กลุ่มอาการมิวร์-ทอร์

ประเด็นสำคัญแบบรวบรัด

กลุ่มอาการมูแยร์-ตอร์เร (Muir-Torre syndrome, MTS) เป็นชนิดย่อยของกลุ่มอาการลินช์ (มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักชนิดไม่เป็นโพลิโพซิสที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม, HNPCC) และเป็นโรคทางพันธุกรรมแบบเด่นบนออโตโซมที่มีเนื้องอกต่อมไขมันที่ผิวหนังและมะเร็งของอวัยวะภายในเกิดร่วมกัน
สาเหตุคือการกลายพันธุ์แบบสืบทอดในยีนซ่อมแซมความไม่ตรงกันของ DNA (MMR) (หลัก ๆ คือ MSH2 รองลงมาคือ MLH1) โดยการกลายพันธุ์ของ MSH2 คิดเป็นประมาณ 90%
มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตาพบได้น้อย คิดเป็น 0.2-0.7% ของเนื้องอกเปลือกตาทั้งหมด แต่พลาดวินิจฉัยได้ง่ายว่าเป็นชาลาเซียน จึงทำให้การวินิจฉัยล่าช้า (กลุ่มอาการแฝงโรค)
รอยโรคที่ผิวหนังอาจเป็นเบาะแสของมะเร็งภายใน: ประมาณ 22% ของเนื้องอกต่อมไขมันเกิดขึ้นก่อนมะเร็งภายใน
หากคะแนนความเสี่ยง Mayo สำหรับกลุ่มอาการมูแยร์-ตอร์เรอยู่ที่ 2 คะแนนขึ้นไป แนะนำให้ตรวจยีนซ่อมแซมความไม่ตรงกันแบบสืบทอด
มาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยยืนยันคือการตรวจยีนสายเชื้อ และการย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีเพียงอย่างเดียวอาจให้ผลลบลวงได้ (มากถึง 44%)
การรักษาเน้นการดูแลแบบครอบคลุม โดยผสมผสานการตัดก้อนเนื้องอกผิวหนังออก (รวมถึงการผ่าตัดแบบ Mohs micrographic surgery) และการเฝ้าระวังอวัยวะภายใน

1. Muir-Torre syndrome คืออะไร

Muir-Torre syndrome เป็นชนิดย่อย (ความแปรผันทางฟีโนไทป์) ของ Lynch syndrome (มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักชนิดไม่พบโพลิปที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม) ลักษณะเด่นคือมีเนื้องอกต่อมไขมันที่ผิวหนังอย่างน้อย 1 ตำแหน่งและมะเร็งร้ายในอวัยวะภายในอย่างน้อย 1 ตำแหน่งร่วมกัน

Muir รายงานแยกกันในปี 1967 และ Torre ในปี 1968 และ Lynch และคณะได้อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างเนื้องอกต่อมไขมันกับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักในปี 1981¹⁰⁾ ชื่อ Muir-Torre syndrome ถูกเสนอในปี 1982¹⁰⁾

สาเหตุคือการกลายพันธุ์แบบ germline ในยีนซ่อมแซมความไม่ตรงกันของ DNA (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) ถ่ายทอดแบบออโตโซมเด่น พบใน 9.2% ของผู้ป่วย Lynch syndrome อัตราส่วนชาย:หญิงคือ 3:2 โดยผู้ชายพบมากกว่า³⁾ และอายุเริ่มเกิดมะเร็งอยู่ระหว่าง 23 ถึง 89 ปี (มัธยฐาน 53 ปี)⁸⁾

มีการรายงานชนิดย่อย 2 แบบ⁷⁾

ชนิด I (65%): การกลายพันธุ์แบบ germline ในยีนซ่อมแซมความไม่ตรงกัน (โดยเฉพาะ MSH2), ให้ผลบวกของ microsatellite instability-high (MSI-H), เริ่มเป็นตั้งแต่อายุน้อย
ชนิด II (35%): การกลายพันธุ์แบบสองอัลลีลของยีน MYH (MUTYH), ไม่มี microsatellite instability, ถ่ายทอดแบบออโตโซมรีเซสสีฟ, เริ่มเป็นช้า

มีรายงานผู้ป่วยที่ Muir-Torre syndrome ที่แฝงอยู่แสดงอาการชัดเจนหลังการปลูกถ่ายอวัยวะที่เป็นอวัยวะแข็ง (โดยเฉพาะหลังปลูกถ่ายไต) หรือระหว่างการกดภูมิด้วย tacrolimus หรือ cyclosporine⁸⁾

Q Muir-Torre syndrome พบได้น้อยแค่ไหน?

