Il glaucoma è una malattia caratterizzata dalla degenerazione delle cellule gangliari della retina ed è la causa più comune di cecità irreversibile nel mondo. L’aumento della pressione intraoculare è un fattore di rischio principale, ma diversi fattori come l’alterato apporto di sangue al nervo ottico, lo stress ossidativo, l’infiammazione e l’eccitotossicità contribuiscono all’insorgenza e alla progressione della malattia.
L’interesse per le medicine complementari e alternative (MCA) aumenta ogni anno. Un’indagine del 2012 ha rilevato che circa l’11% dei pazienti con glaucoma utilizzava una qualche forma di MCA. La forma più comune era l’uso di erbe medicinali, seguita da modifiche della dieta e assunzione di integratori vitaminici/minerali.
Tuttavia, per molte terapie alternative, le prove di un’efficacia determinante sull’esito del glaucoma sono insufficienti o non conclusive1).
QSi può curare il glaucoma solo con terapie alternative?
A
No, attualmente non ci sono prove che le sole terapie alternative possano controllare adeguatamente il glaucoma. La riduzione della pressione intraoculare tramite colliri, laser o chirurgia è l’unico trattamento consolidato. Le terapie alternative sono solo complementari ed è importante utilizzarle in associazione al trattamento standard dopo aver consultato il medico curante.
5. Tipi di terapie alternative e valutazione attuale
La marijuana (cannabis) ha dimostrato di ridurre la pressione intraoculare fino al 30% a breve termine. L’effetto dura 3-4 ore e per trarre beneficio è necessario un mantenimento continuo della concentrazione di cannabinoidi. I principali componenti attivi sono il THC (tetraidrocannabinolo) e il CBD (cannabidiolo).
Le uniche vie di somministrazione efficaci sono sublinguale ed endovenosa. I colliri a base di THC non sono efficaci a causa della bassa permeabilità, ma un cannabinoide topico sintetico (WIN55212-2) ha mostrato una riduzione della pressione intraoculare del 20-30%, sebbene l’effetto sia breve, circa un’ora. Ceppi con un alto rapporto CBD/THC hanno riportato un aumento della pressione intraoculare.
Anche la 5a edizione dell’EGS menziona il ruolo dei cannabinoidi nella gestione del glaucoma, ma al momento le evidenze sono considerate insufficienti 1). La Società Americana del Glaucoma afferma: “La marijuana può abbassare la pressione intraoculare, ma a causa degli effetti collaterali, della breve durata d’azione e della mancanza di prove che modifichi il decorso del glaucoma, non può essere raccomandata come trattamento.”
Il Ginkgo biloba è un composto naturale ampiamente utilizzato come terapia alternativa per il glaucoma. Sono state proposte le seguenti azioni.
Azione antiossidante: invece di neutralizzare semplicemente i radicali liberi, agisce a livello mitocondriale per stabilizzare e proteggere la membrana mitocondriale.
Azione vasodilatatrice e antinfiammatoria: studi sugli animali hanno mostrato un aumento della circolazione retinica e coroidale, ma nell’uomo non è stato sufficientemente verificato.
Diversi studi randomizzati controllati che valutano l’effetto sulla pressione intraoculare e sul campo visivo sono stati condotti, ma alcuni mostrano un miglioramento e altri no, senza una conclusione definitiva. Per il glaucoma a pressione normale (NTG), sono stati condotti due studi: uno ha mostrato un miglioramento del campo visivo ma non mantenuto dopo il periodo di washout, l’altro non è stato riproducibile. Sono stati riportati effetti collaterali emorragici dovuti alle proprietà antitrombotiche del Ginkgo, ma alcuni studi considerano il rischio trascurabile.
Il consumo di verdure a foglia verde scuro è associato a un minor rischio di sviluppare glaucoma. Le verdure a foglia verde contengono vitamine A, C, K e nitrati, e i nitrati sono coinvolti nella via dell’ossido nitrico (NO).
L’NO viene prodotto nelle camere anteriore e posteriore dell’occhio. Rilassa il trabecolato attraverso la via NO-GC-1 e aumenta la permeabilità delle cellule del canale di Schlemm, facilitando il deflusso dell’umore acqueo e riducendo la pressione intraoculare. Nei topi con deficit del recettore NO, sono state confermate neuropatia ottica e aumento della pressione intraoculare.
Un nuovo farmaco che utilizza questa via è il latanoprostene bunod, un analogo della prostaglandina F2α donatore di NO, che esercita un effetto ipotensivo oculare.
