گلوکوم بیماری است که با تخریب سلولهای گانگلیونی شبکیه مشخص میشود و شایعترین علت نابینایی غیرقابل برگشت در جهان است. افزایش فشار چشم یک عامل خطر اصلی است، اما عوامل متعددی از جمله اختلال در خونرسانی به عصب بینایی، استرس اکسیداتیو، التهاب و سمیت تحریکی در شروع و پیشرفت بیماری نقش دارند.
علاقه به درمانهای جایگزین (CAM) سال به سال در حال افزایش است. در یک بررسی در سال ۲۰۱۲، حدود ۱۱٪ از بیماران گلوکوم از نوعی CAM استفاده میکردند. شایعترین شکل استفاده از گیاهان دارویی و پس از آن تغییر رژیم غذایی و مصرف مکملهای ویتامین/مواد معدنی بود.
با این حال، برای بسیاری از درمانهای جایگزین، شواهد قطعی مبنی بر اثربخشی بر پیامدهای گلوکوم ناکافی یا غیرقطعی است1).
Qآیا میتوان گلوکوم را تنها با درمان جایگزین درمان کرد؟
A
خیر، در حال حاضر هیچ مدرکی مبنی بر اینکه درمان جایگزین به تنهایی بتواند گلوکوم را به اندازه کافی کنترل کند وجود ندارد. کاهش فشار چشم با قطرههای چشمی، لیزر درمانی و جراحی تنها درمان اثبات شده است. درمان جایگزین صرفاً به عنوان مکمل در نظر گرفته میشود و مهم است که با مشورت پزشک معالج و در کنار درمان استاندارد استفاده شود.
نشان داده شده است که ماریجوانا (حشیش) فشار داخل چشم را در مدت کوتاه تا ۳۰٪ کاهش میدهد. اثر آن ۳ تا ۴ ساعت طول میکشد و برای بهرهمندی از فواید، نیاز به حفظ مداوم غلظت کانابینوئیدها است. مواد فعال اصلی THC (تتراهیدروکانابینول) و CBD (کانابیدیول) هستند.
تنها راههای مؤثر تجویز، زیرزبانی و وریدی هستند. قطره چشمی THC به دلیل نفوذپذیری کم مؤثر نیست، اما یک کانابینوئید موضعی مصنوعی (WIN55212-2) کاهش ۲۰ تا ۳۰٪ فشار چشم را گزارش کرده است، هرچند اثر آن حدود یک ساعت کوتاه است. سویههایی با نسبت بالای CBD به THC ممکن است فشار چشم را افزایش دهند.
در ویرایش پنجم EGS نیز به جایگاه کانابینوئیدها در مدیریت گلوکوم اشاره شده است، اما در حال حاضر شواهد کافی نیست 1). انجمن گلوکوم آمریکا اعلام کرده است که «ماریجوانا میتواند فشار چشم را کاهش دهد، اما به دلیل عوارض جانبی، مدت اثر کوتاه و فقدان شواهد مبنی بر تغییر روند گلوکوم، نمیتوان آن را به عنوان درمان توصیه کرد».
جینکو بیلوبا یک ترکیب طبیعی است که به طور گسترده به عنوان درمان جایگزین برای گلوکوم استفاده میشود. اثرات زیر پیشنهاد شده است:
اثر آنتیاکسیدانی: نه تنها رادیکالهای آزاد را خنثی میکند، بلکه در سطح میتوکندری عمل کرده و غشای میتوکندری را تثبیت و محافظت میکند.
اثر گشادکنندگی عروق و ضدالتهابی: در مطالعات حیوانی افزایش جریان خون شبکیه و مشیمیه نشان داده شده است، اما در انسان به اندازه کافی بررسی نشده است.
