La queratoendoteliitis fugaz hereditaria es una enfermedad autoinflamatoria autosómica dominante causada por una mutación sin sentido (c.61G>C) en el gen NLRP3 1). Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor unilateral, edema corneal, inyección conjuntival y pérdida de visión.
Turunen et al. (2018) realizaron un análisis genético y clínico de 34 pacientes finlandeses y reportaron ataques unilaterales de 1 a 6 veces al año (mediana 2.5), edad mediana de inicio 11 años (rango 5-28), duración de 1 a 2 días y atenuación en la mediana edad 1). Clásicamente considerada más común en poblaciones finlandesas, pero recientemente se han descrito casos en poblaciones europeas no finlandesas y en América del Norte 2). La frecuencia de la mutación genética asociada es aproximadamente 0.02% en finlandeses y 0.01% en otros europeos 1).
La queratoendoteliitis fugaz hereditaria sigue un patrón de herencia autosómico dominante. Si uno de los padres porta la mutación genética, el niño tiene un 50% de probabilidad de heredarla. En casos con antecedentes familiares positivos, a menudo es posible el diagnóstico clínico basado en síntomas típicos. En casos esporádicos sin antecedentes familiares, la prueba genética es útil para el diagnóstico.
Los ataques pueden comenzar con rigidez en el cuello o sensación de cuerpo extraño. Progresan rápidamente a dolor ocular intenso y enrojecimiento con deterioro visual. También puede haber lagrimeo y congestión nasal ipsilateral. Después de que el dolor desaparece, la agudeza visual se recupera gradualmente a medida que se resuelven el edema y la opacidad corneal.
Hallazgos durante un ataque agudo
Inyección conjuntival: Enrojecimiento marcado durante los ataques.
Edema corneal: El grosor corneal aumenta entre un 5 y un 14%. A menudo se observa opacidad edematosa del estroma corneal en el centro.
Seudoguttata: Un hallazgo debido a células endoteliales edematosas, que desaparece después de que cede el ataque, distinguiéndolo de la verdadera guttata en la distrofia endotelial de Fuchs.
Precipitados queráticos (KP): Pueden estar presentes.
Hallazgos interictales
Generalmente asintomático: El ojo está tranquilo entre ataques.
Cicatrización corneal: En adultos, pueden observarse cicatrices residuales de múltiples ataques. Los ataques acumulativos pueden causar opacidad corneal permanente y pérdida de visión.
Cambios en microscopía especular: El polimorfismo y las manchas oscuras intracelulares pueden persistir entre ataques y ayudar al diagnóstico.
Esta enfermedad es causada por una mutación sin sentido (c.61G>C) en el gen NLRP3 (también conocido como CIAS1), que resulta en una sustitución de aminoácidos en la proteína NLRP3 (criopirina), alterando la carga de la proteína y potencialmente causando un plegamiento incorrecto.
No existen factores de riesgo establecidos que desencadenen los ataques inflamatorios. Los informes de pacientes sugieren que una enfermedad viral leve, la exposición al frío o el alivio del estrés mental o físico pueden estar asociados. Algunas familias reportan comorbilidad con afecciones relacionadas con el colágeno.
Con síntomas típicos y antecedentes familiares positivos, el diagnóstico clínico es posible y las pruebas genéticas no son obligatorias. Las pruebas genéticas son útiles en casos esporádicos sin antecedentes familiares o cuando el diagnóstico no es claro.
| Prueba | Hallazgo |
|---|---|
| Microscopio especular | Pseudo-guttata (áreas oscuras no reflectantes) |
| Microscopio confocal | Anomalías entre las células endoteliales |
| Paquimetría corneal | Aumento del 5–14% (durante el ataque) |
En la microscopía especular y la microscopía confocal, durante un ataque se observan pseudo-guttata como áreas oscuras no reflectantes entre las células endoteliales hexagonales normales. El polimorfismo y los puntos oscuros intracelulares pueden persistir durante el período interictal 3).
Los diagnósticos diferenciales incluyen uveítis anterior, endoteleítis corneal infecciosa/autoinmune/inducida por fármacos, síndrome iridocorneal endotelial (síndrome ICE), síndrome de Chandler, síndrome de Brown-McLean y distrofia corneal polimorfa posterior (PPCD). Si se examina durante la fase de resolución de un ataque agudo, puede diagnosticarse erróneamente como uveítis anterior.
Las recomendaciones de tratamiento se basan en informes de casos. La terapia de apoyo con gotas oftálmicas de esteroides tópicos se considera la más efectiva, pero no todos los pacientes responden. No se ha establecido un protocolo estándar para la frecuencia o dosis de las gotas de esteroides.
Se ha informado que los antihistamínicos orales son beneficiosos para los síntomas a través de su efecto sedante. Para el dolor, se pueden usar AINE tópicos u orales.
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente al notar signos de un ataque. Se espera que la intervención temprana reduzca el ataque y promueva la recuperación.
Actualmente, no existe un método establecido para prevenir de manera confiable los ataques. Se ha informado que la exposición al frío y el estrés son posibles desencadenantes, y evitarlos puede ser beneficioso. Iniciar el tratamiento, como gotas oftálmicas de esteroides, tan pronto como se sientan signos de un ataque puede prevenir que el ataque se vuelva grave. En el futuro, los medicamentos dirigidos a la vía del inflamasoma NLRP3 pueden ser efectivos para prevenir ataques.
La proteína NLRP3 es un componente clave del inflamasoma NLRP3. El inflamasoma es un complejo multiproteico que induce cambios inflamatorios tras su ensamblaje y activación. Se cree que las mutaciones en esta enfermedad causan anomalías en los mecanismos de plegamiento de proteínas, lo que lleva a una activación inapropiada del inflamasoma.
Las mutaciones en el gen NLRP3 pueden causar un grupo de enfermedades autoinflamatorias denominadas colectivamente síndromes periódicos asociados a criopirina (CAPS). Los CAPS incluyen síndromes que presentan síntomas oculares que se superponen con esta enfermedad. Enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y enfermedad inflamatoria intestinal también se asocian con la activación del inflamasoma.
Mutaciones específicas de NLRP3 en la endotelitis corneal transitoria hereditaria causan una activación innecesaria del inflamasoma, lo que lleva a ataques inflamatorios clínicamente significativos.
El edema corneal es probablemente secundario a un proceso angiogénico. Se produce edema en el estroma corneal y las células endoteliales se vuelven edematosas, observándose como pseudoguttata. A diferencia de la verdadera guttata (como en la distrofia endotelial de Fuchs), la pseudoguttata desaparece después de que el episodio se resuelve.
La investigación sobre medicamentos dirigidos a la vía del inflamasoma NLRP3 está en curso. Muchos de estos fármacos han mostrado efectos antiinflamatorios en líneas celulares oculares y pueden ser útiles para reducir la frecuencia y gravedad de los ataques y suprimir la cicatrización corneal. Sin embargo, aún no se ha informado el uso clínico de fármacos dirigidos al inflamasoma para esta enfermedad.
Esta enfermedad se ha informado principalmente en poblaciones finlandesas, pero en los últimos años, los informes en poblaciones europeas no finlandesas han aumentado. Con la difusión de las pruebas genéticas, se espera el descubrimiento de casos en una gama más amplia de poblaciones.
