อาการทางจักษุวิทยาของกลุ่มอาการดิจอร์จ

จุดสำคัญที่ควรทราบ

กลุ่มอาการดิจอร์จ (DGS) เป็นโรคแต่กำเนิดที่เกิดจากการขาดหายเล็กน้อยของโครโมโซมคู่ที่ 22 (22q11.2) โดยพบอุบัติการณ์ 1 ใน 3,000–6,000 คนแรกเกิด
มีอาการแสดงหลายระบบ ได้แก่ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานน้อย ภูมิคุ้มกันบกพร่องจากต่อมไทมัสเจริญไม่เต็มที่ ลักษณะใบหน้าผิดปกติ และพัฒนาการล่าช้า
อาการทางตาที่พบบ่อย ได้แก่ เส้นเลือดจอประสาทตาคดเคี้ยว (34%) วงแหวนรอบกระจกตาด้านหลัง (49%) หนังตาตก (20%) และตาเหล่ (15–18%)
ในส่วนหลังของตาอาจพบความผิดปกติรุนแรง เช่น การสร้างเส้นเลือดจอประสาทตาผิดปกติ เลือดออกในน้ำวุ้นตา และเลือดออกในจอประสาทตา
ในส่วนหน้าของดวงตาอาจพบความผิดปกติหลายอย่าง เช่น ไมโครพทาลเมีย คอโลโบมา ปีเตอร์สแอนอมอลลี และต้อกระจก
ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำจากภาวะพาราไทรอยด์ทำงานน้อยอาจทำให้เกิด papilledema และต้อกระจก
แนะนำให้ตรวจตาอย่างครอบคลุมในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัย

1. อาการทางตาของกลุ่มอาการดิจอร์จคืออะไร

กลุ่มอาการดิจอร์จ (DiGeorge syndrome; DGS) เป็นโรคแต่กำเนิดที่เกิดจากการขาดหายไปเล็กน้อยของแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 22 (22q11.2 deletion) รายงานครั้งแรกโดยแพทย์แองเจโล ดิจอร์จ ในทศวรรษ 1960 โรคนี้มีพื้นฐานมาจากความผิดปกติของการพัฒนาของถุงคอหอย ทำให้เกิดลักษณะทางคลินิกที่หลากหลาย เช่น ความผิดปกติของหัวใจ ต่อมพาราไทรอยด์เจริญไม่เต็มที่ ต่อมไทมัสเจริญไม่เต็มที่ และความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้า

อุบัติการณ์เกิดประมาณ 1 ใน 3,000 ถึง 6,000 คนแรกเกิด และเป็นกลุ่มอาการขาดหายไปเล็กน้อยที่พบบ่อยที่สุด¹⁾²⁾ ประมาณ 90% ของผู้ป่วยเกิดจากการกลายพันธุ์ใหม่ (de novo) และประมาณ 10% ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่นจากพ่อแม่⁵⁾⁶⁾ ผู้ป่วย 85% มีการขาดหายไปประมาณ 2.54 เมกะเบส ซึ่งมียีนประมาณ 40 ยีน⁵⁾

DGS มีรายงานอาการทางคลินิกมากกว่า 180 อาการ และมีความหลากหลายของฟีโนไทป์อย่างมาก⁶⁾ อาการทางจักษุก็มีความหลากหลายเช่นกัน โดยมีรายงานการพบเห็นที่ครอบคลุม เช่น การคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา วงแหวนตัวอ่อนด้านหลัง ความผิดปกติของเปลือกตา ตาเหล่ ความผิดปกติของการหักเหของแสง และความผิดปกติของพัฒนาการส่วนหน้าของดวงตา ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้จำเป็นต้องได้รับการประเมินทางจักษุวิทยา

Q เป็นไปได้หรือไม่ที่จะได้รับการวินิจฉัยเมื่อเป็นผู้ใหญ่?

การวินิจฉัยในวัยผู้ใหญ่ไม่ใช่เรื่องแปลก ผู้ป่วยที่เกิดก่อนช่วงปลายทศวรรษ 1990 ซึ่งการตรวจทางพันธุกรรมยังไม่แพร่หลาย หรือผู้ที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีภาวะหัวใจพิการ มักได้รับการวินิจฉัยล่าช้า⁵⁾ ในเอกสารมีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกเมื่ออายุ 71 ปี⁹⁾ มีรายงานว่าประมาณ 60% ของผู้ใหญ่ที่เป็น DGS ถูกค้นพบจากการวินิจฉัยของบุตร⁵⁾

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการทางตาที่ผู้ป่วย DGS รู้สึกขึ้นอยู่กับชนิดและความรุนแรงของความผิดปกติทางตาที่พบร่วม

