve bunun aşılması antitrombotik ve antihemostatik etkiler nedeniyle kanama riski oluşturur.
Vitaminler
A Vitamini: Antioksidan etkiye sahiptir ve retina ile rodopsin fonksiyonu için önemlidir. Koruyucu etkiye dair bulgular vardır, ancak 3000 μg üzerinde alım gece körlüğü ve intrakraniyal hipertansiyon riski taşır.
B Vitaminleri: Düşük B9 ve B12 seviyeleri, homosistein yükselmesi yoluyla retinal ganglion hücre hasarına katkıda bulunabilir. Primer açık açılı glokom (POAG) hastalarında aköz hümör ve plazmada homosistein yüksekliği görülür. Niasinamid (B3’ün bir formu) 3 g/gün dozunda ciddi ilaca bağlı karaciğer toksisitesi bildirilmiştir.
C Vitamini: Aköz hümör ve vitreus sıvısında plazmanın 20-70 katı konsantrasyonda bulunur ve serbest radikallere karşı korumada rol oynar. Yüksek doz intravenöz uygulama ozmotik olarak göz içi basıncını düşürebilir, ancak klinik olarak pratik değildir. 2000 mg/gün üzerinde gastrointestinal semptom riski vardır.
E Vitamini: Antioksidan olarak bilinir, ancak primer açık açılı glokom ile doğrudan ilişkisi kesinleşmemiştir. Önerilen günlük alım 15 mg/gün’dür ve 1000 mg üzerinde kanama riski oluşur.
Diğer Doğal Bileşikler
Yaban mersini (Vaccinium myrtillus): Hasar sonrası retinal ganglion hücre ölümünü azaltabilir ve şaperon molekül ekspresyonunu artırarak nöroprotektif etki sağlayabilir. Güvenilir üst sınır ve toksisite bilgisi mevcut değildir.
Melatonin: Göz dokusunda antioksidan ve nöroprotektif etkiler gösterir. Göz içi basıncının sirkadiyen dalgalanmalarında rol oynayabilir ve sirkadiyen ritim bozukluğu olan yaşlı glokom hastalarında gece kullanımı faydalı olabilir.
Biyoflavonoidler: Baikalein, baikalin ve wogonin antioksidan, antiinflamatuar ve antiapoptotik özelliklere sahiptir. Hayvan çalışmalarında retinal ganglion hücrelerinin iskemiye karşı korunduğu gösterilmiştir.
Kurkumin (zerdeçal): NF-κB inhibisyonu yoluyla antiinflamatuar ve antioksidan etkilere sahiptir. Hayvan modellerinde mitokondriyal hasar belirteçlerinde azalma gözlenmiştir. Düşük çözünürlük ve oral biyoyararlanım sorunları vardır ve yüksek konsantrasyonlarda hepatotoksisite olasıdır.
Yeşil çay antioksidan özelliklere sahiptir ve diyetin bir parçası olarak tüketim riski düşüktür. Çok yüksek dozlar (33 mg’ın üzerinde kateşin ve epigallokateşin gallat) hepatotoksisiteye neden olabilir, ancak normal çay içeceklerinde bu seviyeye ulaşılmaz.
Kafein alımı ve glokom arasındaki ilişki, EGS 5. baskısında da yaşam tarzı faktörü olarak incelenmiştir 1). 2021 yılındaki bir çalışmada, sürekli kafein alımı düşük göz içi basıncı ile zayıf bir ilişki göstermiş, ancak glokomla genel ilişki konusunda kesin bir sonuca varılamamıştır. Bununla birlikte, göz içi basıncı artışına genetik yatkınlığı güçlü olan bireylerde, yüksek kafein alımı daha yüksek göz içi basıncı ve glokom riski ile ilişkilendirilmiştir.
Göz içi basıncı (GİB) gün içinde dalgalanma gösterir ve birçok hastada gece pik yapar. Bu etki, pozisyon değişikliğine bağlı skleral venöz basınç artışı ve koroid konjesyonundan kaynaklanır. Gündüz GİB iyi olsa bile gece pik basıncı yüksekse glokom ilerleyebilir. Gece GİB yükselmesi, zaten yüksek glokom riski taşıyan hastalarda özellikle önemli bir faktördür.
QEsrar glokoma iyi gelir mi?
