Глаукома — это заболевание, характеризующееся дегенерацией ганглиозных клеток сетчатки, и является наиболее распространенной причиной необратимой слепоты в мире. Повышение внутриглазного давления является основным фактором риска, но несколько факторов, таких как нарушение кровоснабжения зрительного нерва, окислительный стресс, воспаление и эксайтотоксичность, способствуют возникновению и прогрессированию заболевания.
Интерес к комплементарной и альтернативной медицине (КАМ) растет с каждым годом. В опросе 2012 года было обнаружено, что около 11% пациентов с глаукомой использовали какую-либо форму КАМ. Наиболее распространенной формой было использование растительных лекарственных средств, за которым следовали изменения в диете и прием витаминно-минеральных добавок.
Однако для многих альтернативных терапий доказательства решающей эффективности в отношении исходов глаукомы недостаточны или неубедительны1).
QМожно ли лечить глаукому только альтернативными методами?
A
Нет, в настоящее время нет доказательств того, что только альтернативные методы могут адекватно контролировать глаукому. Снижение внутриглазного давления с помощью глазных капель, лазерного лечения или хирургии является единственным установленным методом лечения. Альтернативные методы являются лишь вспомогательными, и их важно использовать в сочетании со стандартным лечением после консультации с лечащим врачом.
Марихуана (каннабис) показала способность снижать внутриглазное давление до 30% в краткосрочной перспективе. Эффект длится 3–4 часа, и для получения пользы необходимо постоянное поддержание концентрации каннабиноидов. Основными активными компонентами являются ТГК (тетрагидроканнабинол) и КБД (каннабидиол).
Эффективными путями введения являются только сублингвальный и внутривенный. Глазные капли с ТГК неэффективны из-за низкой проницаемости, но синтетический местный каннабиноид (WIN55212-2) показал снижение внутриглазного давления на 20–30%, хотя эффект длится около часа. Сообщалось, что штаммы с высоким соотношением КБД к ТГК могут даже повышать внутриглазное давление.
В 5-м издании EGS также упоминается место каннабиноидов в лечении глаукомы, но в настоящее время доказательства считаются недостаточными 1). Американское глаукомное общество заявляет: «Марихуана может снижать внутриглазное давление, но из-за побочных эффектов, короткой продолжительности действия и отсутствия доказательств изменения течения глаукомы она не может быть рекомендована в качестве лечения».
Гинкго билоба — это природное соединение, широко используемое в качестве альтернативной терапии глаукомы. Предложены следующие действия.
Антиоксидантное действие: вместо простой нейтрализации свободных радикалов оно действует на митохондриальном уровне, стабилизируя и защищая митохондриальную мембрану.
Сосудорасширяющее и противовоспалительное действие: исследования на животных показали увеличение кровотока в сетчатке и сосудистой оболочке, но у человека это не было достаточно проверено.
Было проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих влияние на внутриглазное давление и поле зрения, но одни исследования показывают улучшение, другие нет, и окончательного вывода нет. Для глаукомы нормального давления (NTG) было проведено два исследования: одно показало улучшение поля зрения, но оно не сохранилось после периода отмывки, другое не удалось воспроизвести. Сообщалось о геморрагических побочных эффектах, связанных с антитромботическими свойствами гинкго, но некоторые исследования считают риск незначительным.
Потребление темно-зеленых листовых овощей связано со снижением риска развития глаукомы. Зеленые листовые овощи содержат витамины A, C, K и нитраты, причем нитраты участвуют в пути оксида азота (NO).
NO вырабатывается в передней и задней камерах глаза. Он расслабляет трабекулу через путь NO-GC-1 и повышает проницаемость клеток шлеммова канала, способствуя оттоку водянистой влаги и снижая внутриглазное давление. У мышей с дефицитом рецепторов NO была подтверждена оптическая нейропатия и повышение внутриглазного давления.
Новым препаратом, использующим этот путь, является латанопростен бунод, аналог простагландина F2α, донор NO, который оказывает гипотензивное действие на глаз.
