म्यूर-टॉरे सिंड्रोम, लिंच सिंड्रोम (वंशानुगत नॉनपॉलीपोसिस कोलोरेक्टल कैंसर) का एक उपप्रकार (फेनोटाइपिक वैरिएंट) है। इसकी विशेषता कम से कम एक सेबेशियस त्वचा ट्यूमर और कम से कम एक विसरल घातक ट्यूमर का साथ होना है।
Muir ने 1967 में और Torre ने 1968 में इसे स्वतंत्र रूप से रिपोर्ट किया, और 1981 में Lynch आदि ने सेबेशियस ट्यूमर और कोलोरेक्टल कैंसर के बीच संबंध को स्पष्ट किया10)। 1982 में म्यूर-टॉरे सिंड्रोम नाम प्रस्तावित किया गया10).
इसका कारण DNA मिसमैच रिपेयर जीनों (MSH2, MLH1, MSH6, PMS2) में जर्मलाइन उत्परिवर्तन है। यह ऑटोसोमल डॉमिनेंट तरीके से विरासत में मिलता है। यह लिंच सिंड्रोम के 9.2% रोगियों में पाया जाता है। पुरुष:महिला अनुपात 3:2 है, पुरुषों में अधिकता है3), और घातकता की शुरुआत की आयु 23 से 89 वर्ष (मध्यिका 53 वर्ष) है8).
दो उपप्रकारों का वर्णन किया गया है7).
ऐसे मामले बताए गए हैं जिनमें सुप्त म्यूर-टॉरे सिंड्रोम ठोस अंग प्रत्यारोपण (विशेषकर गुर्दा प्रत्यारोपण) के बाद या टैक्रोलिमस या साइक्लोस्पोरिन से इम्यूनोसप्रेशन के दौरान स्पष्ट हो गया8)।
यह एक दुर्लभ वंशानुगत ट्यूमर सिंड्रोम है, जो लिंच सिंड्रोम के लगभग 9.2% रोगियों में देखा जाता है। पुरुष:महिला अनुपात 3:2 है, और घातकता की शुरुआत की मध्यिका आयु 53 वर्ष है। टाइप I (65%) और टाइप II (35%) होते हैं, जिनमें पहला मिसमैच रिपेयर जीन उत्परिवर्तन से जुड़ा मुख्य प्रकार है7).
शुरुआती विशिष्ट लक्षण दर्दरहित, धीरे-धीरे बढ़ने वाली गुलाबी या पीली पप्यूल और नोड्यूल होते हैं, जो अक्सर पलकों, चेहरे और धड़ पर दिखाई देते हैं। इनके साथ बीच में धँसाव या अल्सर भी हो सकता है।
पलकों का सेबेशियस कार्सिनोमा अक्सर चालाज़ियन समझ लिया जाता है, और इसकी खासियत यह है कि चीरा लगाने के बाद यह बार-बार फिर से होता है और बड़ा होता जाता है, यानी मास्करेड सिंड्रोम जैसा रूप लेता है। छिटपुट मामलों (जो अक्सर सिर और गर्दन में होते हैं) के विपरीत, म्यूर-टोरे सिंड्रोम में धड़ पर ट्यूमर बनने की प्रवृत्ति अधिक होती है1).
मौखिक श्लेष्मा में Fordyce granules (अस्थानिक सेबेशियस ग्रंथियाँ) भी हो सकती हैं7).
