O glaucoma é uma doença caracterizada pela degeneração das células ganglionares da retina, sendo a causa mais comum de cegueira irreversível no mundo. O aumento da pressão intraocular é o principal fator de risco, mas múltiplos fatores como comprometimento do suprimento sanguíneo ao nervo óptico, estresse oxidativo, inflamação e excitotoxicidade estão envolvidos no início e progressão.
O interesse por medicinas complementares e alternativas (CAM) aumenta a cada ano. Em uma pesquisa de 2012, cerca de 11% dos pacientes com glaucoma usavam alguma forma de CAM. A forma mais comum era o uso de ervas medicinais, seguido por mudanças na dieta e suplementos de vitaminas/minerais.
No entanto, as evidências de eficácia definitiva de muitas terapias alternativas nos desfechos do glaucoma são insuficientes ou inconclusivas 1).
QO glaucoma pode ser tratado apenas com terapias alternativas?
A
Não, atualmente não há evidências de que apenas terapias alternativas possam controlar adequadamente o glaucoma. A redução da pressão intraocular com colírios, laser e cirurgia é o único tratamento estabelecido. As terapias alternativas são apenas complementares, e é importante usá-las em conjunto com o tratamento padrão após consultar o médico.
5. Tipos de Terapias Alternativas e Avaliação Atual
A maconha (cannabis) demonstrou reduzir a pressão intraocular em até 30% em curto prazo. O efeito dura de 3 a 4 horas, sendo necessária a manutenção contínua da concentração de canabinoides para obter benefício. Os principais componentes ativos são THC (tetrahidrocanabinol) e CBD (canabidiol).
As únicas vias de administração eficazes são sublingual e intravenosa. Colírios de THC não são eficazes devido à baixa penetração, mas um canabinoide tópico sintético (WIN55212-2) foi relatado reduzir a pressão intraocular em 20-30%, embora o efeito seja curto (cerca de 1 hora). Cepas com alta proporção de CBD para THC foram relatadas como aumentando a pressão intraocular.
A 5ª edição das Diretrizes Europeias de Glaucoma (EGS) também menciona o papel dos canabinoides no manejo do glaucoma, mas as evidências atuais são consideradas insuficientes 1). A Sociedade Americana de Glaucoma afirma que “a maconha pode reduzir a pressão intraocular, mas devido aos efeitos colaterais, curta duração de ação e falta de evidências de que altere o curso do glaucoma, não pode ser recomendada como terapia”.
O ginkgo biloba é um composto natural amplamente utilizado como terapia alternativa para glaucoma. Os seguintes mecanismos foram propostos.
Efeito antioxidante: Não apenas neutraliza radicais livres, mas atua no nível mitocondrial para estabilizar e proteger a membrana mitocondrial.
Efeito vasodilatador e anti-inflamatório: Estudos em animais mostraram aumento da circulação retiniana e coroidal, mas não foram suficientemente verificados em humanos.
Vários ensaios clínicos randomizados foram realizados para avaliar o efeito na pressão intraocular e no campo visual, mas os resultados são inconclusivos, com alguns estudos mostrando melhora e outros não. Para glaucoma de pressão normal (NTG), dois estudos foram realizados; um mostrou melhora no campo visual, mas não se manteve após o período de washout, e o outro não conseguiu reproduzir o achado. Efeitos colaterais hemorrágicos devido às propriedades antitrombóticas do ginkgo também foram relatados, mas alguns estudos consideram o risco desprezível.
O consumo de vegetais folhosos verdes escuros está associado a um menor risco de glaucoma. Vegetais folhosos verdes contêm vitaminas A, C, K e nitrato, que está envolvido na via do óxido nítrico (NO).
O NO é produzido nas câmaras anterior e posterior do olho e, através da via NO-GC-1, relaxa a malha trabecular e aumenta a permeabilidade das células do canal de Schlemm, promovendo o fluxo do humor aquoso e reduzindo a pressão intraocular. Em camundongos com deficiência do receptor de NO, foram confirmados neuropatia óptica e aumento da pressão intraocular.
Um novo medicamento que utiliza essa via é o latanoprostene bunod, um análogo da prostaglandina F2α doador de NO, que reduz a pressão intraocular.