สายตาลดลง: เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างตั้งแต่ส่วนหน้าจนถึงส่วนหลังของลูกตา เช่น ต้อกระจก, โคโลโบมา, ไมโครพทาลเมีย
เห็นภาพซ้อนหรือตาเหล่: อาจพบร่วมกับตาเหล่ (พบร่วม 15–18%)
ปวดตาและตาแดง: อาจเกิดขึ้นเมื่อมีภาวะม่านตาอักเสบร่วมด้วย

อาการทางระบบต่างๆ มีลักษณะเด่นดังนี้

อาการจากภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ: กล้ามเนื้อกระตุก (เททานี) ชัก กล้ามเนื้อหดเกร็ง พบบ่อยในทารกแรกเกิด แต่อาจแสดงอาการชัดเจนในวัยรุ่นหรือระหว่างตั้งครรภ์⁶⁾
ติดเชื้อง่าย: เนื่องจากภูมิคุ้มกันบกพร่องจากต่อมไทมัสเจริญไม่เต็มที่ ทำให้เกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจและการติดเชื้อราซ้ำๆ⁸⁾
พัฒนาการล่าช้า：พบในผู้ป่วยประมาณ 90% โดยทั้งพัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวและภาษาจะล่าช้า¹⁾.

อาการทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

สัญญาณทางจักษุวิทยาของ DGS แบ่งออกเป็น กลุ่มนอกลูกตา กลุ่มส่วนหน้าของลูกตา และกลุ่มส่วนหลังของลูกตา

อาการทางส่วนหน้าของลูกตา

วงแหวนหลังเอ็มบริโอ (Posterior embryotoxon): เป็นความผิดปกติของส่วนหน้าของตาที่พบบ่อยที่สุด พบได้ประมาณ 49%

ไมโครฟทาลเมีย (Microphthalmia) และความผิดปกติของส่วนหน้าของตา: อาจพบไมโครคอร์เนีย (Microcornea), ม่านตาค้าง (Iris remnant), หรือภาวะม่านตาบางส่วนขาด (Partial aniridia) ³⁾

คอโลโบมา (Coloboma): มีรายงานคอโลโบมาของคอรอยด์และจอประสาทตาที่ลามจากเส้นประสาทตาไปยังจุดรับภาพ (Macula) ³⁾

ปีเตอร์สแอนอมอลี (Peters anomaly) และกระจกตาคล้ายตาขาว (Sclerocornea): เป็นรูปแบบหนึ่งของความผิดปกติรุนแรงของส่วนหน้าของตา

ต้อกระจก: อาจเกิดจากภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำอันเนื่องมาจากภาวะพาราไทรอยด์ทำงานน้อยได้ ⁹⁾

ผลตรวจบริเวณหลังลูกตา

การคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา: พบในผู้ป่วยกลุ่มอาการ 22q11.2 deletion syndrome ร้อยละ 24–75 ซึ่งเป็นความผิดปกติบริเวณหลังลูกตาที่พบบ่อยที่สุด ⁷⁾ ไม่พบความสัมพันธ์กับโรคหัวใจและหลอดเลือด

ความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา: มีรายงานผู้ป่วยที่มีเลือดออกในจอประสาทตาและเลือดออกในน้ำวุ้นตาจากหลอดเลือดที่ผิดปกติ ⁷⁾

ความผิดปกติของหัวนมประสาทตา: หัวนมประสาทตาเอียง, หัวนมประสาทตาบวม (ตามหลังภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ), พังผืดบนหัวนมประสาทตา

การคงอยู่ของหลอดเลือดทารกในครรภ์ (PFV): มีรายงานผู้ป่วยรายแรกใน DGS ³⁾

อาการนอกตาที่พบได้ดังนี้:

หนังตาคลุม (hooded eyelids): พบประมาณ 20% เป็นอาการทางหนังตาที่พบบ่อยที่สุด
หนังตาตก: ระดับความรุนแรงแตกต่างกันไป
ตาเหล่: พบร่วมใน 15–18% มักเป็นตาเหล่แบบ intermittent exotropia ⁷⁾
ภาวะตาห่าง (telecanthus) และรอยคล้ำใต้เบ้าตา: เป็นส่วนหนึ่งของความผิดปกติของใบหน้า

Q ควรตรวจตาเมื่อใด?