म्यूर-टोरे सिंड्रोम से जुड़े त्वचा ट्यूमर मोटे तौर पर तीन प्रकारों में विभाजित किए जाते हैं।
सेबेशियस एडेनोमा (68%)
रूप: मांसल पीली पप्यूल/नोड्यूल। अल्सर/बीच का धँसाव हो भी सकता है और नहीं भी7)
पैथोलॉजी: मुख्यतः परिपक्व सेबेशियस कोशिकाएँ। मोरुला-जैसी कोशिकाएँ (खुरदरे वैक्यूलयुक्त साइटोप्लाज्म और तारा-जैसे नाभिक वाली कोशिकाएँ), एपिथीलियल मेम्ब्रेन एंटिजन (EMA) पॉजिटिव
विशेषताएँ: MTS से जुड़ा सबसे आम त्वचा ट्यूमर
सेबेशियस कार्सिनोमा (30%)
दिखावट: पीले रंग की, अनियमित सतह वाली गांठदार सूजन। इसमें ट्यूमर की रक्त वाहिकाएँ होती हैं और यह आसानी से खून बहाती है। ऊपरी पलकों में आम
पैथोलॉजी: कोशिकीय एटिपिया, उच्च माइटोटिक गतिविधि, आक्रामक वृद्धि, पैजेटॉइड फैलाव (पलपीब्रल कंजंक्टाइवल एपिथेलियम में ट्यूमर कोशिकाओं का परतों के रूप में फैलना)
पूर्वानुमान: स्थानीय पुनरावृत्ति दर 9–36%, दूरस्थ मेटास्टेसिस दर 3–25% (पैरोटिड ग्रंथि, यकृत, फेफड़े, हड्डी)3)
सेबैसियोमा (27%)
परिभाषा: sebaceoma. सेबेशियस एडेनोमा का एक उपप्रकार, जिसमें 50% से अधिक बेसलॉइड उपकला कोशिकाएँ होती हैं
दिखावट: पप्यूल से नोड्यूल तक का घाव
महत्व: अकेले पाए जाने पर भी Muir-Torre syndrome की निगरानी पर विचार करें
पलक के सेबेशियस कार्सिनोमा की घटना सभी पलक ट्यूमर में 0.2–0.7% ही है, लेकिन यह अत्यधिक घातक होता है3)। सेबेशियस कार्सिनोमा की कुल घटना प्रति वर्ष 10 लाख लोगों में 1–2 है; 80% सिर और गर्दन में होते हैं, और उनमें से आधे आंखों के आसपास होते हैं9)। जब ट्यूमर का आकार 15 mm से अधिक हो जाता है, तो स्थानीय लिम्फ नोड मेटास्टेसिस का जोखिम बढ़ जाता है।
डर्मोस्कोपिक निष्कर्ष (सेबेशियस कार्सिनोमा के 34 मामलों की समीक्षा)2):
आंतरिक घातक ट्यूमर के होने का पैटर्न: 56% में त्वचा के घावों से पहले आंतरिक कैंसर हुआ, 22% में पहले सेबेशियस ट्यूमर हुआ, और 6% में दोनों एक साथ हुए8)। Muir-Torre syndrome के लगभग 50% मरीजों में दो या अधिक आंतरिक घातक ट्यूमर विकसित होते हैं8).
Muir-Torre syndrome का मुख्य कारण mismatch repair जीनों में germline उत्परिवर्तन है.
| जीन | Muir-Torre syndrome में उत्परिवर्तन की आवृत्ति | विशेषताएँ |
|---|---|---|
| MSH2 | लगभग 90% | Muir-Torre syndrome के लिए विशिष्ट (Lynch syndrome में कुल मिलाकर समान रूप से वितरित) |
| MLH1 | लगभग 10% | स्पोरैडिक कैंसर से अंतर करने में BRAF V600E परीक्षण उपयोगी है |
| MSH6 | दुर्लभ | केवल मोनोन्यूक्लियोटाइड रिपीट शामिल होते हैं6) |
| PMS2 | दुर्लभ | — |
Muir-Torre syndrome type II में, MYH (MUTYH) जीन के द्वि-एलीलिक वेरिएंट कारण होते हैं, और base excision repair (base excision repair) मार्ग के खराब होने के कारण microsatellite instability नहीं होती7)। EPCAM जीन की deletion के कारण MSH2 का epigenetic silencing भी दुर्लभ रूप से कारण हो सकता है6).
ज्ञात है कि प्रतिरक्षादमन Muir-Torre syndrome के प्रकट होने को बढ़ावा देता है8).