Омега-3 жирные кислоты оказывают антиоксидантное и противовоспалительное действие в сетчатке и участвуют в регенерации родопсина. Пищевая омега-3 DHA (докозагексаеновая кислота) является компонентом мембран фоторецепторов и также предотвращает эндотелиальную дисфункцию сосудов.
Диета с высоким соотношением омега-3 к омега-6 может снизить риск воспалительных заболеваний. Однако доказательства прямого терапевтического эффекта при глаукоме противоречивы и недостаточны для рекомендации в качестве альтернативы стандартному лечению.
Прием GRAS (общепризнанный безопасным) составляет 3 г/сут; превышение этой дозы может привести к риску кровотечения из-за антитромботического и антигемостатического действия.
Витамины
Витамин A: Обладает антиоксидантными свойствами и важен для функции сетчатки и родопсина. Предполагается защитный эффект, но прием более 3000 мкг сопряжен с риском куриной слепоты и внутричерепной гипертензии.
Витамины группы B: Низкий уровень B9 и B12 может способствовать повреждению ганглиозных клеток сетчатки через повышение гомоцистеина. У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) уровень гомоцистеина в водянистой влаге и плазме повышен. Никотинамид (форма B3) в дозе 3 г/сут ассоциирован с тяжелой лекарственной гепатотоксичностью.
Витамин C: Содержится в водянистой влаге и стекловидном теле в концентрациях в 20–70 раз выше, чем в плазме, и защищает от свободных радикалов. Сообщалось о снижении внутриглазного давления при высоких дозах внутривенного введения за счет осмотического эффекта, но это клинически нецелесообразно. При приеме более 2000 мг/сут существует риск желудочно-кишечных симптомов.
Витамин E: Известен своей антиоксидантной ролью, но прямая связь с первичной открытоугольной глаукомой не установлена. Рекомендуемая доза составляет 15 мг/сут; при приеме более 1000 мг возникает риск кровотечения.
Другие природные соединения
Черника: Может уменьшать гибель ганглиозных клеток сетчатки после повреждения и оказывать нейропротекторное действие за счет повышения экспрессии шаперонов. Достоверная информация о пределе потребления или токсичности отсутствует.
Мелатонин: Предполагается антиоксидантное и нейропротекторное действие в тканях глаза. Он также может участвовать в суточных колебаниях внутриглазного давления, и его ночное применение может быть полезным у пожилых пациентов с глаукомой и нарушениями циркадного ритма.
Биофлавоноиды: Байкалеин, байкалин и огенин обладают антиоксидантными, противовоспалительными и антиапоптотическими свойствами. В исследованиях на животных показана защита ганглиозных клеток сетчатки от ишемии.
Куркумин (куркума): Обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием через ингибирование NF-κB. На животных моделях подтверждено снижение маркеров митохондриального повреждения. Низкая растворимость и биодоступность при пероральном приеме являются проблемами, а высокие концентрации могут быть гепатотоксичными.
Зеленый чай обладает антиоксидантными свойствами и представляет низкий риск при употреблении в составе диеты. Очень высокие дозы (более 33 мг катехинов и эпигаллокатехина галлата) могут быть гепатотоксичными, но не достигаются при употреблении обычных чайных напитков.
Связь между потреблением кофеина и глаукомой также рассматривается в 5-м издании EGS как фактор образа жизни 1). В исследовании 2021 года было показано, что постоянное потребление кофеина слабо связано с низким внутриглазным давлением, однако общая связь с глаукомой не была установлена. Однако у лиц с сильной генетической предрасположенностью к повышению внутриглазного давления высокое потребление кофеина было связано с более высоким внутриглазным давлением и повышенным риском глаукомы.
Внутриглазное давление (ВГД) имеет циркадные колебания, и у многих пациентов пик ВГД приходится на ночное время. Этот эффект обусловлен повышением эписклерального венозного давления и хориоидальным застоем при изменении положения тела. Даже если дневное ВГД в норме, высокое ночное пиковое давление может привести к прогрессированию глаукомы. Ночное повышение ВГД является особенно важным фактором у пациентов с уже высоким риском глаукомы.