เป็นกลุ่มอาการเนื้องอกทางพันธุกรรมที่พบได้น้อย พบในผู้ป่วย Lynch syndrome ประมาณ 9.2% อัตราส่วนชาย:หญิงคือ 3:2 และมัธยฐานอายุที่เริ่มเกิดมะเร็งคือ 53 ปี มีชนิด I (65%) และชนิด II (35%) โดยชนิดแรกเป็นชนิดหลักที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซมความไม่ตรงกัน⁷⁾

2. อาการหลักและลักษณะทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการเริ่มต้นที่พบบ่อยคือผื่นนูนและก้อนสีชมพูหรือสีเหลือง ไม่เจ็บ โตช้า มักพบที่เปลือกตา ใบหน้า และลำตัว อาจมีรอยบุ๋มตรงกลางหรือเป็นแผลร่วมด้วย

มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตามักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นชาลาเซียน และมีลักษณะเด่นคือเป็นกลุ่มอาการเลียนแบบ โดยกลับเป็นซ้ำและโตขึ้นอีกหลังการกรีด ระหว่างกรณีที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราว (ซึ่งมักพบที่ศีรษะและคอ) กลุ่มอาการ Muir-Torre มักมีแนวโน้มเกิดก้อนเนื้องอกที่ลำตัวมากกว่า¹⁾.

อาจพบร่วมกับเม็ด Fordyce (ต่อมไขมันผิดตำแหน่ง) ที่เยื่อบุในช่องปาก⁷⁾.

ลักษณะทางคลินิก

เนื้องอกผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ Muir-Torre แบ่งกว้าง ๆ ได้เป็น 3 ชนิด

อะดีโนมาของต่อมไขมัน (68%)

ลักษณะ: ผื่นนูน/ก้อนสีเหลือง ลักษณะคล้ายเนื้อ มีหรือไม่มีแผล/รอยบุ๋มตรงกลาง⁷⁾

พยาธิวิทยา: ส่วนใหญ่เป็นเซลล์ต่อมไขมันที่เจริญเต็มที่ เซลล์แบบโมรูลา (มีไซโทพลาซึมเป็นโพรงหยาบและนิวเคลียสคล้ายดาว), EMA เป็นบวก

ลักษณะเด่น: เป็นเนื้องอกผิวหนังที่พบได้บ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับ MTS

มะเร็งต่อมไขมัน (30%)

ลักษณะ: ก้อนนูนสีเหลือง ผิวไม่เรียบ มีหลอดเลือดของก้อน และมักเลือดออกง่าย พบบ่อยที่เปลือกตาบน

พยาธิวิทยา: ความผิดปกติของเซลล์, กิจกรรมไมโทซิสสูง, การเจริญเติบโตแบบแทรกซึม, การกระจายแบบเพเจ็ต (การแผ่เป็นแผ่นของเซลล์มะเร็งเข้าไปในเยื่อบุผิวของเยื่อบุตาเปลือกตา)

พยากรณ์: อัตราการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ 9–36%, อัตราการแพร่กระจายไกล 3–25% (ต่อมน้ำลายพารอทิด, ตับ, ปอด, กระดูก)³⁾

sebaceoma (27%)

นิยาม: sebaceoma. เป็นชนิดย่อยของ sebaceous adenoma โดยมากกว่า 50% ประกอบด้วยเซลล์เยื่อบุคล้าย basal

ลักษณะ: รอยโรคแบบตุ่มนูนถึงก้อนนูน

ความสำคัญ: แม้พบเพียงรอยโรคเดียว ก็ควรพิจารณาการเฝ้าระวัง Muir-Torre syndrome

มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตาพบได้น้อย คิดเป็น 0.2–0.7% ของเนื้องอกเปลือกตาทั้งหมด แต่มีความรุนแรงสูง³⁾. อุบัติการณ์รวมของมะเร็งต่อมไขมันอยู่ที่ 1–2 รายต่อประชากร 1 ล้านคนต่อปี; 80% เกิดที่ศีรษะและคอ และครึ่งหนึ่งอยู่รอบดวงตา⁹⁾. ความเสี่ยงของการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่เพิ่มขึ้นเมื่อขนาดก้อนเกิน 15 มม.

ผลการตรวจดर्मोสโคปี (ทบทวนผู้ป่วยมะเร็งต่อมไขมัน 34 ราย)²⁾:

สีเหลือง: 30/34 ราย (88.2%) — พบมากที่สุด
หลอดเลือดหลายรูปแบบ: 26/34 ราย (76.4%)
บริเวณสีแดงน้ำนม: 16/34 ราย (47%) — เสนอให้เป็นลักษณะวินิจฉัยใหม่
การเกิดแผล: 16/34 ราย (47%)
สะเก็ด: 10/34 ราย (29.4%)

รูปแบบการเกิด มะเร็งอวัยวะภายใน: 56% มีมะเร็งภายในเกิดก่อนรอยโรคที่ผิวหนัง, 22% มีก้อนเนื้องอกต่อมไขมันเกิดก่อน, และ 6% เกิดพร้อมกัน⁸⁾. ประมาณ 50% ของผู้ป่วยกลุ่มอาการ Muir-Torre จะเกิดมะเร็งอวัยวะภายในตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไป⁸⁾.