रिपोर्टें बताती हैं कि ठोस अंग प्रत्यारोपण के बाद टैक्रोलिमस या साइक्लोस्पोरिन का उपयोग छिपे हुए Muir-Torre syndrome को प्रकट कर सकता है8)। mTOR अवरोधक (सिरोलिमस) में बदलने से नए ट्यूमर बनने पर रोक लगी, ऐसे मामले भी हैं; इसलिए प्रत्यारोपण के बाद किसी मरीज में त्वचा का सेबेशस ट्यूमर मिलने पर Muir-Torre syndrome पर सक्रिय रूप से विचार करना चाहिए।
निदान तब किया जाता है जब निम्नलिखित दो शर्तें पूरी हों:
ध्यान दें कि केवल सेबेशस हाइपरप्लासिया पहले मानदंड को पूरा नहीं करता।
2 अंक या उससे अधिक स्कोर होने पर मिसमैच रिपेयर जीन परीक्षण की सिफारिश की जाती है1)4).
| आइटम | अंक |
|---|---|
| निदान के समय आयु 60 वर्ष से कम | 1 अंक |
| दो या अधिक सेबेशियस ट्यूमर | 2 अंक |
| Lynch-संबंधित कैंसर का व्यक्तिगत इतिहास | 1 अंक |
| Lynch-संबंधित कैंसर का पारिवारिक इतिहास | 1 अंक |
संदर्भ डेटा: 3 अंक या उससे अधिक पर 28/29 लोगों में Muir-Torre syndrome की पुष्टि हुई; 2 अंक पर 12/20 में; और 0–1 अंक पर 0/39 में1).
नैदानिक एल्गोरिदम इस क्रम में आगे बढ़ता है: इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री → माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता परीक्षण → नेक्स्ट-जेनरेशन सीक्वेंसिंग → जर्मलाइन परीक्षण7).
विभेदक निदान: MUTYH-संबंधित पॉलीपोसिस, पारिवारिक एडेनोमैटस पॉलीपोसिस/गार्डनर सिंड्रोम, काउडेन सिंड्रोम, ट्यूबरस स्क्लेरोसिस, फर्ग्युसन-स्मिथ सिंड्रोम, ब्रुक-स्पीगलर सिंड्रोम, बेसल सेल नेवस सिंड्रोम
Mayo म्यूर-टॉरे सिंड्रोम स्कोर की गणना करें; यदि यह 2 या अधिक हो, तो mismatch repair genes की germline testing की सिफारिश की जाती है1)4). सबसे पहले, इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री से mismatch repair के 4 प्रोटीनों का मूल्यांकन करें, फिर microsatellite instability परीक्षण करें, और आवश्यकता होने पर next-generation sequencing तथा germline testing करें. क्योंकि इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री में false negatives हो सकते हैं, यदि नैदानिक संदेह मजबूत हो, तो शुरुआत से ही germline testing करना बेहतर है10).
पूर्ण निष्कासन या क्रायोथेरेपी चुनी जाती है7).
व्यापक स्थानीय निष्कासन या मोस माइक्रोग्राफिक सर्जरी आधारभूत उपचार है5)7).
पलक पुनर्निर्माण (हटाने की सीमा के अनुसार तकनीक चुनें):
पैजेट-जैसे प्रसार (इन सिटु तक सीमित) का प्रबंधन: माइटोमाइसिन C 0.04% आई ड्रॉप (दिन में 4 बार, 1 सप्ताह उपयोग/1 सप्ताह विराम, 2 से 3 चक्र) एक विकल्प हो सकता है (बीमा में शामिल नहीं)।
विकिरण चिकित्सा: सहायक उपचार के रूप में, या उन वृद्ध रोगियों या खराब सामान्य स्थिति वाले रोगियों में उपयोग की जाती है जो रोगमुक्त करने वाली शल्य-छेदन को सहन नहीं कर सकते। अकेले उपयोग करने पर पुनरावृत्ति की दर अधिक होती है7)।
त्वचा और आंखें
संपूर्ण शरीर की त्वचा जांच: वर्ष में एक बार1)4)
नेत्र संबंधी मूल्यांकन: सेबेशियस ट्यूमर की अनुवर्ती जांच सहित
जठरांत्र मार्ग
कोलोनोस्कोपी: 20–25 वर्ष की आयु से (या परिवार में सबसे कम उम्र में रोग शुरू होने से 5 वर्ष पहले), हर 1–2 वर्ष में1)4)
ऊपरी जठरांत्र एंडोस्कोपी: 30–35 वर्ष की आयु से, हर 2–3 वर्ष में (यदि पेट के कैंसर का पारिवारिक इतिहास हो)1)4)
मूत्रजनन संबंधी
पेल्विक जांच, ट्रांसवेजाइनल अल्ट्रासाउंड, और एंडोमेट्रियल बायोप्सी: महिलाओं में 30–35 वर्ष की आयु से वर्ष में एक बार4)
मूत्र परीक्षण और मूत्र साइटोलॉजी: 30–35 वर्ष की आयु से वर्ष में एक बार1)4)
प्रोस्टेट जांच (पुरुष): वर्ष में एक बार
यदि तंत्रिका संबंधी लक्षण दिखाई दें, तो कम दहलीज पर सिर की इमेजिंग करें।
आनुवंशिक परामर्श: व्यक्ति के निश्चित निदान के बाद, प्रथम-डिग्री रिश्तेदारों के लिए आनुवंशिक परीक्षण की सिफारिश की जाती है7).