چندین کارآزمایی تصادفی کنترل شده برای ارزیابی تأثیر بر فشار چشم و میدان بینایی انجام شده است، اما برخی بهبود و برخی عدم بهبود را نشان دادهاند و نتیجه قطعی نیست. برای گلوکوم با فشار طبیعی (NTG) دو مطالعه انجام شد: یکی بهبود میدان بینایی را نشان داد اما پس از دوره شستشو حفظ نشد و دیگری قابل تکرار نبود. عوارض خونریزی دهنده ناشی از خاصیت ضد ترومبوتیک جینکو نیز گزارش شده است، اما برخی مطالعات خطر را ناچیز میدانند.
مصرف سبزیجات برگ سبز تیره با کاهش خطر ابتلا به گلوکوم مرتبط است. سبزیجات برگ سبز حاوی ویتامینهای A، C، K و نیترات هستند که نیترات در مسیر نیتریک اکسید (NO) نقش دارد.
NO در اتاق قدامی و خلفی چشم تولید میشود و از طریق مسیر NO-GC-1 باعث شل شدن ترابکول و افزایش نفوذپذیری سلولهای کانال اشلم میشود و در نتیجه خروج زلالیه را تسهیل کرده و فشار چشم را کاهش میدهد. در موشهای فاقد گیرنده NO، نوروپاتی بینایی و افزایش فشار چشم تأیید شده است.
داروی جدیدی که از این مسیر استفاده میکند، لاتانوپروست بونود (latanoprostene bunod) است که به عنوان آنالوگ پروستاگلاندین F2α دهنده NO، اثر کاهش فشار چشم را اعمال میکند.
اسیدهای چرب امگا ۳ در شبکیه اثرات آنتیاکسیدانی و ضدالتهابی دارند و در بازسازی رودوپسین نیز نقش دارند. DHA (دوکوزاهگزانوئیک اسید) که یک امگا ۳ غذایی است، جزء غشای گیرندههای نوری بوده و از نارسایی عملکرد اندوتلیال عروق نیز جلوگیری میکند.
رژیم غذایی با نسبت بالای امگا ۳ به امگا ۶ ممکن است خطر بیماریهای التهابی را کاهش دهد. با این حال، شواهد مربوط به اثر درمانی مستقیم بر گلوکوم متناقض است و برای توصیه به عنوان جایگزین درمان استاندارد کافی نیست.
مقدار مصرف ایمن (GRAS) ۳ گرم در روز است و مصرف بیش از این مقدار به دلیل اثرات ضد ترومبوتیک و ضد انعقادی خطر خونریزی را افزایش میدهد.
ویتامینها
ویتامین A: دارای اثر آنتیاکسیدانی است و برای عملکرد شبکیه و رودوپسین مهم است. شواهدی از اثر محافظتی وجود دارد، اما مصرف بیش از ۳۰۰۰ میکروگرم خطر شبکوری و افزایش فشار داخل جمجمه را به همراه دارد.
ویتامینهای گروه B: سطوح پایین B9 و B12 ممکن است از طریق افزایش هموسیستئین به آسیب سلولهای گانگلیونی شبکیه کمک کند. در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه (POAG)، سطح هموسیستئین در زلالیه و پلاسما افزایش یافته است. مصرف نیکوتین آمید (شکلی از B3) با دوز ۳ گرم در روز با مواردی از سمیت کبدی شدید دارویی همراه بوده است.
ویتامین C: در زلالیه و زجاجیه با غلظتی ۲۰ تا ۷۰ برابر پلاسما وجود دارد و در محافظت در برابر رادیکالهای آزاد نقش دارد. تزریق وریدی با دوز بالا به دلیل اثر اسمزی باعث کاهش فشار داخل چشم شده است، اما از نظر بالینی کاربردی نیست. مصرف بیش از ۲۰۰۰ میلیگرم در روز خطر علائم گوارشی را افزایش میدهد.
ویتامین E: به عنوان یک آنتیاکسیدان شناخته میشود، اما ارتباط مستقیم با گلوکوم زاویه باز اولیه ثابت نشده است. مقدار توصیه شده روزانه ۱۵ میلیگرم است و مصرف بیش از ۱۰۰۰ میلیگرم خطر خونریزی را افزایش میدهد.