Gli acidi grassi omega-3 esercitano effetti antiossidanti e antinfiammatori nella retina e partecipano alla rigenerazione della rodopsina. Il DHA (acido docosaesaenoico), un omega-3 alimentare, è un componente delle membrane dei fotorecettori e contribuisce anche a prevenire la disfunzione endoteliale vascolare.
Una dieta con un rapporto elevato di omega-3 rispetto agli omega-6 può ridurre il rischio di malattie infiammatorie. Tuttavia, le prove di un effetto terapeutico diretto sul glaucoma sono contrastanti e insufficienti per raccomandarlo come alternativa al trattamento standard.
L’assunzione GRAS (generalmente riconosciuta come sicura) è di 3 g/giorno; oltre questa soglia esiste un rischio di sanguinamento dovuto agli effetti antitrombotici e antiemostatici.
Vitamine
Vitamina A: Ha proprietà antiossidanti ed è importante per la funzione retinica e della rodopsina. Sono suggeriti effetti protettivi, ma un’assunzione superiore a 3.000 μg comporta il rischio di cecità notturna e ipertensione endocranica.
Vitamine del gruppo B: Bassi livelli di B9 e B12 possono contribuire al danno delle cellule gangliari retiniche attraverso l’aumento dell’omocisteina. Nei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), l’omocisteina è elevata nell’umore acqueo e nel plasma. La nicotinamide (una forma di B3) a 3 g/giorno è stata associata a grave epatotossicità farmaco-indotta.
Vitamina C: Presente nell’umore acqueo e nel vitreo a concentrazioni 20-70 volte superiori rispetto al plasma, è coinvolta nella protezione dai radicali liberi. Alte dosi endovenose sono state riportate per abbassare la pressione intraoculare per effetto osmotico, ma non sono clinicamente pratiche. Oltre 2.000 mg/giorno esiste il rischio di sintomi gastrointestinali.
Vitamina E: Nota per il suo ruolo antiossidante, ma non è stata stabilita una correlazione diretta con il glaucoma primario ad angolo aperto. L’assunzione raccomandata è di 15 mg/giorno; oltre 1.000 mg esiste un rischio di sanguinamento.
Altri composti naturali
Mirtillo nero: Può ridurre la morte delle cellule gangliari retiniche dopo un danno e aumentare l’espressione di molecole chaperone, fornendo un effetto neuroprotettivo. Non sono disponibili informazioni affidabili sul limite di assunzione o sulla tossicità.
Melatonina: Sono suggeriti effetti antiossidanti e neuroprotettivi nei tessuti oculari. Può anche essere coinvolta nelle variazioni diurne della pressione intraoculare e l’uso notturno potrebbe essere benefico nei pazienti anziani con glaucoma e disturbi del ritmo circadiano.
Bioflavonoidi: Baicaleina, baicalina e ougonina possiedono proprietà antiossidanti, antinfiammatorie e anti-apoptotiche. Studi animali hanno mostrato una protezione ischemica delle cellule gangliari retiniche.
Curcumina (curcuma): Ha effetti antinfiammatori e antiossidanti attraverso l’inibizione di NF-κB. Modelli animali hanno confermato una riduzione dei marcatori di danno mitocondriale. La scarsa solubilità e biodisponibilità orale sono sfide, e alte concentrazioni possono essere epatotossiche.
Il tè verde ha proprietà antiossidanti e presenta un basso rischio se consumato come parte della dieta. Dosi molto elevate (oltre 33 mg di catechine ed epigallocatechina gallato) possono essere epatotossiche, ma non vengono raggiunte con le normali bevande a base di tè.
La relazione tra consumo di caffeina e glaucoma è esaminata anche nella 5ª edizione dell’EGS come fattore legato allo stile di vita 1). Uno studio del 2021 ha mostrato che il consumo continuo di caffeina era debolmente associato a una pressione intraoculare bassa, ma non è stata tratta alcuna conclusione sull’associazione complessiva con il glaucoma. Tuttavia, negli individui con una forte predisposizione genetica all’aumento della pressione intraoculare, un elevato consumo di caffeina è risultato associato a una pressione intraoculare più alta e a un maggior rischio di glaucoma.
Terapia alternativa
Effetto principale
Livello di evidenza
Cannabinoidi
Riduzione della pressione intraoculare (fino al 30%)
La pressione intraoculare (PIO) presenta variazioni circadiane, con un picco notturno in molti pazienti. Questo effetto è dovuto all’aumento della pressione venosa episclerale e alla congestione coroidale durante i cambi di posizione. Anche se la PIO diurna è buona, un picco notturno elevato può portare alla progressione del glaucoma. L’aumento notturno della PIO è un fattore particolarmente importante nei pazienti già ad alto rischio di glaucoma.