कम खुराक आइसोट्रेटिनॉइन के साथ इंटरफेरॉन अल्फा-2a के संयोजन से त्वचा और आंतरिक अंगों में नए ट्यूमर बनने को दबाने की सीमित रिपोर्टें हैं7)4). प्रतिरक्षा-दबित मरीजों में, टैक्रोलिमस को mTOR अवरोधक (सिरोलिमस) में बदलने से ट्यूमर बनने को दबाने में मदद मिली है8).
मूल उपचार 3 मिमी या अधिक की सुरक्षा सीमा के साथ एक्सिशन है। सौंदर्य और कार्य की दृष्टि से महत्वपूर्ण क्षेत्रों में पुनरावृत्ति का जोखिम कम करने के लिए मोस माइक्रोग्राफिक सर्जरी की सिफारिश की जाती है5). टार्सल दोष की मात्रा के अनुसार पुनर्निर्माण किया जाता है (साधारण बंद करने से लेकर Cutler-Beard प्रक्रिया तक), और उपकला के भीतर की घावों (पैजेटॉयड फैलाव) के लिए 0.04% माइटोमाइसिन C आई ड्रॉप भी एक विकल्प हैं।
मिसमैच रिपेयर जीन (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) DNA प्रतिकृति के दौरान बेस मिसमैच को पहचानते और सुधारते हैं7). जब ये जीन निष्क्रिय हो जाते हैं, तो माइक्रोसैटेलाइट क्षेत्रों (जीनोम में छोटे दोहराए जाने वाले बेस अनुक्रम) में त्रुटियाँ जमा होती हैं, जिससे माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता होती है7)10). जब माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता ऑन्कोजीन और ट्यूमर दमन जीनों को प्रभावित करती है, तो कैंसर विकसित होता है10).
MSH6 जीन क्रोमोसोम 2 की छोटी भुजा पर MSH2 के पास स्थित है। यह केवल मोनोन्यूक्लियोटाइड रिपीट्स की मरम्मत में शामिल होता है और डायन्यूक्लियोटाइड रिपीट्स की मरम्मत नहीं करता, इसलिए मानक माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता पैनलों से इसे पहचानना कठिन होता है6)। MSH6 म्यूटेशन की खोज के लिए पाँच मोनोन्यूक्लियोटाइड मार्करों (NR21, BAT25, BAT26, NR24, NR22) का पैनल सुझाया जाता है6)।
EPCAM जीन का डिलीशन MSH2 प्रमोटर के एपिजेनेटिक साइलेंसिंग का कारण बनता है, जिससे MSH2 प्रोटीन की कमी और उच्च-स्तरीय माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता होती है6)।
सीबेशियस कार्सिनोमा में RXR-β और RXR-γ नामक दो रेटिनॉइड रिसेप्टरों का नुकसान हो सकता है3)। इसे आइसोट्रेटिनॉइन (एक रेटिनॉइड) द्वारा निवारक हस्तक्षेप के सैद्धांतिक आधारों में से एक माना जाता है।
कैल्सिन्यूरिन अवरोधक (टैक्रोलिमस और साइक्लोस्पोरिन) प्रतिरक्षा निगरानी तंत्र को बाधित करते हैं और Muir-Torre सिंड्रोम वाले रोगियों में ट्यूमर की प्रगति को बढ़ावा देते हैं8)। माना जाता है कि mTOR अवरोधक (सिरोलिमस) mTOR मार्ग को दबाकर ट्यूमर बनने को कम करते हैं8)।
कई अध्ययनों ने दिखाया है कि केवल इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री पर आधारित वर्तमान निदान एल्गोरिद्म की सीमाएँ हैं।
