Herediter geçici kornea endotelyiti (keratoendotheliitis fugax hereditaria), NLRP3 genindeki bir missens mutasyonundan (c.61G>C) kaynaklanan otozomal dominant bir otoinflamatuar hastalıktır1). Tek taraflı ağrı, kornea ödemi, konjonktival hiperemi ve görme azlığı ile seyreden inflamatuar atakları periyodik olarak tekrarlar.
Turunen ve ark. (2018), 34 Fin hastanın genetik ve klinik analizini yapmış ve yılda 1-6 kez (ortanca 2.5) tek taraflı atak, ortanca başlangıç yaşı 11 (5-28 yaş arası), 1-2 gün süre ve orta yaşta azalma bildirmiştir1). Klasik olarak Fin popülasyonunda sık görülen bir hastalık olarak kabul edilse de, son yıllarda Fin kökenli olmayan Avrupa popülasyonlarında ve Kuzey Amerika’da da bildirilmiştir2). İlişkili gen mutasyonunun sıklığı Finlerde yaklaşık %0.02, diğer Avrupalılarda yaklaşık %0.01’dir1).
Herediter geçici kornea endotelyiti otozomal dominant kalıtım gösterir. Ebeveynlerden biri bu gen mutasyonuna sahipse, çocuğun mutasyonu miras alma olasılığı %50’dir. Aile öyküsü pozitifse, tipik semptomlar varlığında klinik olarak tanı konulabilir. Aile öyküsü olmayan sporadik vakalarda genetik test tanıda faydalıdır.
Ataklar boyun sertliği veya yabancı cisim hissi ile başlayabilir. Hızla şiddetli göz ağrısı ve kızarıklık ile görme bozukluğuna ilerler. Göz yaşarması ve aynı tarafta burun tıkanıklığı da görülebilir. Ağrı geçtikten sonra, kornea ödemi ve bulanıklığına bağlı görme azlığı kademeli olarak düzelir.
Akut Atak Sırasındaki Bulgular
Konjonktival hiperemi: Atak sırasında belirgin kızarıklık izlenir.
Kornea ödemi: Kornea kalınlığı %5-14 artar. Kornea stromasının ödematöz bulanıklığı sıklıkla merkezde görülür.
Psödoguttata: Ödemli endotel hücrelerine bağlı bir bulgudur ve atak sonrası kaybolmasıyla Fuchs endotel distrofisindeki gerçek guttatadan ayrılır.
Keratik presipitatlar (KP): Görülebilir.
Ataklar arası dönem bulguları
Genellikle asemptomatik: Ataklar arasında göz sakindir.
Kornea skarı: Erişkinlerde tekrarlayan ataklara bağlı rezidüel skarlar görülebilir. Kümülatif ataklar kalıcı kornea bulanıklığı ve görme azalmasına neden olabilir.
Speküler mikroskopi değişiklikleri: Polimorfizm ve intraselüler karanlık alanlar ataklar arasında da kalabilir ve tanısal ipucu olabilir.
Bu hastalık, NLRP3 genindeki (CIAS1 olarak da bilinir) guaninden sitozine missense mutasyonundan (c.61G>C) kaynaklanır. Bu mutasyon, NLRP3 proteininde (kriyopirin) bir amino asit değişimine yol açar, proteinin yükünü değiştirir ve yanlış katlanmaya neden olabilir.
Enflamatuvar atakları tetikleyen yerleşmiş risk faktörleri yoktur. Hasta deneyimleri, hafif viral hastalıklar, soğuğa maruziyet veya zihinsel/fiziksel stresten kurtulmanın ilişkili olabileceğini bildirmektedir. Bazı ailelerde kollajenle ilişkili durumların birlikteliği de rapor edilmiştir.
Tipik semptomlar ve pozitif aile öyküsü varlığında klinik tanı mümkündür ve genetik test zorunlu değildir. Aile öyküsü olmayan sporadik vakalarda veya tanının belirsiz olduğu durumlarda genetik test faydalıdır.
| Test yöntemi | Bulgular |
|---|---|
| Ayna mikroskobu | Psödoguttat (siyah yansımasız alanlar) |
| Konfokal mikroskop | Endotel hücreleri arasında anormallik |
| Kornea kalınlık ölçümü | %5-14 artış (atak sırasında) |
Ayna mikroskobu veya konfokal mikroskop incelemesinde, atak sırasında normal altıgen endotel hücreleri arasında siyah yansımasız alanlar olarak psödoguttat gözlenir. Polimorfizm ve hücre içi karanlık noktalar ataklar arasında da kalabilir3).
