Le glaucome est une maladie caractérisée par la dégénérescence des cellules ganglionnaires de la rétine et est la cause la plus fréquente de cécité irréversible dans le monde. L’élévation de la pression intraoculaire est un facteur de risque majeur, mais plusieurs facteurs tels que l’altération de l’apport sanguin au nerf optique, le stress oxydatif, l’inflammation et l’excitotoxicité contribuent à l’apparition et à la progression de la maladie.
L’intérêt pour les médecines complémentaires et alternatives (MCA) augmente chaque année. Une enquête de 2012 a montré qu’environ 11 % des patients glaucomateux utilisaient une forme de MCA. La forme la plus courante était l’utilisation de plantes médicinales, suivie par les modifications du régime alimentaire et la prise de suppléments vitaminiques/minéraux.
Cependant, pour de nombreuses thérapies alternatives, les preuves d’une efficacité déterminante sur l’évolution du glaucome sont insuffisantes ou non concluantes1).
QPeut-on traiter le glaucome uniquement avec des thérapies alternatives ?
A
Non, il n’existe actuellement aucune preuve que les thérapies alternatives seules permettent de contrôler suffisamment le glaucome. La baisse de la pression intraoculaire par collyres, laser ou chirurgie est le seul traitement établi. Les thérapies alternatives restent complémentaires et il est important de les utiliser en association avec le traitement standard après consultation du médecin traitant.
5. Types de thérapies alternatives et évaluation actuelle
La marijuana (cannabis) a montré qu’elle réduit la pression intraoculaire jusqu’à 30 % sur une courte période. L’effet dure 3 à 4 heures, et pour en bénéficier, un maintien continu de la concentration de cannabinoïdes est nécessaire. Les principaux composants actifs sont le THC (tétrahydrocannabinol) et le CBD (cannabidiol).
Les seules voies d’administration efficaces sont sublinguale et intraveineuse. Les collyres au THC ne sont pas efficaces en raison d’une faible perméabilité, mais un cannabinoïde synthétique topique (WIN55212-2) a montré une réduction de 20 à 30 % de la pression intraoculaire, bien que l’effet soit court, environ une heure. Des souches à haute teneur en CBD par rapport au THC ont été rapportées comme augmentant la pression intraoculaire.
La 5e édition de l’EGS mentionne également la place des cannabinoïdes dans la gestion du glaucome, mais les preuves sont actuellement insuffisantes 1). La Société américaine du glaucome déclare : « La marijuana peut abaisser la pression intraoculaire, mais en raison des effets secondaires, de la courte durée d’action et du manque de preuves qu’elle modifie l’évolution du glaucome, elle ne peut pas être recommandée comme traitement. »
Action antioxydante : plutôt que de simplement neutraliser les radicaux libres, il agit au niveau mitochondrial pour stabiliser et protéger la membrane mitochondriale.
Action vasodilatatrice et anti-inflammatoire : des études animales ont montré une augmentation de la circulation rétinienne et choroïdienne, mais cela n’a pas été suffisamment vérifié chez l’homme.
Plusieurs essais contrôlés randomisés évaluant l’effet sur la pression intraoculaire et le champ visuel ont été réalisés, mais certains montrent une amélioration et d’autres non, sans conclusion définitive. Pour le glaucome à pression normale (NTG), deux études ont été menées : l’une a montré une amélioration du champ visuel mais non maintenue après la période de sevrage, l’autre n’a pas pu reproduire les résultats. Des effets secondaires hémorragiques dus aux propriétés antithrombotiques du Ginkgo ont été rapportés, mais certaines études considèrent le risque comme négligeable.
La consommation de légumes à feuilles vert foncé est associée à un risque réduit de développer un glaucome. Les légumes à feuilles vertes contiennent des vitamines A, C, K et des nitrates, ces derniers étant impliqués dans la voie de l’oxyde nitrique (NO).
Le NO est produit dans les chambres antérieure et postérieure de l’œil. Il détend le trabéculum via la voie NO-GC-1 et augmente la perméabilité des cellules du canal de Schlemm, facilitant l’écoulement de l’humeur aqueuse et réduisant la pression intraoculaire. Chez les souris dépourvues de récepteurs NO, une neuropathie optique et une augmentation de la pression intraoculaire ont été observées.
Un nouveau médicament utilisant cette voie est le latanoprostène bunod, un analogue de la prostaglandine F2α donneur de NO, qui exerce un effet hypotenseur oculaire.