เมื่อวินิจฉัยครั้งแรกของกลุ่มอาการ 22q11.2 deletion ควรตรวจตาอย่างครอบคลุม และติดตามผลตามอาการที่พบ ผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยแต่มีลักษณะเด่น เช่น posterior embryotoxon, retinal vascular tortuosity, หรือ epiblepharon ควรพิจารณาส่งต่อเพื่อประเมินทางพันธุกรรม

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

DGS ส่วนใหญ่เกิดจากการขาดหายของยีนแบบ heterozygous ขนาด 1.5–3 Mb ในบริเวณ 22q11.2 ของโครโมโซมคู่ที่ 22 บริเวณนี้มี low-copy repeat sequences (LCR) และ non-allelic homologous recombination (NAHR) เป็นสาเหตุหลักของการขาดหาย ⁴⁾

ยีน TBX1 ซึ่งอยู่ในบริเวณที่ขาดหายถือเป็นยีนที่สำคัญที่สุด TBX1 ควบคุมการเคลื่อนที่ของ neural crest cells และเกี่ยวข้องกับการสร้างโครงสร้างที่มาจาก pharyngeal arch (กระดูกกะโหลกใบหน้า, ต่อมไทมัส, ต่อมพาราไทรอยด์, และทางออกของหัวใจ) ¹⁾⁴⁾ ในผู้ป่วยที่ขาด TBX1 มักพบความผิดปกติของหัวใจและภูมิคุ้มกันบกพร่องที่รุนแรงกว่า ⁸⁾

นอกจากสาเหตุทางพันธุกรรมแล้ว ปัจจัยก่อความพิการแต่กำเนิด (การดื่มแอลกอฮอล์ของมารดา โรคเบาหวานของมารดา กรดเรติโนอิก) ก็เกี่ยวข้องกับการเกิด DGS เช่นกัน

de Wallau และคณะ (2024) ได้ศึกษาผู้ป่วยกลุ่มอาการ 22q11.2 deletion syndrome จำนวน 61 คน เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างแหล่งที่มาของการขาดหายจากพ่อหรือแม่ (จากมารดา 48% จากบิดา 52%) กับลักษณะทางคลินิก ⁴⁾ ผู้ป่วยที่ได้รับการขาดหายจากมารดามีอาการชัก (p=0.0455) และกระดูกสันหลังคด (p=0.0200) อย่างมีนัยสำคัญ และพบ truncus arteriosus และ pulmonary atresia เฉพาะในกลุ่มที่ขาดหายจากมารดาเท่านั้น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดและความผิดปกติของต่อมไร้ท่อก็พบได้บ่อยกว่าเล็กน้อย ซึ่งบ่งชี้ว่าการขาดหายจากมารดาอาจทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่รุนแรงกว่า

เนื่องจากกลุ่มอาการ 22q11.2 deletion syndrome มีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น (autosomal dominant) ดังนั้นบุตรของผู้ป่วยมีโอกาส 50% ที่จะได้รับการถ่ายทอดการขาดหายของยีนเดียวกันนี้
หากต้องการมีบุตร ควรรับคำปรึกษาทางพันธุกรรม
สามารถตรวจคัดกรองก่อนคลอดโดยการเจาะน้ำคร่ำหรือการตรวจ chorionic villus sampling ได้⁶⁾

Q เป็นโรคทางพันธุกรรมหรือไม่?

ประมาณ 90% เป็นการกลายพันธุ์แบบ de novo (ใหม่) โดยที่พ่อแม่ไม่เป็นโรค แต่ประมาณ 10% ถ่ายทอดจากพ่อแม่ในลักษณะ autosomal dominant⁵⁾⁶⁾ บุตรของผู้ป่วยมีโอกาส 50% ที่จะได้รับความผิดปกตินี้ โดยเฉพาะพ่อแม่ที่มีอาการเล็กน้อยอาจไม่ได้รับการวินิจฉัยจนกว่าบุตรจะแสดงอาการ⁶⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก

การวินิจฉัย DGS ที่แน่นอนต้องมีจำนวนเซลล์ T ที่เป็น CD3 บวก ลดลง (<500/mm³) ร่วมกับมีอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อต่อไปนี้

ความผิดปกติของทางเดินไหลออกของหัวใจ (เช่น truncus arteriosus, tetralogy of Fallot, interrupted aortic arch)
ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่คงอยู่นานกว่า 3 สัปดาห์
การขาดหายของ 22q11.2