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

พื้นฐานทางพันธุกรรม

สาเหตุหลักของกลุ่มอาการ Muir-Torre คือการกลายพันธุ์แบบ germline ในยีนซ่อมแซมความไม่เข้าคู่

ยีน	ความถี่ของการกลายพันธุ์ในกลุ่มอาการ Muir-Torre	ลักษณะเด่น
MSH2	ประมาณ 90%	พบเด่นในกลุ่มอาการ Muir-Torre (กระจายค่อนข้างสม่ำเสมอในกลุ่มอาการ Lynch โดยรวม)
MLH1	ประมาณ 10%	การตรวจ BRAF V600E มีประโยชน์ในการแยกจากมะเร็งที่เกิดขึ้นเอง
MSH6	พบน้อย	เกี่ยวข้องเฉพาะกับการซ้ำของนิวคลีโอไทด์เดี่ยว⁶⁾
PMS2	พบน้อย	—

ในกลุ่มอาการ Muir-Torre ชนิดที่ II สาเหตุคือความแปรผันแบบไบอัลลีลิกในยีน MYH (MUTYH) และไม่พบ microsatellite instability เนื่องจากเส้นทางการซ่อมแซมแบบ base excision repair บกพร่อง⁷⁾. การปิดกั้นการแสดงออกของ MSH2 แบบเอพิเจเนติกจากการลบยีน EPCAM ก็อาจเป็นสาเหตุได้เช่นกันแต่พบได้น้อย⁶⁾.

ปัจจัยเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมและจากการรักษา

ทราบกันว่าภาวะกดภูมิช่วยกระตุ้นการแสดงออกของกลุ่มอาการ Muir-Torre⁸⁾.

ยากลุ่มยับยั้งแคลซินิวริน (tacrolimus, cyclosporine): การกดการเฝ้าระวังเนื้องอกอาจทำให้ Muir-Torre syndrome ที่แฝงอยู่แสดงออกมา
การเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มยับยั้ง mTOR (sirolimus): มีรายงานว่าการเปลี่ยนจาก tacrolimus เป็น sirolimus ในผู้ป่วย Muir-Torre syndrome หลังปลูกถ่ายไต ช่วยยับยั้งการเกิดเนื้องอกต่อมไขมันใหม่⁸⁾

Q ผู้ป่วยที่ใช้ยากดภูมิคุ้มกันมีความเสี่ยงต่อ Muir-Torre syndrome สูงกว่าหรือไม่?

มีรายงานว่าการใช้ tacrolimus หรือ cyclosporine หลังปลูกถ่ายอวัยวะเดี่ยวอาจทำให้ Muir-Torre syndrome ที่แฝงอยู่แสดงออกมาได้⁸⁾ และยังมีรายงานว่าการเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มยับยั้ง mTOR (sirolimus) ช่วยยับยั้งการเกิดเนื้องอกใหม่ ดังนั้นเมื่อพบเนื้องอกต่อมไขมันที่ผิวหนังในผู้ป่วยหลังปลูกถ่าย ควรสงสัย Muir-Torre syndrome อย่างจริงจัง

4. การวินิจฉัยและการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัยทำได้เมื่อเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อดังต่อไปนี้:

มีเนื้องอกต่อมไขมันอย่างน้อย 1 ก้อน (adenoma, epithelioma หรือ carcinoma)
มีเนื้องอกมะเร็งของอวัยวะภายในอย่างน้อย 1 ก้อน

โปรดทราบว่า sebaceous hyperplasia เพียงอย่างเดียวไม่เข้าเกณฑ์ข้อแรก

คะแนนความเสี่ยงของกลุ่มอาการมูเออร์-ทอร์ของ Mayo

แนะนำให้ตรวจยีนซ่อมแซมความไม่เข้าคู่เมื่อได้คะแนนตั้งแต่ 2 คะแนนขึ้นไป¹⁾⁴⁾.

รายการ	คะแนน
อายุน้อยกว่า 60 ปีเมื่อวินิจฉัย	1 คะแนน
เนื้องอกต่อมไขมันตั้งแต่ 2 ก้อนขึ้นไป	2 คะแนน
ประวัติส่วนตัวของมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับ Lynch	1 คะแนน
ประวัติครอบครัวของมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับ Lynch	1 คะแนน

ข้อมูลอ้างอิง: เมื่อคะแนนตั้งแต่ 3 คะแนนขึ้นไป พบว่า 28/29 รายยืนยันว่าเป็นกลุ่มอาการ Muir-Torre; เมื่อคะแนน 2 คะแนน พบว่า 12/20 ราย; และเมื่อคะแนน 0–1 คะแนน พบว่า 0/39 ราย¹⁾.

การเลือกวิธีตรวจและข้อจำกัด

ลำดับของการวินิจฉัยคือ อิมมูโนฮิสโตเคมี → การตรวจไมโครแซทเทลไลต์ไม่เสถียร → การจัดลำดับยีนรุ่นใหม่ → การตรวจเจิร์มไลน์⁷⁾.