Les acides gras oméga-3 exercent des effets antioxydants et anti-inflammatoires dans la rétine et participent à la régénération de la rhodopsine. Le DHA (acide docosahexaénoïque), un oméga-3 alimentaire, est un composant des membranes des photorécepteurs et contribue à prévenir le dysfonctionnement endothélial vasculaire.
Un régime riche en oméga-3 par rapport aux oméga-6 peut réduire le risque de maladies inflammatoires. Cependant, les preuves d’un effet thérapeutique direct sur le glaucome sont contradictoires et insuffisantes pour recommander ce régime comme alternative au traitement standard.
L’apport GRAS (généralement reconnu comme sûr) est de 3 g/jour ; au-delà, il existe un risque hémorragique dû aux effets antithrombotiques et antihémostatiques.
Vitamines
Vitamine A : Possède des propriétés antioxydantes et est importante pour la fonction rétinienne et la rhodopsine. Des effets protecteurs sont suggérés, mais un apport supérieur à 3 000 μg comporte un risque de cécité nocturne et d’hypertension intracrânienne.
Vitamines B : De faibles niveaux de B9 et B12 peuvent contribuer aux lésions des cellules ganglionnaires rétiniennes via une augmentation de l’homocystéine. Les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) présentent des taux élevés d’homocystéine dans l’humeur aqueuse et le plasma. La nicotinamide (une forme de B3) à 3 g/jour a été associée à une hépatotoxicité médicamenteuse sévère.
Vitamine C : Présente dans l’humeur aqueuse et le vitré à des concentrations 20 à 70 fois supérieures à celles du plasma, elle protège contre les radicaux libres. Des perfusions intraveineuses à haute dose ont été rapportées pour abaisser la pression intraoculaire par effet osmotique, mais cela n’est pas cliniquement pratique. Au-delà de 2 000 mg/jour, il existe un risque de symptômes gastro-intestinaux.
Vitamine E : Connue pour son rôle antioxydant, mais son lien direct avec le glaucome primitif à angle ouvert n’est pas établi. L’apport recommandé est de 15 mg/jour ; au-delà de 1 000 mg, il existe un risque hémorragique.
Autres composés naturels
Myrtille : Peut réduire la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes après une lésion et augmenter l’expression de protéines chaperons, offrant un effet neuroprotecteur. Aucune information fiable sur la limite de consommation ou la toxicité n’est établie.
Mélatonine : Des effets antioxydants et neuroprotecteurs dans les tissus oculaires sont suggérés. Elle peut également influencer les variations diurnes de la pression intraoculaire, et son utilisation nocturne pourrait être bénéfique chez les patients âgés atteints de glaucome avec troubles du rythme circadien.
Bioflavonoïdes : La baicaline, la baicaline et l’ougonine possèdent des propriétés antioxydantes, anti-inflammatoires et anti-apoptotiques. Des études animales ont montré une protection ischémique des cellules ganglionnaires rétiniennes.
Curcumine (curcuma) : Possède des effets anti-inflammatoires et antioxydants via l’inhibition de NF-κB. Des modèles animaux ont montré une diminution des marqueurs de dommages mitochondriaux. La faible solubilité et biodisponibilité orale sont des défis, et des doses élevées peuvent être hépatotoxiques.
Le thé vert possède des propriétés antioxydantes et présente un faible risque lorsqu’il est consommé dans le cadre de l’alimentation. Des doses très élevées (plus de 33 mg de catéchines et d’épigallocatéchine gallate) peuvent être hépatotoxiques, mais cela n’est pas atteint avec les boissons à base de thé ordinaires.
La relation entre la consommation de caféine et le glaucome est également examinée dans la 5e édition de l’EGS en tant que facteur lié au mode de vie 1). Une étude de 2021 a montré qu’une consommation continue de caféine était faiblement associée à une pression intraoculaire basse, mais aucune conclusion n’a été tirée quant à l’association globale avec le glaucome. Cependant, chez les personnes ayant une forte prédisposition génétique à l’élévation de la pression intraoculaire, une consommation élevée de caféine était associée à une pression intraoculaire plus élevée et à un risque accru de glaucome.
Thérapie alternative
Effet principal
Niveau de preuve
Cannabinoïdes
Baisse de la pression intraoculaire (jusqu’à 30 %)
La pression intraoculaire (PIO) présente des variations circadiennes, avec un pic nocturne chez de nombreux patients. Cet effet est dû à l’augmentation de la pression veineuse épisclérale et à la congestion choroïdienne lors des changements de position. Même si la PIO diurne est bonne, un pic nocturne élevé peut entraîner une progression du glaucome. L’élévation nocturne de la PIO est un facteur particulièrement important chez les patients déjà à haut risque de glaucome.