การตรวจทางพันธุศาสตร์

ลักษณะสำคัญของวิธีการตรวจทางพันธุศาสตร์หลักมีดังนี้

วิธีการตรวจ	ลักษณะ	ความไว
aCGH	ตรวจหา CNV ทั่วทั้งจีโนมได้ แนะนำมากที่สุด	สูง
FISH	มาตรฐานทองคำเดิม	การขาดหายขนาดเล็กตรวจพบได้ยาก⁶⁾
MLPA	เทียบเท่า FISH มีประโยชน์ในการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว	ปานกลาง

aCGH (อาร์เรย์ CGH) : สามารถตรวจพบการเปลี่ยนแปลงจำนวนสำเนาของโครโมโซมทั้งหมด ปัจจุบันเป็นวิธีการตรวจที่แนะนำมากที่สุด
FISH (การเรืองแสงในแหล่งกำเนิดไฮบริดิเซชัน) : เป็นมาตรฐานทองคำเดิมที่ใช้โพรบ TUPLE1 แต่ไม่สามารถตรวจพบการขาดหายขนาดเล็กที่ไม่ปกติได้ในบางกรณี¹⁾⁶⁾
CMA (การวิเคราะห์ไมโครอาร์เรย์โครโมโซม) : มีความไวเทียบเท่าหรือดีกว่า aCGH และสามารถตรวจพบการขาดหายที่ละเอียดกว่า FISH⁶⁾
MLPA : ถือว่าเทียบเท่ากับ FISH ใช้สำหรับการยืนยันหลัง aCGH และการวินิจฉัยอย่างรวดเร็ว⁵⁾
การตรวจคัดกรองทารกแรกเกิด：การวิเคราะห์ TREC (T-cell receptor excision circles) สามารถคัดกรองความผิดปกติของการพัฒนาเซลล์ T ได้⁵⁾.

DGS เป็นโรคที่มักได้รับการวินิจฉัยล่าช้า โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเพียงอย่างเดียวโดยไม่มีภาวะหัวใจพิการแต่กำเนิด อาจถูกมองข้ามไปจนถึงวัยผู้ใหญ่²⁾⁵⁾⁶⁾

Wylazlowska และคณะ (2023) รายงานเด็กชายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น DGS เป็นครั้งแรกเมื่ออายุ 13 ปี²⁾ ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการตรวจ aCGH เนื่องจากสงสัยว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อเสื่อมจากระดับครีเอตินไคเนสที่สูง และพบการสูญเสีย 22q11.2 โดยบังเอิญ ในประวัติการรักษาที่ผ่านมา มีบันทึกภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำอย่างน้อย 2 ครั้ง แต่ถูกมองข้ามไป

การประเมินทางจักษุวิทยา

การประเมินทางจักษุวิทยาสำหรับผู้ป่วย DGS ประกอบด้วย:

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพชนิดร่องกรีด (Slit-lamp biomicroscopy) : เพื่อประเมินวงแหวนเอ็มบริโอนิกด้านหลัง (posterior embryotoxon) และคอโลโบมา (coloboma)
การตรวจอวัยวะภายในลูกตา (Fundus examination) : เพื่อยืนยันการคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา (retinal vascular tortuosity)
การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (Optical Coherence Tomography, OCT) : เพื่อตรวจหาการเปลี่ยนแปลงของรอยต่อระหว่างเซลล์รับแสงชั้นในและชั้นนอก (IS/OS junction) และเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา (retinal pigment epithelium)
การตรวจหลอดเลือดจอตาด้วยฟลูออเรสซีน (FFA) : เพื่อตรวจสอบความผิดปกติของหลอดเลือดจอตาอย่างละเอียด⁷⁾

5. การรักษามาตรฐาน

ไม่มีวิธีการรักษาโดยตรงสำหรับ DGS การรักษาหลักคือการรักษาตามอาการของภาวะแทรกซ้อนในอวัยวะต่างๆ และการจัดการโดยสหสาขาวิชาชีพ

การรักษาภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานน้อย

ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่เกิดจากภาวะพาราไทรอยด์ทำงานน้อยพบได้ในผู้ป่วย DGS 50–70% ²⁾ การรักษาหลักคือการให้ยาแคลเซียมและวิตามินดีชนิดออกฤทธิ์ทางปาก

การเสริมแคลเซียม: ให้ยาแคลเซียมชนิดรับประทาน ²⁾⁹⁾
วิตามินดีชนิดออกฤทธิ์: เนื่องจากในภาวะขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ การเปลี่ยน 25-ไฮดรอกซีวิตามินดีเป็น 1,25-ไดไฮดรอกซีวิตามินดีจะบกพร่อง จึงใช้วิตามินดีชนิดออกฤทธิ์ เช่น อัลฟาแคลซิดอล หรือแคลซิไตรออล ²⁾
การเสริมแมกนีเซียม: ให้ร่วมเมื่อจำเป็น ²⁾