อิมมูโนฮิสโตเคมี: ประเมินการแสดงออกของโปรตีน 4 ชนิด ได้แก่ MLH1, MSH2, MSH6 และ PMS2 การหายไปของการย้อมสีบ่งชี้ว่าผลิตภัณฑ์ของยีนดังกล่าวหายไป อย่างไรก็ตามอาจเกิดผลลบลวงได้: Roberts et al. รายงานว่า 15% ของผู้ป่วยกลุ่มอาการ Muir-Torre มีผลอิมมูโนฮิสโตเคมีปกติ และ Everett et al. รายงานผลลบลวงของอิมมูโนฮิสโตเคมีใน 44% ของผู้ป่วยที่ยืนยันการกลายพันธุ์แบบเจิร์มไลน์¹⁰⁾ อิมมูโนฮิสโตเคมียังไม่สามารถแยกความแตกต่างระหว่างการกลายพันธุ์แบบโซมาติกกับแบบเจิร์มไลน์ได้
การตรวจไมโครแซทเทลไลต์ไม่เสถียร: หากมีผลบวกตั้งแต่ 2 ใน 5 ตัวบ่งชี้ขึ้นไป แสดงถึงไมโครแซทเทลไลต์ไม่เสถียรระดับสูง วิธี Pentaplex PCR อาจให้ผลลบลวง 28% และวิธี 7 ลำดับแบบปรับปรุงให้ผลลบลวง 10%¹⁰⁾.
การจัดลำดับยีนรุ่นใหม่: มีประโยชน์ในการระบุความผิดปกติทางพันธุกรรมในก้อนเนื้อ แต่ไม่สามารถแยกการกลายพันธุ์แบบโซมาติกกับแบบเจิร์มไลน์ได้¹⁰⁾.
การตรวจยีนแบบเจิร์มไลน์: มาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด โดยใช้เลือด น้ำลาย หรือผิวหนังปกติ¹⁰⁾ แนะนำให้ทำตั้งแต่การประเมินครั้งแรกของเนื้องอกต่อมไขมัน โดยไม่ขึ้นกับผลอิมมูโนฮิสโตเคมีหรือการตรวจไมโครแซทเทลไลต์ไม่เสถียร
การตรวจหาการกลายพันธุ์ BRAF V600E: พบการกลายพันธุ์ BRAF ในมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักแบบประปราย 85% แต่พบได้น้อยในชนิดที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการ Lynch การตรวจนี้มีประโยชน์ในการแยกกรณีแบบประปราย¹⁾. โปรดทราบว่า มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักแบบประปราย 15% มีการสูญเสีย MLH1 จากการเมทิลเลชันของโปรโมเตอร์ MLH1 ดังนั้นการสูญเสีย MLH1 ในอิมมูโนฮิสโตเคมีจึงไม่ได้หมายถึงกลุ่มอาการ Muir-Torre โดยตรง¹⁾.

การประเมินทางจักษุ

การตัดชิ้นเนื้อแบบทำแผนที่: เพื่อประเมินขอบเขตของรอยโรคมะเร็งต่อมไขมัน ให้ตัดชิ้นเนื้อจากหลายตำแหน่งของผิวหนังเปลือกตาและเยื่อบุตาเปลือกตา.
การตรวจภาพถ่าย: หากก้อนเนื้องอกที่เปลือกตาโตมาก จะใช้ CT/MRI ศีรษะและคอเพื่อตรวจการกระจายเฉพาะที่
การประเมินทางพยาธิวิทยา: ลักษณะเด่นคือเซลล์คล้ายลูกหม่อน (ไซโทพลาสซึมเป็นแวคิวโอลหยาบและนิวเคลียสรูปดาว) และการให้ผลบวกต่อ epithelial membrane antigen ในมะเร็งต่อมไขมัน ควรยืนยันความผิดปกติของเซลล์ กิจกรรมไมโทติกสูง การเจริญเติบโตแบบแทรกซึม และการแพร่กระจายแบบเพเจตอยด์

การวินิจฉัยแยกโรค: โพลิโพซิสที่เกี่ยวข้องกับ MUTYH, โพลิโพซิสต่อมอะดีโนมาตัสในครอบครัว/กลุ่มอาการการ์ดเนอร์, กลุ่มอาการคาวเดน, ทูเบอรัสสเคลอโรซิส, กลุ่มอาการเฟอร์กูสัน-สมิธ, กลุ่มอาการบรูค-สปีเกลอร์, กลุ่มอาการ basal cell nevus

Q หากพบเนื้องอกต่อมไขมัน ควรตรวจอะไรบ้าง?