A
Esrar (kannabinoidler) kısa süreli olarak göz içi basıncını %30’a kadar düşürebilir, ancak etkisi yalnızca 3-4 saat sürer. Psikoaktif etkiler, hipotansiyon ve taşikardi gibi yan etkileri vardır ve Amerikan Glokom Derneği de tedavi olarak önermemektedir. Glokomun uzun süreli yönetimi için uygun olmadığından, doktorunuza danışarak standart tedaviye devam edin.
QGlokom hastaları kafeinden kaçınmalı mı?
A
Genel olarak, kafein tüketimi ile glokom riskinde artış arasında güçlü bir ilişki yoktur. Ancak, göz içi basıncı artışına genetik yatkınlığı güçlü olan kişilerde yüksek kafein alımı daha yüksek göz basıncı ile ilişkilendirilmiştir. Glokom riski yüksek olanlar aşırı kafein tüketimini sınırlamayı düşünebilir.
Oksidatif stres, glokomda retina ganglion hücre hasarında rol oynar. A, C, E vitaminleri, ginkgo biloba, yaban mersini, biyoflavonoidler ve kurkumin gibi birçok doğal bileşik, serbest radikallerin nötralizasyonu ve mitokondri koruması yoluyla antioksidan etki gösterebilir.
NO, NO-GC-1 yolağı aracılığıyla trabekülü gevşetir ve Schlemm kanalı hücrelerinin geçirgenliğini artırır. Bu yolağın bozulması, aköz hümör çıkışında azalmaya ve göz içi basıncında artışa yol açar. Yeşil yapraklı sebzelerde bulunan nitrat, NO yolağı için substrat görevi görür ve latanoprost bunod, NO donörü bir prostaglandin olarak klinik kullanımdadır.
Kurkumin, NF-κB, COX-2 ve TNF-α gibi inflamasyonla ilişkili yolları inhibe eder. Biyoflavonoidler, retina iskemisine karşı ganglion hücre koruması ve MMP-9 ile VEGF üretiminin baskılanmasını gösterir. Omega-3 yağ asitleri hücresel düzeyde anti-inflamatuar etki gösterir.
Düşük B9 (folat) ve B12 vitamini seviyeleri, homosistein yükselmesine neden olur ve bu da retina ganglion hücrelerinde oksidatif stres ve apoptozu hızlandırabilir. Primer açık açılı glokom hastalarında aköz hümör ve plazmada homosistein yüksekliği bildirilmiştir.
Şu anda, glokomun alternatif tedavileri alanında aşağıdaki araştırmalar devam etmektedir.
Sentetik kannabinoidlerin geliştirilmesi: WIN55212-2 ve BW146Y gibi sentetik kannabinoidler üzerinde araştırmalar yapılmaktadır, ancak yan etkiler nedeniyle henüz klinik uygulamaya ulaşmamıştır. THC/CBD oranı ve topikal formülasyonların iyileştirilmesi zorluklar arasındadır.
NO donör ilaçlarının klinik uygulaması: Latanoprost bunod, NO yolunu kullanan ilk göz damlası olarak glokom tedavisinde kullanılmaktadır ve bu yolu hedef alan yeni ilaçların geliştirilmesi beklenmektedir.
Kurkuminin biyoyararlanımının iyileştirilmesi: Çözünürlük ve oral biyoyararlanımın düşük olması, kurkuminin klinik uygulamasının önündeki engellerdir. Yeni formülasyon teknolojileri ile biyoyararlanımın artırılması araştırılmaktadır.
Niasinamidin (B3 vitamini) nöroproteksiyonu: Glokomda nöroproteksiyon klinik çalışmalarında niasinamid incelenmiştir, ancak 3 g/gün gibi yüksek dozlarda ciddi ilaca bağlı karaciğer hasarı bildirilmiştir ve güvenliğin sağlanması bir zorluktur.
EGS 5. baskısında, sigara içme, kafein tüketimi, alkol kullanımı, beslenme, egzersiz ve meditasyon gibi yaşam tarzı faktörleri ile glokom arasındaki ilişkide, göz içi basıncına bağımlı ve bağımsız mekanizmaların her ikisinin de rol oynayabileceği belirtilmekle birlikte, birçok çelişkili verinin bulunduğu ifade edilmektedir.
Genel olarak, birçok alternatif tedavi hayvan deneylerinde ve küçük ölçekli çalışmalarda umut verici sonuçlar göstermiş olsa da, büyük ölçekli klinik çalışmalarla etkinliğin doğrulanması yetersizdir. Şu anda, standart glokom tedavisinin yerine önerilebilecek kanıt düzeyine ulaşmış hiçbir alternatif tedavi bulunmamaktadır.
