A ceratoendoteliite fugaz hereditária (keratoendotheliitis fugax hereditaria) é uma doença autoinflamatória autossômica dominante causada por uma mutação de sentido trocado no gene NLRP3 (c.61G>C) 1). Caracteriza-se por crises inflamatórias recorrentes em um olho, acompanhadas de dor, edema corneano, hiperemia conjuntival e diminuição da visão.
Turunen et al. (2018) realizaram uma análise genética e clínica de 34 casos finlandeses e relataram crises unilaterais de 1 a 6 vezes por ano (mediana 2,5), idade de início mediana de 11 anos (variação 5-28 anos), duração de 1-2 dias e diminuição na meia-idade 1). Classicamente, a doença era considerada mais comum na população finlandesa, mas nos últimos anos também foi relatada em grupos europeus não finlandeses e na América do Norte 2). A frequência da mutação genética associada é de cerca de 0,02% em finlandeses e cerca de 0,01% em outros europeus 1).
A ceratoendoteliite fugaz hereditária segue um padrão de herança autossômica dominante. Se um dos pais tiver essa mutação genética, a probabilidade de a criança herdar a mutação é de 50%. Se houver histórico familiar positivo, o diagnóstico pode frequentemente ser feito clinicamente com base nos sintomas típicos. Em casos esporádicos sem histórico familiar, o teste genético é útil para o diagnóstico.
A crise pode começar com rigidez no pescoço ou sensação de corpo estranho. Rapidamente progride para dor ocular intensa e vermelhidão com comprometimento visual. Podem ocorrer também lacrimejamento e congestão nasal ipsilateral. Após a dor desaparecer, o comprometimento visual devido ao edema e opacidade da córnea se recupera gradualmente.
Achados Durante a Crise Aguda
Hiperemia conjuntival: Hiperemia acentuada durante a crise.
Edema corneano: A espessura da córnea aumenta em 5-14%. Opacidade edematosa do estroma corneano é frequentemente observada na região central.
Córnea guttata pseudoguttata: Achado devido a células endoteliais edematosas, que desaparece após a resolução da crise, diferindo da verdadeira córnea guttata na distrofia endotelial de Fuchs.
Precipitados ceráticos (KP): Podem ser observados.
Achados no período intercrítico
Geralmente assintomático: O olho está calmo no período intercrítico.
Cicatriz corneana: Em adultos, podem ser observadas cicatrizes residuais devido a múltiplas crises. Crises cumulativas podem causar opacidade corneana permanente e diminuição da visão.
Alterações ao microscópio especular: Polimorfismo e pontos escuros intracelulares podem persistir no período intercrítico, podendo ser um indício diagnóstico.
Esta doença é causada por uma mutação de sentido trocado (c.61G>C) no gene NLRP3 (também conhecido como CIAS1), onde a guanina é substituída por citosina. Essa mutação leva a uma substituição de aminoácido na proteína NLRP3 (criopirina), alterando a carga da proteína e potencialmente causando enovelamento incorreto.
Não há fatores de risco estabelecidos para desencadear crises inflamatórias. Relatos de pacientes sugerem que doenças virais leves, exposição ao frio ou alívio do estresse psicológico ou físico podem estar associados. Em algumas famílias, também foram relatadas condições relacionadas ao colágeno.
Se os sintomas são típicos e o histórico familiar é positivo, o diagnóstico pode ser clínico e o teste genético não é obrigatório. Em casos esporádicos sem histórico familiar ou quando o diagnóstico é incerto, o teste genético é útil.
| Método de Exame | Achados |
|---|---|
| Microscópio especular | Pseudoguttata corneana (área preta não reflexiva) |
| Microscópio confocal | Anormalidades entre células endoteliais |
| Paquimetria corneana | Aumento de 5-14% (durante a crise) |
No exame com microscópio especular ou confocal, observa-se pseudoguttata corneana como áreas pretas não reflexivas entre as células endoteliais hexagonais normais durante a crise. Polimorfismo ou pontos escuros intracelulares podem persistir mesmo entre as crises3).
Os diagnósticos diferenciais incluem: uveíte anterior, endotelite corneana infecciosa, autoimune ou induzida por drogas, síndrome da endotélio-íris-córnea (síndrome ICE), síndrome de Chandler, síndrome de Brown-McLean e distrofia corneana polimorfa posterior (PPCD). Se examinado durante a fase de resolução de uma crise aguda, pode ser diagnosticado erroneamente como uveíte anterior.
As recomendações de tratamento baseiam-se em relatos de casos. A terapia de suporte com colírios de corticosteroides tópicos é considerada a mais eficaz, mas não é eficaz em todos os pacientes. Não há protocolo padrão para frequência ou dose dos colírios de corticosteroides.
Anti-histamínicos orais foram relatados como benéficos para os sintomas através de seu efeito sedativo. AINEs tópicos ou orais podem ser usados para a dor.
O tratamento deve ser iniciado imediatamente ao perceber os sinais de uma crise. A intervenção precoce pode reduzir a crise ou acelerar a recuperação.
Atualmente, não há um método estabelecido para prevenir as crises de forma confiável. A exposição ao frio e o estresse foram relatados como possíveis fatores desencadeantes, e evitá-los pode ser útil. Iniciar o tratamento, como colírios de esteroides, assim que os sinais de uma crise forem percebidos, pode prevenir o agravamento da crise. No futuro, medicamentos que visam a via do inflamassoma NLRP3 podem ser eficazes na prevenção de crises.
A proteína NLRP3 é o principal componente do inflamassoma NLRP3. O inflamassoma é um complexo multiproteico que induz alterações inflamatórias quando montado e ativado. Acredita-se que as mutações nesta doença causam anormalidades no mecanismo de dobramento da proteína, resultando na ativação inadequada do inflamassoma.
Mutações no gene NLRP3 podem causar um grupo de doenças autoinflamatórias conhecidas como Síndromes Periódicas Associadas à Criopirina (CAPS). As CAPS incluem síndromes que apresentam sintomas oculares sobrepostos a esta doença. Doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerose múltipla e doença inflamatória intestinal também estão associadas à ativação do inflamassoma.
Mutações específicas do NLRP3 na ceratite endotelial hereditária transitória causam ativação desnecessária do inflamassoma, resultando em crises inflamatórias clinicamente significativas.
O edema da córnea é provavelmente secundário a um processo angiogênico. O edema ocorre no estroma da córnea, e as células endoteliais tornam-se edematosas e são observadas como gutata pseudocorneana. Ao contrário da gutata verdadeira (por exemplo, distrofia endotelial de Fuchs), a gutata pseudocorneana desaparece após a resolução do episódio.
Pesquisas sobre medicamentos que visam a via do inflamassoma NLRP3 estão em andamento. Muitos desses medicamentos mostraram efeitos inibitórios da inflamação em linhagens celulares oculares e podem ser úteis na redução da frequência e gravidade das crises e na supressão da cicatrização da córnea. No entanto, o uso clínico de medicamentos direcionados ao inflamassoma para esta doença ainda não foi relatado.
Esta doença tem sido relatada principalmente em populações finlandesas, mas nos últimos anos, os relatos em populações europeias não finlandesas aumentaram, e com a disseminação dos testes genéticos, espera-se a descoberta de casos em populações mais amplas.