Os ácidos graxos ômega-3 exercem efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios na retina e também estão envolvidos na regeneração da rodopsina. O DHA (ácido docosahexaenoico), um ômega-3 dietético, é um componente das membranas dos fotorreceptores e também atua na prevenção da disfunção endotelial vascular.
Uma dieta com alta proporção de ômega-3 em relação ao ômega-6 pode reduzir o risco de doenças inflamatórias. No entanto, as evidências de efeito terapêutico direto no glaucoma são conflitantes e insuficientes para recomendar como substituto do tratamento padrão.
A ingestão geralmente reconhecida como segura (GRAS) é de 3 g/dia, e exceder esse valor pode causar risco de sangramento devido aos efeitos antitrombóticos e anti-hemostáticos.
Vitaminas
Vitamina A: Possui propriedades antioxidantes, importante para a função da retina e da rodopsina. Há indícios de efeito protetor, mas a ingestão acima de 3.000 μg acarreta risco de cegueira noturna e hipertensão intracraniana.
Vitaminas do complexo B: Níveis baixos de B9 e B12 podem contribuir para danos às células ganglionares da retina via aumento da homocisteína. Em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), a homocisteína no humor aquoso e plasma está elevada. A nicotinamida (forma de B3) em 3 g/dia foi relatada como causadora de hepatotoxicidade medicamentosa grave.
Vitamina C: Presente no humor aquoso e vítreo em concentrações 20 a 70 vezes maiores que no plasma, contribuindo para a proteção contra radicais livres. A infusão intravenosa em altas doses foi relatada para reduzir a pressão intraocular osmoticamente, mas não é clinicamente prática. Ingestão acima de 2.000 mg/dia pode causar sintomas gastrointestinais.
Vitamina E: Conhecida por seu papel antioxidante, mas a associação direta com glaucoma primário de ângulo aberto não foi concluída. A ingestão recomendada é de 15 mg/dia, e acima de 1.000 mg pode causar risco de sangramento.
Outros compostos naturais
Mirtilo: Pode reduzir a morte de células ganglionares da retina após lesão e aumentar a expressão de moléculas chaperonas, proporcionando efeito neuroprotetor. Informações confiáveis sobre limite de ingestão e toxicidade não estão estabelecidas.
Melatonina: Sugere-se que tenha efeitos antioxidantes e neuroprotetores nos tecidos oculares. Pode também estar envolvida na variação diurna da pressão intraocular, e o uso noturno pode ser benéfico para pacientes idosos com glaucoma e distúrbios do ritmo circadiano.
Bioflavonoides: Baicaleína, baicalina e wogonina possuem propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias e antiapoptóticas. Experimentos em animais mostraram proteção isquêmica das células ganglionares da retina.
Curcumina (açafrão-da-terra): Possui efeitos anti-inflamatórios e antioxidantes via inibição de NF-κB. A redução de marcadores de dano mitocondrial foi confirmada em modelos animais. A baixa solubilidade e biodisponibilidade oral são desafios, e altas concentrações podem causar hepatotoxicidade.
O chá verde possui propriedades antioxidantes, e o risco de consumo como parte da dieta é baixo. Doses muito altas (mais de 33 mg de catequina e epigalocatequina galato) podem causar hepatotoxicidade, mas não são atingidas em bebidas de chá comuns.
A relação entre o consumo de cafeína e o glaucoma também é discutida na 5ª edição do EGS como um fator de estilo de vida 1). Em um estudo de 2021, o consumo contínuo de cafeína mostrou uma associação fraca com pressão intraocular mais baixa, mas a associação geral com o glaucoma não foi conclusiva. No entanto, em indivíduos com forte predisposição genética para aumento da pressão intraocular, o alto consumo de cafeína foi associado a maior pressão intraocular e maior risco de glaucoma.
A pressão intraocular (PIO) tem variação diurna, e muitos pacientes apresentam pico noturno da PIO. Esse efeito é devido ao aumento da pressão venosa escleral e congestão coroidal decorrentes da mudança de posição. Mesmo com PIO diurna adequada, o glaucoma pode progredir se o pico noturno for alto. A elevação noturna da PIO é um fator particularmente importante em pacientes com alto risco de glaucoma.