سایر ترکیبات طبیعی
بلوبری (Vaccinium myrtillus): ممکن است مرگ سلولهای گانگلیونی شبکیه را پس از آسیب کاهش داده و با افزایش بیان پروتئینهای شپرون اثر محافظت عصبی داشته باشد. اطلاعات قابل اعتمادی در مورد حداکثر مصرف مجاز و سمیت آن وجود ندارد.
ملاتونین: اثرات آنتیاکسیدانی و محافظت عصبی در بافت چشم دارد. ممکن است در نوسانات روزانه فشار داخل چشم نقش داشته باشد و استفاده شبانه در بیماران مسن مبتلا به گلوکوم با اختلال ریتم شبانهروزی مفید باشد.
بیوفلاونوئیدها: بایکالئین، بایکالین و اوگونین دارای خواص آنتیاکسیدانی، ضدالتهابی و ضد آپوپتوز هستند. مطالعات حیوانی محافظت از سلولهای گانگلیونی شبکیه در برابر ایسکمی را نشان دادهاند.
کورکومین (زردچوبه): دارای اثرات ضدالتهابی و آنتیاکسیدانی از طریق مهار NF-κB است. در مدلهای حیوانی کاهش نشانگرهای آسیب میتوکندری مشاهده شده است. حلالیت کم و فراهمی زیستی خوراکی پایین از چالشهاست و در غلظتهای بالا احتمال سمیت کبدی وجود دارد.
چای سبز دارای خواص آنتیاکسیدانی است و مصرف آن به عنوان بخشی از رژیم غذایی خطر کمی دارد. دوزهای بسیار بالا (بیش از ۳۳ میلیگرم کاتچین و اپیگالوکاتچین گالات) ممکن است باعث سمیت کبدی شود، اما در نوشیدنیهای معمولی چای به این میزان نمیرسد.
رابطه مصرف کافئین و گلوکوم در ویرایش پنجم EGS نیز به عنوان یک عامل سبک زندگی بررسی شده است 1). در مطالعهای در سال 2021، مصرف مداوم کافئین ارتباط ضعیفی با فشار چشم پایین نشان داد، اما نتیجه قطعی در مورد ارتباط کلی با گلوکوم حاصل نشد. با این حال، در افرادی که استعداد ژنتیکی قوی برای افزایش فشار چشم دارند، مصرف بالای کافئین با فشار چشم بالاتر و خطر بیشتر گلوکوم مرتبط بود.
فشار داخل چشم (IOP) دارای نوسانات روزانه است و بسیاری از بیماران در شب اوج فشار را تجربه میکنند. این اثر ناشی از افزایش فشار ورید اسکلرا و احتقان مشیمیه به دلیل تغییر وضعیت بدن است. حتی اگر فشار داخل چشم در روز خوب باشد، فشار اوج شبانه بالا میتواند باعث پیشرفت گلوکوم شود. افزایش فشار شبانه در بیمارانی که از قبل خطر بالای گلوکوم دارند، عامل مهمی است.
Qآیا ماریجوانا برای گلوکوم مؤثر است؟
A
ماریجوانا (کانابینوئیدها) نشان داده است که فشار داخل چشم را در کوتاه مدت تا ۳۰٪ کاهش میدهد، اما اثر آن فقط ۳ تا ۴ ساعت باقی میماند. عوارض جانبی مانند اثرات روانگردان، افت فشار خون و تپش قلب وجود دارد و انجمن گلوکوم آمریکا نیز آن را به عنوان درمان توصیه نمیکند. از آنجایی که برای مدیریت طولانی مدت گلوکوم مناسب نیست، لطفاً با پزشک خود مشورت کرده و درمان استاندارد را ادامه دهید.
Qآیا بیماران گلوکوم باید از کافئین اجتناب کنند؟
A
به طور کلی، ارتباط قوی بین مصرف کافئین و افزایش خطر گلوکوم وجود ندارد. با این حال، در افرادی که استعداد ژنتیکی قوی برای افزایش فشار داخل چشم دارند، مصرف بالای کافئین با فشار بالاتر چشم مرتبط گزارش شده است. افرادی که در معرض خطر بالای گلوکوم هستند ممکن است بخواهند مصرف بیش از حد کافئین را محدود کنند.