คำนวณคะแนน Mayo ของกลุ่มอาการ Muir-Torre; หากได้ 2 คะแนนขึ้นไป แนะนำให้ตรวจยีนซ่อมแซมความไม่เข้าคู่แบบสืบสายพันธุ์¹⁾⁴⁾ ก่อนอื่นประเมินโปรตีนซ่อมแซมความไม่เข้าคู่ 4 ชนิดด้วยอิมมูโนฮิสโตเคมี จากนั้นตรวจความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์ และหากจำเป็นให้ทำการหาลำดับเบสรุ่นใหม่และการตรวจสืบสายพันธุ์ เนื่องจากอิมมูโนฮิสโตเคมีอาจให้ผลลบลวง หากสงสัยทางคลินิกมาก ควรตรวจสืบสายพันธุ์ตั้งแต่แรก¹⁰⁾.

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาเนื้องอกผิวหนัง

เนื้องอกต่อมไขมันชนิดไม่ร้าย (อะดีโนมา, เอพิทีลิโอมา)

เลือกการตัดออกทั้งหมดหรือการรักษาด้วยความเย็น⁷⁾.

มะเร็งต่อมไขมัน

การตัดออกเฉพาะที่กว้าง หรือการผ่าตัด Mohs แบบจุลทรรศน์เป็นวิธีพื้นฐาน⁵⁾⁷⁾.

การผ่าตัด Mohs แบบจุลทรรศน์: สามารถประเมินขอบตัดได้ 100% และช่วยลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำให้น้อยที่สุด แนะนำเป็นพิเศษในบริเวณที่สำคัญต่อความสวยงามและการทำงาน เช่น เปลือกตา⁵⁾.
มะเร็งต่อมไขมันของเปลือกตา: ตัดออกโดยเว้นขอบปลอดภัยอย่างน้อย 3 มม. วางแผนการสร้างใหม่ตามขนาดของก้อนและขอบเขตการตัดออก

การสร้างใหม่ของเปลือกตา (เลือกวิธีตามขอบเขตการตัดออก):

ข้อบกพร่องของแผ่นตาไม่เกิน 1/3: สามารถสร้างใหม่ได้ด้วยการเย็บปิดแบบง่ายหรือแผ่นเนื้อเยื่อเฉพาะที่
การสร้างใหม่ของชั้นหลัง: ใช้เพดานแข็งที่มีเยื่อบุ, กระดูกอ่อนผนังกั้นจมูก, กระดูกอ่อนใบหู + เยื่อบุริมฝีปาก
หลังการตัดออกกว้าง: switch flap, วิธี Cutler-Beard³⁾

การจัดการการลุกลามแบบคล้าย Paget (จำกัดอยู่ใน in situ): หยอดตาไมโตมัยซิน C 0.04% (วันละ 4 ครั้ง ใช้ 1 สัปดาห์หยุด 1 สัปดาห์ 2–3 รอบ) อาจเป็นทางเลือกหนึ่ง (ไม่อยู่ในสิทธิ์คุ้มครองของประกัน).

รังสีรักษา: ใช้เป็นการรักษาเสริม หรือในผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีสภาพทั่วไปไม่ดีซึ่งไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดแบบหายขาดได้ เมื่อใช้เดี่ยว ๆ อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง⁷⁾.

การรักษาเนื้องอกร้ายของอวัยวะภายใน

มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก: การผ่าตัดมาตรฐาน + เคมีบำบัด (ตามระยะโรค)
กรณีแพร่กระจายหรือระยะลุกลาม: เคมีบำบัด FOLFOX (oxaliplatin 85 mg/m², leucovorin 400 mg/m², 5-fluorouracil 400 mg/m² bolus + 2400 mg/m² ให้ทางหลอดเลือดดำต่อเนื่อง 46 ชั่วโมง) × 12 รอบ⁸⁾

การเฝ้าระวัง (คัดกรองหลายอวัยวะ)

ผิวหนังและดวงตา

การตรวจผิวหนังทั่วร่างกาย: ปีละ 1 ครั้ง¹⁾⁴⁾

การประเมินทางจักษุ: รวมถึงการติดตามเนื้องอกของต่อมไขมัน

ทางเดินอาหาร

การส่องกล้องลำไส้ใหญ่: เริ่มตั้งแต่อายุ 20–25 ปี (หรือ 5 ปีก่อนอายุที่เริ่มป่วยในครอบครัวที่อายุน้อยที่สุด) ทุก 1–2 ปี¹⁾⁴⁾

การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน: เริ่มตั้งแต่อายุ 30–35 ปี ทุก 2–3 ปี (หากมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร)¹⁾⁴⁾

ระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ

ตรวจภายใน อัลตราซาวด์ทางช่องคลอด และตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก: ในผู้หญิง ปีละ 1 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุ 30–35 ปี⁴⁾

ตรวจปัสสาวะและตรวจเซลล์ในปัสสาวะ: ปีละ 1 ครั้ง เริ่มตั้งแต่อายุ 30–35 ปี¹⁾⁴⁾

ตรวจต่อมลูกหมาก (ผู้ชาย): ปีละ 1 ครั้ง

หากมีอาการทางระบบประสาท ควรทำการถ่ายภาพศีรษะโดยมีเกณฑ์ในการตรวจต่ำ

การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม: หลังจากยืนยันการวินิจฉัยของผู้ป่วยแล้ว แนะนำให้ตรวจยีนในญาติสายตรงชั้นหนึ่ง⁷⁾