QA maconha é eficaz para o glaucoma?
A
A maconha (canabinoides) demonstrou reduzir a PIO em até 30% em curto prazo, mas o efeito dura apenas 3-4 horas. Há efeitos colaterais como efeitos psicoativos, hipotensão e taquicardia, e a Sociedade Americana de Glaucoma não a recomenda como terapia. Por não ser adequada para o manejo de longo prazo do glaucoma, consulte seu médico e continue o tratamento padrão.
QPacientes com glaucoma devem evitar cafeína?
A
Em geral, não há forte associação entre ingestão de cafeína e aumento do risco de glaucoma. No entanto, em indivíduos com forte predisposição genética para elevação da PIO, a alta ingestão de cafeína foi relatada como associada a PIO mais elevada. Aqueles com alto risco de glaucoma podem considerar limitar a ingestão excessiva de cafeína.
6. Principais Mecanismos de Ação das Terapias Alternativas
O estresse oxidativo está envolvido na lesão das células ganglionares da retina no glaucoma. Muitos compostos naturais como vitaminas A, C, E, ginkgo biloba, mirtilo, bioflavonoides e curcumina podem exercer efeitos antioxidantes através da neutralização de radicais livres e proteção mitocondrial.
O NO relaxa a malha trabecular através da via NO-GC-1 e aumenta a permeabilidade das células do canal de Schlemm. A disfunção dessa via leva à redução do fluxo de humor aquoso e aumento da pressão intraocular. Os nitratos em vegetais de folhas verdes são substratos da via do NO, e o latanoprost bunod é usado clinicamente como uma prostaglandina doadora de NO.
A curcumina inibe vias inflamatórias como NF-κB, COX-2 e TNF-α. Os bioflavonoides mostram proteção das células ganglionares contra isquemia retiniana e inibição da produção de MMP-9 e VEGF. Os ácidos graxos ômega-3 exercem efeitos anti-inflamatórios a nível celular.
Níveis baixos de vitamina B9 (folato) e B12 causam elevação da homocisteína, que pode promover estresse oxidativo e apoptose nas células ganglionares da retina. Níveis elevados de homocisteína no humor aquoso e plasma foram relatados em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto.
Atualmente, as seguintes pesquisas estão em andamento na área de terapias alternativas para glaucoma.
Desenvolvimento de canabinoides sintéticos: Pesquisas estão sendo realizadas com canabinoides sintéticos como WIN55212-2 e BW146Y, mas ainda não chegaram à aplicação clínica devido a problemas de efeitos colaterais. A proporção THC/CBD e o aprimoramento das formulações de administração tópica são desafios.
Aplicação clínica de fármacos doadores de NO: Latanoprost bunod é usado como o primeiro colírio a utilizar a via NO no tratamento do glaucoma, e espera-se o desenvolvimento de novos fármacos direcionados a essa via.
Melhoria da biodisponibilidade da curcumina: A baixa solubilidade e biodisponibilidade oral são barreiras para a aplicação clínica da curcumina. Pesquisas estão sendo realizadas para melhorar a biodisponibilidade por meio de novas tecnologias de formulação.
Neuroproteção da nicotinamida (vitamina B3): A nicotinamida está sendo estudada em ensaios clínicos de neuroproteção no glaucoma, mas em altas doses (3 g/dia) foram relatados casos graves de lesão hepática induzida por medicamentos, sendo o estabelecimento da segurança um desafio.
A 5ª edição do EGS aponta que fatores de estilo de vida como tabagismo, consumo de cafeína, ingestão de álcool, nutrição, exercícios e meditação podem estar associados ao glaucoma por meio de mecanismos dependentes e independentes da pressão intraocular, mas existem muitos dados conflitantes.
No geral, muitas terapias alternativas mostraram resultados promissores em estudos animais e estudos de pequena escala, mas carecem de verificação de eficácia por meio de ensaios clínicos em larga escala. Atualmente, não existe nenhuma terapia alternativa que tenha atingido um nível de evidência suficiente para ser recomendada como substituta do tratamento padrão do glaucoma.