Ayırıcı tanıda ön üveit, enfeksiyöz, otoimmün veya ilaca bağlı korneal endotelit, iris kornea endotel sendromu (ICE sendromu), Chandler sendromu, Brown-McLean sendromu ve posterior polimorföz korneal distrofi (PPCD) düşünülmelidir. Akut atak iyileşme evresinde muayene edilirse ön üveit ile karışabilir.
Tedavi önerileri vaka raporlarına dayanmaktadır. Topikal steroid damlalarla destek tedavisi en etkili olarak kabul edilir, ancak tüm hastalarda etkili değildir. Steroid damla sıklığı veya dozu için standart bir protokol yoktur.
Oral antihistaminiklerin sedatif etki yoluyla semptomlara faydalı olduğu bildirilmiştir. Ağrı için topikal veya oral NSAID’ler kullanılabilir.
Tedavi, atak belirtileri fark edildiğinde hemen başlatılmalıdır. Erken müdahale atağı hafifletebilir veya iyileşmeyi hızlandırabilir.
Şu anda atakları kesin olarak önleyen bir yöntem bulunmamaktadır. Soğuğa maruz kalma ve stresin tetikleyici olabileceği bildirilmiştir ve bunlardan kaçınmak faydalı olabilir. Atak belirtileri hissedildiğinde hemen steroid damla gibi tedaviye başlamak, atağın şiddetlenmesini önlemeye yardımcı olabilir. Gelecekte, NLRP3 inflamazom yolunu hedef alan ilaçlar atakların önlenmesinde etkili olabilir.
NLRP3 proteini, NLRP3 inflamazomunun ana bileşenidir. İnflamazom, oluşumu ve aktivasyonu ile inflamatuar değişiklikleri indükleyen çoklu protein kompleksidir. Bu hastalıktaki mutasyonların, protein katlanma mekanizmasında anormalliğe yol açarak inflamazomun uygunsuz aktivasyonuna neden olduğu düşünülmektedir.
NLRP3 genindeki mutasyonlar, kriyopirin ile ilişkili periyodik sendromlar (CAPS) olarak adlandırılan bir grup otoinflamatuar hastalığa neden olabilir. CAPS, bu hastalıkla örtüşen oküler semptomlar gösteren sendromları içerir. Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, multipl skleroz ve inflamatuar bağırsak hastalığı gibi otoimmün hastalıklar da inflamazom aktivasyonu ile ilişkilidir.
Herediter geçici kornea endotelitindeki spesifik NLRP3 mutasyonları, inflamazomun gereksiz aktivasyonuna neden olarak klinik olarak önemli inflamatuar ataklara yol açar.
Kornea ödemi muhtemelen vasküler kaynaklı süreçleri takiben oluşur. Kornea stromasında ödem gelişir ve endotel hücreleri ödemli hale gelerek psödoguttata (yalancı damla) olarak gözlenir. Gerçek guttata’dan (Fuchs endotel distrofisi gibi) farklı olarak, psödoguttata epizodun gerilemesinden sonra kaybolur.
NLRP3 inflamazom yolunu hedef alan ilaçlar üzerinde araştırmalar devam etmektedir. Bu ilaçların birçoğu oküler hücre hatlarında anti-inflamatuar etki göstermiştir ve bu hastalıkta atak sıklığını ve şiddetini azaltmada, kornea skarını önlemede faydalı olabilir. Ancak, bu hastalık için inflamazom hedefli ilaçların klinik kullanımı henüz bildirilmemiştir.
Bu hastalık esas olarak Fin popülasyonunda rapor edilmiştir, ancak son yıllarda Fin olmayan Avrupa popülasyonlarında raporlar artmaktadır ve genetik testlerin yaygınlaşmasıyla daha geniş popülasyonlarda vaka keşfi beklenmektedir.