การรักษาด้วยยาเพื่อป้องกัน (รายงานกรณี)

มีรายงานจำกัดว่าการใช้ไอโซเตรติโนอินขนาดต่ำร่วมกับอินเตอร์เฟอรอนอัลฟา-2a ช่วยยับยั้งการเกิดเนื้องอกใหม่ทั้งที่ผิวหนังและอวัยวะภายใน⁷⁾⁴⁾. ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันกด มีรายงานว่าการเปลี่ยนจากทาโครลิมัสเป็นยับยั้ง mTOR (ไซโรลิมัส) ช่วยยับยั้งการเกิดเนื้องอก⁸⁾.

มะเร็งต่อมไขมันของเปลือกตาอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นชาลาเซียนได้ง่าย หากเป็นซ้ำหรือโตขึ้นหลังการกรีด ต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อตัดภาวะ Muir-Torre syndrome / มะเร็งต่อมไขมันออกให้แน่ชัด.
การวินิจฉัยด้วยอิมมูโนฮิสโตเคมีอาจให้ผลลบลวงได้ (สูงสุด 44%) หากสงสัยทางคลินิกมาก ควรตรวจยีนแบบ germline เพิ่มเติม¹⁰⁾.
การฉายรังสีอย่างเดียวมีอัตรากลับเป็นซ้ำสูง จึงไม่ใช้เป็นตัวเลือกแรกในกรณีที่ผ่าตัดได้⁷⁾.

Q มะเร็งต่อมไขมันที่เปลือกตารักษาอย่างไร?

พื้นฐานคือการตัดออกโดยเว้นขอบความปลอดภัยอย่างน้อย 3 มม. ในบริเวณที่สำคัญต่อความสวยงามและการทำงาน แนะนำให้ใช้การผ่าตัดไมโครกราฟิกของมอสเพื่อลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำ⁵⁾. การสร้างซ่อมจะทำตามขนาดของข้อบกพร่องของแผ่นตา (ตั้งแต่การเย็บปิดง่าย ๆ ไปจนถึงวิธี Cutler-Beard) และสำหรับรอยโรคในเยื่อบุผิว (การลุกลามแบบพาเจตอยด์) ยาหยอดตาไมโตมัยซิน C 0.04% ก็เป็นทางเลือกหนึ่งด้วย.

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ยีนซ่อมแซมความไม่เข้าคู่และภาวะไมโครแซทเทลไลต์ไม่เสถียร

ยีนซ่อมแซมความไม่เข้าคู่ (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) ทำหน้าที่ตรวจจับและซ่อมแซมการจับคู่เบสที่ผิดพลาดระหว่างการจำลอง DNA⁷⁾. เมื่อยีนเหล่านี้ถูกทำให้ไม่ทำงาน ความผิดพลาดจะสะสมในบริเวณไมโครแซทเทลไลต์ (ลำดับเบสสั้น ๆ ที่ซ้ำกันในจีโนม) และทำให้เกิดภาวะไมโครแซทเทลไลต์ไม่เสถียร⁷⁾¹⁰⁾. เมื่อภาวะนี้ส่งผลต่อยีนก่อมะเร็งและยีนยับยั้งเนื้องอก ก็จะเกิดมะเร็งขึ้น¹⁰⁾.

กลไกระดับโมเลกุลของชนิด I และ II

ชนิด I (65%): พบบ่อยที่สุดคือการกลายพันธุ์แบบ germline ใน MSH2 พบภาวะไมโครแซทเทลไลต์ไม่เสถียรระดับสูง เนื้องอกเกิดจากการสูญเสียแอลลีลปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง (second hit) (สมมติฐานสองฮิตของ Knudson)⁷⁾.
ชนิดที่ II (35%): เกิดจากการทำงานของยีน MYH (MUTYH) ทั้งสองแอลลิลไม่ทำงาน MYH อยู่ในเส้นทางการซ่อมแซมแบบตัดฐาน และซ่อมแซมความเสียหายของ DNA ที่เกิดจาก 8-ออกโซกัวนีน โดยจะไม่เกิดความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์⁷⁾

ลักษณะเฉพาะตามยีน

ยีน MSH6 อยู่ใกล้กับ MSH2 บนแขนสั้นของโครโมโซม 2 ยีนนี้เกี่ยวข้องเฉพาะกับการซ่อมแซมการซ้ำของนิวคลีโอไทด์เดี่ยว และไม่ซ่อมแซมการซ้ำของไดนิวคลีโอไทด์ จึงตรวจพบได้ยากด้วยแผงตรวจความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์มาตรฐาน⁶⁾ สำหรับการค้นหาการกลายพันธุ์ของ MSH6 แนะนำให้ใช้แผงตัวบ่งชี้นิวคลีโอไทด์เดี่ยว 5 ชนิด (NR21, BAT25, BAT26, NR24, NR22)⁶⁾