QLa marijuana è efficace per il glaucoma?
A
La marijuana (cannabinoidi) può ridurre la PIO fino al 30% a breve termine, ma l’effetto dura solo 3-4 ore. Gli effetti collaterali includono effetti psicotropi, ipotensione e tachicardia. Anche la Glaucoma Society americana non la raccomanda come trattamento. Non è adatta per la gestione a lungo termine del glaucoma. Si prega di consultare il proprio medico e continuare la terapia standard.
QI pazienti con glaucoma dovrebbero evitare la caffeina?
A
In generale, non esiste una forte associazione tra consumo di caffeina e aumento del rischio di glaucoma. Tuttavia, in soggetti con una forte predisposizione genetica all’aumento della PIO, un elevato consumo di caffeina è stato associato a una PIO più alta. Le persone ad alto rischio di glaucoma possono prendere in considerazione di limitare il consumo eccessivo di caffeina.
6. Principali meccanismi d’azione delle terapie alternative
Lo stress ossidativo è coinvolto nel danno alle cellule gangliari retiniche nel glaucoma. Molti composti naturali come le vitamine A, C, E, il ginkgo biloba, il mirtillo, i bioflavonoidi e la curcumina possono esercitare effetti antiossidanti neutralizzando i radicali liberi e proteggendo i mitocondri.
L’NO rilassa il trabecolato attraverso la via NO-GC-1 e aumenta la permeabilità delle cellule del canale di Schlemm. L’alterazione di questa via porta a una riduzione del deflusso dell’umore acqueo e a un aumento della pressione intraoculare. I nitrati presenti nelle verdure a foglia verde sono substrati della via dell’NO, e il latanoprost bunod, una prostaglandina donatrice di NO, è utilizzato clinicamente.
La curcumina inibisce vie infiammatorie come NF-κB, COX-2 e TNF-α. I bioflavonoidi proteggono le cellule gangliari dall’ischemia retinica e inibiscono la produzione di MMP-9 e VEGF. Gli acidi grassi omega-3 esercitano effetti antinfiammatori a livello cellulare.
Bassi livelli di vitamina B9 (folato) e B12 possono portare a un aumento dell’omocisteina, che favorisce lo stress ossidativo e l’apoptosi delle cellule gangliari retiniche. Un aumento dell’omocisteina nell’umore acqueo e nel plasma è stato riportato in pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto.
Attualmente, sono in corso le seguenti ricerche nel campo delle terapie alternative per il glaucoma.
Sviluppo di cannabinoidi sintetici: Sono in corso ricerche su cannabinoidi sintetici come WIN55212-2 e BW146Y, ma a causa di problemi di effetti collaterali non sono ancora arrivati all’applicazione clinica. Il miglioramento del rapporto THC/CBD e delle formulazioni per somministrazione topica rimane una sfida.
Applicazione clinica di farmaci donatori di NO: Il latanoprost bunod, il primo collirio che utilizza la via del NO, è utilizzato nel trattamento del glaucoma e si prevede lo sviluppo di nuovi farmaci che mirano a questa via.
Miglioramento della biodisponibilità della curcumina : La scarsa solubilità e biodisponibilità orale della curcumina rappresentano un ostacolo alla sua applicazione clinica. Si sta studiando il miglioramento della biodisponibilità attraverso nuove tecnologie di formulazione.
Neuroprotezione con nicotinamide (vitamina B3) : La nicotinamide è studiata in studi clinici di neuroprotezione nel glaucoma, ma a dosi elevate di 3 g/die sono stati riportati gravi danni epatici indotti da farmaci, e la definizione della sicurezza è una sfida.
La 5a edizione dell’EGS indica che fattori dello stile di vita come fumo, consumo di caffeina, consumo di alcol, alimentazione, esercizio fisico e meditazione possono essere associati al glaucoma attraverso meccanismi sia dipendenti che indipendenti dalla pressione intraoculare, ma esistono molti dati contrastanti.
Nel complesso, molte terapie alternative hanno mostrato risultati promettenti in studi su animali o studi su piccola scala, ma la loro efficacia non è stata sufficientemente validata da studi clinici su larga scala. Attualmente, nessuna terapia alternativa ha raggiunto un livello di evidenza tale da essere raccomandata in sostituzione del trattamento standard del glaucoma.