استرس اکسیداتیو در آسیب سلولهای گانگلیونی شبکیه در گلوکوم نقش دارد. بسیاری از ترکیبات طبیعی مانند ویتامینهای A، C، E، جینکو بیلوبا، زغالاخته، بیوفلاونوئیدها و کورکومین ممکن است از طریق خنثیسازی رادیکالهای آزاد و محافظت از میتوکندری اثر آنتیاکسیدانی داشته باشند.
NO از طریق مسیر NO-GC-1 باعث شل شدن ترابکول و افزایش نفوذپذیری سلولهای کانال اشلم میشود. اختلال در این مسیر منجر به کاهش خروج زلالیه و افزایش فشار داخل چشم میشود. نیترات موجود در سبزیجات برگ سبز به عنوان سوبسترای مسیر NO عمل میکند و لاتانوپروست بونود به عنوان یک پروستاگلاندین اهداکننده NO در کاربرد بالینی استفاده میشود.
کورکومین مسیرهای التهابی مانند NF-κB، COX-2 و TNF-α را مهار میکند. بیوفلاونوئیدها محافظت از سلولهای گانگلیونی در برابر ایسکمی شبکیه و مهار تولید MMP-9 و VEGF را نشان میدهند. اسیدهای چرب امگا 3 در سطح سلولی اثر ضدالتهابی دارند.
سطوح پایین ویتامین B9 (فولات) و B12 باعث افزایش هموسیستئین میشود که ممکن است استرس اکسیداتیو و آپوپتوز سلولهای گانگلیونی شبکیه را تسریع کند. افزایش هموسیستئین در زلالیه و پلاسمای بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه گزارش شده است.
در حال حاضر، تحقیقات زیر در زمینه درمانهای جایگزین گلوکوم در حال انجام است.
توسعه کانابینوئیدهای مصنوعی: تحقیقات روی کانابینوئیدهای مصنوعی مانند WIN55212-2 و BW146Y در حال انجام است، اما به دلیل عوارض جانبی هنوز به کار بالینی نرسیدهاند. بهبود نسبت THC/CBD و فرمولاسیونهای موضعی از چالشها است.
کاربرد بالینی داروهای اهداکننده NO: لاتانوپروست بونود به عنوان اولین قطره چشمی با استفاده از مسیر NO در درمان گلوکوم استفاده میشود و انتظار میرود داروهای جدیدی با هدف قرار دادن این مسیر توسعه یابند.
بهبود فراهمی زیستی کورکومین: حلالیت کم و فراهمی زیستی خوراکی پایین، موانع کاربرد بالینی کورکومین هستند. بهبود فراهمی زیستی با استفاده از فناوریهای جدید دارورسانی در حال بررسی است.
محافظت عصبی نیکوتینآمید (ویتامین B3): نیکوتینآمید در کارآزماییهای بالینی محافظت عصبی در گلوکوم بررسی شده است، اما در دوز بالای 3 گرم در روز، آسیب شدید کبدی ناشی از دارو گزارش شده است و اثبات ایمنی یک چالش است.
در ویرایش پنجم EGS، ارتباط بین عوامل سبک زندگی مانند سیگار کشیدن، مصرف کافئین، نوشیدن الکل، تغذیه، ورزش و مدیتیشن با گلوکوم، با اشاره به احتمال دخالت مکانیسمهای وابسته و مستقل از فشار داخل چشم، ذکر شده است، اما دادههای متناقض زیادی وجود دارد.
به طور کلی، بسیاری از درمانهای جایگزین نتایج امیدوارکنندهای در مطالعات حیوانی و مطالعات کوچک نشان دادهاند، اما تأیید اثربخشی با کارآزماییهای بالینی بزرگ کافی نیست. در حال حاضر، هیچ درمان جایگزینی به سطح شواهدی نرسیده است که بتوان آن را به عنوان جایگزین درمان استاندارد گلوکوم توصیه کرد.