QLe cannabis est-il efficace contre le glaucome ?
A
Le cannabis (cannabinoïdes) peut réduire la PIO jusqu’à 30 % à court terme, mais l’effet ne dure que 3 à 4 heures. Il provoque des effets secondaires tels que des effets psychoactifs, une hypotension et une tachycardie. La Glaucoma Society américaine ne le recommande pas comme traitement. Il n’est pas adapté à la gestion à long terme du glaucome. Veuillez consulter votre médecin traitant et poursuivre le traitement standard.
QLes patients glaucomateux doivent-ils éviter la caféine ?
A
En général, il n’y a pas de lien fort entre la consommation de caféine et un risque accru de glaucome. Cependant, chez les personnes ayant une forte prédisposition génétique à l’élévation de la PIO, une consommation élevée de caféine a été associée à une PIO plus élevée. Les personnes à haut risque de glaucome peuvent envisager de limiter leur consommation excessive de caféine.
6. Principaux mécanismes d’action des thérapies alternatives
Le stress oxydatif est impliqué dans les lésions des cellules ganglionnaires rétiniennes dans le glaucome. De nombreux composés naturels comme les vitamines A, C, E, le ginkgo biloba, la myrtille, les bioflavonoïdes et la curcumine peuvent exercer des effets antioxydants en neutralisant les radicaux libres et en protégeant les mitochondries.
Le NO détend le trabéculum via la voie NO-GC-1 et augmente la perméabilité des cellules du canal de Schlemm. Une altération de cette voie entraîne une diminution de l’écoulement de l’humeur aqueuse et une augmentation de la pression intraoculaire. Les nitrates présents dans les légumes à feuilles vertes sont des substrats de la voie du NO, et le latanoprost bunod, une prostaglandine donneuse de NO, est utilisé en clinique.
La curcumine inhibe les voies inflammatoires comme NF-κB, COX-2 et TNF-α. Les bioflavonoïdes protègent les cellules ganglionnaires de l’ischémie rétinienne et inhibent la production de MMP-9 et VEGF. Les acides gras oméga-3 exercent des effets anti-inflammatoires au niveau cellulaire.
Des taux faibles de vitamine B9 (folate) et B12 peuvent entraîner une augmentation de l’homocystéine, favorisant le stress oxydatif et l’apoptose des cellules ganglionnaires rétiniennes. Une élévation de l’homocystéine dans l’humeur aqueuse et le plasma a été rapportée chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert.
Actuellement, les recherches suivantes sont en cours dans le domaine des thérapies alternatives du glaucome.
Développement de cannabinoïdes synthétiques : Des recherches sur des cannabinoïdes synthétiques tels que WIN55212-2 et BW146Y sont en cours, mais en raison de problèmes d’effets secondaires, ils n’ont pas encore atteint une application clinique. L’amélioration du rapport THC/CBD et des formulations d’administration topique reste un défi.
Application clinique des agents donneurs de NO : Le latanoprost bunod, premier collyre utilisant la voie du NO, est utilisé dans le traitement du glaucome, et le développement de nouveaux médicaments ciblant cette voie est attendu.
Amélioration de la biodisponibilité de la curcumine : La faible solubilité et la faible biodisponibilité orale de la curcumine constituent un obstacle à son application clinique. L’amélioration de la biodisponibilité grâce à de nouvelles technologies de formulation est à l’étude.
Neuroprotection par le nicotinamide (vitamine B3) : Le nicotinamide est étudié dans des essais cliniques de neuroprotection dans le glaucome, mais des lésions hépatiques médicamenteuses graves ont été rapportées à des doses élevées de 3 g/jour, ce qui pose le problème de l’établissement de la sécurité.
La 5e édition de l’EGS indique que les facteurs liés au mode de vie tels que le tabagisme, la consommation de caféine, la consommation d’alcool, la nutrition, l’exercice et la méditation peuvent être associés au glaucome par des mécanismes dépendants et indépendants de la pression intraoculaire, mais il existe de nombreuses données contradictoires.
Dans l’ensemble, de nombreuses thérapies alternatives ont montré des résultats prometteurs dans des études animales ou à petite échelle, mais leur efficacité n’a pas été suffisamment validée par des essais cliniques à grande échelle. À l’heure actuelle, aucune thérapie alternative n’a atteint un niveau de preuve suffisant pour être recommandée en remplacement du traitement standard du glaucome.