Cohen और Kurzrock की केस सीरीज़ (2023) में एक ऐसा मामला बताया गया, जिसमें MLH1 जर्मलाइन उत्परिवर्तन की पुष्टि होने के बावजूद इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री में चारों प्रोटीन की सामान्य अभिव्यक्ति दिखी10)। Roberts et al. ने Muir-Torre syndrome के 15% रोगियों में सामान्य इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री (गलत-नकारात्मक), Everett et al. ने पुष्टि किए गए जर्मलाइन उत्परिवर्तन वाले 44% रोगियों में इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री गलत-नकारात्मक, और Nguyen et al. ने 11 में से 1 मामले (9%) में इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री गलत-नकारात्मक होने की रिपोर्ट दी10)। इसके अलावा, Aziz et al. ने Lynch syndrome की पुष्टि वाले रोगियों के त्वचा घावों के 253 नमूनों में से 14 (5.5%) में इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री गलत-नकारात्मक होने की पुष्टि की10)।
इन निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि वसामय ट्यूमर के प्रारंभिक मूल्यांकन से ही इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री, माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता परीक्षण, और नेक्स्ट-जेनरेशन सीक्वेंसिंग के साथ-साथ जर्मलाइन आनुवंशिक परीक्षण भी किया जाना चाहिए10)।
माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता परीक्षण में भी pentaplex PCR विधि से 28% और बेहतर 7-मार्कर विधि से 10% गलत-नकारात्मकता की रिपोर्ट मिली है10)। अधिक संवेदनशील माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता पैनलों का विकास जारी है।
Tetzlaff et al. ने बताया कि 52% वसामय कार्सिनोमा में चिकित्सकीय रूप से actionable आनुवंशिक उत्परिवर्तन (ऐसे उत्परिवर्तन जो लक्षित उपचार के लिए उपयुक्त हो सकते हैं) पाए गए10)। NOTCH1/NOTCH2 उत्परिवर्तन भी Muir-Torre syndrome से संबंधित वसामय ट्यूमर में हाल ही में पहचाने गए हैं (Simic et al.)10)।
Lynch syndrome/Muir-Torre syndrome वाले रोगियों में रीनल सेल कार्सिनोमा दुर्लभ है, और साहित्य में केवल 26 मामले रिपोर्ट किए गए हैं6)। क्लियर सेल प्रकार सबसे आम है, लेकिन पैपिलरी प्रकार (Type 1/2) भी रिपोर्ट किए गए हैं।
Yang et al. (2021) ने MSH6 की जर्मलाइन रोगजनक वैरिएंट वाले 85 वर्षीय पुरुष में म्यूर-टॉर सिंड्रोम के साथ पपिलरी रीनल सेल कार्सिनोमा और कोलन एडेनोकार्सिनोमा के एक साथ होने का मामला बताया6)। उन्होंने जोर दिया कि MSH6 उत्परिवर्तन सामान्य 5-मार्कर माइक्रोसैटेलाइट अस्थिरता पैनल में झूठे-नकारात्मक परिणाम देने की प्रवृत्ति रखते हैं, और मोनोन्यूक्लियोटाइड मार्करों के लिए विशेष पैनल की आवश्यकता होती है।
Savoia et al. (2024) ने एक्स्ट्राओकुलर सेबेशियस कार्सिनोमा के 34 मामलों में डर्मोस्कोपी की समीक्षा की और “मिल्की रेड एरियाज़” को एक नए निदानात्मक लक्षण के रूप में प्रस्तावित किया, जो 47% में पाया गया2)। इसे पारंपरिक निदानात्मक लक्षणों (पीले क्षेत्र और बहुरूपी रक्तवाहिनियाँ) में जोड़ने से त्वचा रोग विशेषज्ञों और नेत्र रोग विशेषज्ञों द्वारा जल्दी पहचान में सुधार हो सकता है.
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