การลบยีน EPCAM ทำให้เกิดการปิดกั้นการแสดงออกของโปรโมเตอร์ MSH2 ในระดับอีพีเจเนติก ส่งผลให้โปรตีน MSH2 หายไปและเกิดความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์ระดับสูง⁶⁾

ความสัมพันธ์ระหว่างการเปลี่ยนแปลงเป็นเซบาซีอัสและการเกิดมะเร็ง

ในมะเร็งต่อมไขมัน อาจเกิดการสูญเสียตัวรับเรตินอยด์ 2 ชนิด คือ RXR-β และ RXR-γ³⁾ ซึ่งถือเป็นหนึ่งในเหตุผลเชิงทฤษฎีของการใช้ไอโซเตรติโนอิน (เรตินอยด์) เพื่อป้องกัน

การกดภูมิคุ้มกันและการลุกลามของเนื้องอก

ยากลุ่มยับยั้งแคลซินิวริน (tacrolimus และ cyclosporine) ทำให้กลไกการเฝ้าระวังของภูมิคุ้มกันบกพร่อง และส่งเสริมการลุกลามของเนื้องอกในผู้ป่วยกลุ่มอาการ Muir-Torre⁸⁾ ส่วนยากลุ่มยับยั้ง mTOR (sirolimus) เชื่อว่าช่วยลดการเกิดเนื้องอกโดยยับยั้งเส้นทาง mTOR⁸⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

ปัญหาผลลบลวงในอิมมูโนฮิสโตเคมีและการทบทวนการตรวจยีนสายสืบทอด

มีการศึกษาหลายฉบับชี้ให้เห็นข้อจำกัดของอัลกอริทึมปัจจุบันที่อาศัยอิมมูโนฮิสโตเคมีเพียงอย่างเดียวเป็นหลักในการวินิจฉัย

รายงานผู้ป่วยแบบชุดของ Cohen และ Kurzrock (2023) ระบุผู้ป่วยรายหนึ่งที่โปรตีนทั้ง 4 ชนิดแสดงออกปกติในการทำอิมมูโนฮิสโตเคมี แม้ว่าจะยืนยันการกลายพันธุ์สายสืบทอดของ MLH1 แล้วก็ตาม¹⁰⁾ Roberts et al. รายงานว่า 15% ของผู้ป่วยกลุ่ม Muir-Torre syndrome มีผลอิมมูโนฮิสโตเคมีปกติ (ผลลบลวง), Everett et al. รายงานผลอิมมูโนฮิสโตเคมีลบลวงใน 44% ของผู้ป่วยที่ยืนยันการกลายพันธุ์สายสืบทอด, และ Nguyen et al. รายงานผลอิมมูโนฮิสโตเคมีลบลวงใน 1 จาก 11 ราย (9%)¹⁰⁾ นอกจากนี้ Aziz et al. ยังยืนยันผลอิมมูโนฮิสโตเคมีลบลวงในตัวอย่างรอยโรคผิวหนัง 14 จาก 253 ตัวอย่าง (5.5%) ของผู้ป่วยที่ยืนยัน Lynch syndrome¹⁰⁾

จากข้อมูลเหล่านี้ มีข้อเสนอแนะให้ทำการตรวจยีนสายสืบทอดควบคู่ไปกับอิมมูโนฮิสโตเคมี การตรวจ microsatellite instability และ next-generation sequencing ตั้งแต่การประเมินเนื้องอกต่อมไขมันครั้งแรก¹⁰⁾

การเพิ่มความแม่นยำของการตรวจ microsatellite instability

ในการตรวจ microsatellite instability ก็มีรายงานผลลบลวง 28% ด้วยวิธี pentaplex PCR และ 10% ด้วยวิธี 7-marker ที่ปรับปรุงแล้ว¹⁰⁾ ยังคงมีการพัฒนาแผงตรวจ microsatellite instability ที่ไวมากขึ้นต่อไป

ออนโคโลยีแบบแม่นยำด้วย next-generation sequencing

Tetzlaff et al. รายงานว่าพบการกลายพันธุ์ของยีนที่นำไปใช้ทางคลินิกได้ (การกลายพันธุ์ที่อาจเป็นเป้าหมายของการรักษาแบบมุ่งเป้า) ใน 52% ของมะเร็งต่อมไขมัน¹⁰⁾ นอกจากนี้ยังมีการระบุการกลายพันธุ์ของ NOTCH1/NOTCH2 ใหม่ในเนื้องอกต่อมไขมันที่สัมพันธ์กับ Muir-Torre syndrome (Simic et al.)¹⁰⁾

มะเร็งเซลล์ไตที่สัมพันธ์กับ Lynch syndrome/Muir-Torre syndrome

มะเร็งเซลล์ไตพบได้น้อยในผู้ป่วย Lynch syndrome/Muir-Torre syndrome และมีรายงานในวรรณกรรมเพียง 26 รายเท่านั้น⁶⁾ ชนิดเซลล์ใสพบได้บ่อยที่สุด แต่ก็มีรายงานชนิด papillary (Type 1/2) ด้วย