QЭффективна ли марихуана при глаукоме?
A
Марихуана (каннабиноиды) может кратковременно снижать ВГД до 30%, но эффект длится всего 3–4 часа. Побочные эффекты включают психоактивное действие, гипотонию и тахикардию. Американское глаукомное общество также не рекомендует ее в качестве лечения. Она не подходит для долгосрочного контроля глаукомы. Пожалуйста, проконсультируйтесь с лечащим врачом и продолжайте стандартное лечение.
QСледует ли пациентам с глаукомой избегать кофеина?
A
В целом, нет убедительной связи между потреблением кофеина и повышенным риском глаукомы. Однако у лиц с сильной генетической предрасположенностью к повышению ВГД высокое потребление кофеина может быть связано с более высоким ВГД. Людям с высоким риском глаукомы можно рассмотреть возможность ограничения чрезмерного потребления кофеина.
6. Основные механизмы действия альтернативной терапии
Окислительный стресс участвует в повреждении ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме. Многие природные соединения, такие как витамины A, C, E, гинкго билоба, черника, биофлавоноиды и куркумин, могут оказывать антиоксидантное действие, нейтрализуя свободные радикалы и защищая митохондрии.
NO расслабляет трабекулу через путь NO-GC-1 и увеличивает проницаемость клеток шлеммова канала. Нарушение этого пути приводит к снижению оттока водянистой влаги и повышению внутриглазного давления. Нитраты, содержащиеся в зеленых листовых овощах, являются субстратами пути NO, а латанопрост бунод, простагландин, донор NO, применяется клинически.
Противовоспалительное и нейропротекторное действие
Куркумин подавляет воспалительные пути, такие как NF-κB, COX-2 и TNF-α. Биофлавоноиды защищают ганглиозные клетки от ишемии сетчатки и подавляют продукцию MMP-9 и VEGF. Омега-3 жирные кислоты оказывают противовоспалительное действие на клеточном уровне.
Низкие уровни витамина B9 (фолата) и B12 могут привести к повышению гомоцистеина, что способствует окислительному стрессу и апоптозу ганглиозных клеток сетчатки. Повышение гомоцистеина в водянистой влаге и плазме было зарегистрировано у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
В настоящее время в области альтернативных методов лечения глаукомы проводятся следующие исследования.
Разработка синтетических каннабиноидов: Проводятся исследования синтетических каннабиноидов, таких как WIN55212-2 и BW146Y, но из-за проблем с побочными эффектами они еще не дошли до клинического применения. Улучшение соотношения ТГК/КБД и составов для местного применения остается проблемой.
Клиническое применение доноров NO: Латанопрост бунод, первые глазные капли, использующие путь NO, применяются для лечения глаукомы, и ожидается разработка новых препаратов, нацеленных на этот путь.
Улучшение биодоступности куркумина : Низкая растворимость и пероральная биодоступность куркумина являются препятствием для его клинического применения. Исследуется улучшение биодоступности с помощью новых технологий составов.
Нейропротекция никотинамидом (витамин B3) : Никотинамид изучается в клинических испытаниях нейропротекции при глаукоме, но при высоких дозах 3 г/сут сообщалось о тяжелом лекарственном поражении печени, поэтому установление безопасности является проблемой.
В 5-м издании EGS указывается, что такие факторы образа жизни, как курение, потребление кофеина, употребление алкоголя, питание, физические упражнения и медитация, могут быть связаны с глаукомой как через зависимые, так и через независимые от внутриглазного давления механизмы, но существует много противоречивых данных.
В целом, многие альтернативные методы лечения показали многообещающие результаты в исследованиях на животных или небольших исследованиях, но их эффективность недостаточно подтверждена крупными клиническими испытаниями. В настоящее время ни одна альтернативная терапия не достигла уровня доказательности, позволяющего рекомендовать ее в качестве замены стандартного лечения глаукомы.