Yang et al. (2021) รายงานกรณีของมะเร็งเซลล์ไตชนิดปาพิลลารีและอะดีโนคาร์ซิโนมาของลำไส้ใหญ่ที่เกิดพร้อมกันในชายอายุ 85 ปีที่เป็นกลุ่มอาการ Muir-Torre และมีความแปรผันก่อโรคแบบสืบทอดใน MSH6⁶⁾ พวกเขาเน้นว่าการกลายพันธุ์ของ MSH6 มีโอกาสให้ผลลบลวงได้ง่ายในแผงตรวจความไม่เสถียรของไมโครแซทเทลไลต์แบบ 5 ตัวบ่งชี้ตามปกติ และจำเป็นต้องใช้แผงที่ออกแบบมาสำหรับตัวบ่งชี้โมโนไนิวคลีโอไทด์โดยเฉพาะ

คุณค่าการวินิจฉัยของเดอร์โมสโคปี

Savoia et al. (2024) ทบทวนเดอร์โมสโคปีในผู้ป่วยมะเร็งต่อมไขมันนอกเบ้าตา 34 ราย และเสนอ “บริเวณสีแดงคล้ายน้ำนม” เป็นลักษณะการวินิจฉัยใหม่ ซึ่งพบใน 47%²⁾ การเพิ่มลักษณะนี้เข้าไปกับลักษณะการวินิจฉัยแบบเดิม (บริเวณสีเหลืองและหลอดเลือดหลายรูปแบบ) อาจช่วยให้แพทย์ผิวหนังและจักษุแพทย์ตรวจพบได้เร็วขึ้น

8. เอกสารอ้างอิง

Bagga E, Innes D, Leung E, Leung E.. Looking beyond the surface: Muir Torre syndrome. Arch Clin Cases. 2023;10(3):119-122. doi:10.22551/2023.40.1003.10255. PMID:37736596; PMCID:PMC10510334.
Savoia F, Medri M, Melandri D, Domeniconi L, Crisanti E, Sechi A, Stanganelli I.. Extraocular cutaneous sebaceous carcinoma in a patient with Muir-Torre syndrome: special emphasis on histologic and dermoscopic features. Dermatol Reports. 2024;16(3):9832. doi:10.4081/dr.2023.9832. PMID:39539987; PMCID:PMC11558309.
Karla Ranđelović. Sebaceous Carcinoma of the Eyelid and Muir-Torre Syndrome. ACC. 2023. doi:10.20471/acc.2023.62.04.21.
Saurborn E, Adeshina B, Stuart IG, Cook S.. Sebaceous Carcinoma as a Presentation of Muir-Torre Syndrome. Cureus. 2025;17(1):e77386. doi:10.7759/cureus.77386. PMID:39949456; PMCID:PMC11821365.
Dhamale SS, Baghel A, Kanak K, Sardesai V.. Extraocular Sebaceous Carcinoma in Lynch Syndrome: A Sentinel Cutaneous Clue to Muir-Torre Syndrome. Cureus. 2025;17(7):e88267. doi:10.7759/cureus.88267. PMID:40831808; PMCID:PMC12358640.
Yang Y, Dhar S, Taylor J, Krishnan B. Papillary Renal Cell Carcinoma in Lynch/Muir-Torre Syndrome with Germline Pathogenic Variant in MSH6 and Molecular Analysis: Report of a Case and Review of the Literature. Journal of kidney cancer and VHL. 2021;8(2):8-19. doi:10.15586/jkcvhl.v8i2.175. PMID:33977078; PMCID:PMC8064920.
Sheth R, Menon P, Malik D.. A Case of Muir-Torre Syndrome. Cureus. 2021;13(4):e14582. doi:10.7759/cureus.14582. PMID:34036002; PMCID:PMC8136295.
Qudaih AT, Al Ashour BH, Naim AK, Joudeh AA. Kidney Transplant Recipient With Multiple Contemporaneous Malignancies Secondary to Muir-Torre Syndrome. Cureus. 2021;13(7):e16642. doi:10.7759/cureus.16642. PMID:34466316; PMCID:PMC8396404.
Bui A, Shah S, Winston N, Mahmoud A.. Muir-Torre Syndrome: Abdominal Sebaceous Carcinoma. Cureus. 2022;14(12):e33103. doi:10.7759/cureus.33103. PMID:36733789; PMCID:PMC9888597.
Cohen PR, Kurzrock R.. Germline Testing of Mismatch Repair Genes Is Needed in the Initial Evaluation of Patients With Muir-Torre Syndrome-Associated Cutaneous Sebaceous Neoplasms: A Case Series. Cureus. 2023;15(1):e33975. doi:10.7759/cureus.33975. PMID:36824550; PMCID:PMC9941027.