กรณีต้อกระจกที่เกิดจากภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำซึ่งลุกลามแล้วเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด อาการบวมน้ำของจานประสาทตาจะหายไปภายในประมาณ 1-5 เดือนเมื่อภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำได้รับการแก้ไข

การจัดการภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

DGS ชนิดบางส่วน: มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง อาจใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันในกรณีที่มีการติดเชื้อซ้ำ ⁸⁾
DGS ชนิดสมบูรณ์: มีลักษณะเฉพาะคือการไม่มีเนื้อเยื่อต่อมไทมัสโดยสมบูรณ์และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง จำเป็นต้องได้รับการปลูกถ่ายต่อมไทมัสหรือการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด ⁸⁾
การเสริมอิมมูโนโกลบูลิน (IVIG) : ใช้ในกรณีที่มีระดับอิมมูโนโกลบูลินต่ำ ⁸⁾

การรักษาความผิดปกติของหัวใจ

สำหรับความผิดปกติของหัวใจแต่กำเนิด (เช่น Tetralogy of Fallot, ผนังกั้นห้องล่างบกพร่อง, การขาดช่วงของส่วนโค้งเอออร์ตา) จะทำการผ่าตัดซ่อมแซม ⁵⁾

การรักษาทางจักษุวิทยา

ถุงน้ำในเบ้าตา: สังเกตอาการจนกระทั่งเบ้าตาโตเต็มวัย (ประมาณ 90% ของขนาดผู้ใหญ่เมื่ออายุ 5 ปี) จากนั้นจึงทำการผ่าตัดเอาออก³⁾
เลือดออกในน้ำวุ้นตา: สังเกตอาการโดยหวังให้เลือดดูดซึมเอง หากไม่ดูดซึม ให้พิจารณาฉีดยา anti-VEGF เข้าในน้ำวุ้นตาและการผ่าตัดน้ำวุ้นตาออก⁷⁾
ตาเหล่: ผ่าตัดแก้ไขเมื่อจำเป็น
ความผิดปกติของการหักเหแสงและตามัว: การตรวจพบและการแก้ไขตั้งแต่เนิ่นๆ มีความสำคัญ

ในผู้ป่วย DGS ที่มีภาวะพาราไทรอยด์ต่ำ ความต้องการแคลเซียมจะเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรงได้⁶⁾
เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร้ายแรงจากการยืดช่วง QT จึงจำเป็นต้องติดตามระดับแคลเซียมอย่างเคร่งครัดในระหว่างตั้งครรภ์
ในภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำเฉียบพลัน ให้ฉีดแคลเซียมกลูโคเนตทางหลอดเลือดดำ⁶⁾

Q การรักษาภาวะพร่องฮอร์โมนพาราไทรอยด์ทำอย่างไร?

การให้ยาแคลเซียมและวิตามินดีชนิดออกฤทธิ์ (เช่น อัลฟาแคลซิดอล, แคลซิไตรออล) ทางปากเป็นพื้นฐานของการรักษา²⁾ เนื่องจากการขาด PTH ทำให้การกระตุ้นวิตามินดีชนิดไม่ออกฤทธิ์บกพร่อง จึงต้องใช้ชนิดออกฤทธิ์เสมอ จำเป็นต้องติดตามระดับแคลเซียมและ PHT ตลอดชีวิต ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำอาจแย่ลงภายใต้ความเครียด เช่น การติดเชื้อ การผ่าตัด หรือการตั้งครรภ์⁶⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความผิดปกติของการพัฒนาถุงคอหอย

พยาธิสภาพพื้นฐานของ DGS คือความผิดปกติในการพัฒนาของคอหอยส่วนคอที่ 3 และ 4 ในระยะตัวอ่อน คอหอยส่วนคอที่ 3 จะสร้างต่อมไทมัสและต่อมพาราไทรอยด์ล่าง ส่วนคอหอยส่วนคอที่ 4 จะสร้างต่อมพาราไทรอยด์บน ¹⁾ การสร้างโครงสร้างเหล่านี้ไม่สมบูรณ์เป็นสาเหตุหลักของภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ และความพิการของหัวใจ

TBX1 และเซลล์ประสาทคริสต้า

บริเวณ 22q11.2 ประกอบด้วยยีนที่เข้ารหัสโปรตีนที่รู้จัก 44 ยีน ⁴⁾ โดยเฉพาะยีน TBX1 แสดงออกในเซลล์ภายในส่วนโค้งคอหอยและควบคุมการเคลื่อนที่ของเซลล์ประสาทคริสต้า เซลล์ประสาทคริสต้ามีส่วนร่วมในการสร้างโครงสร้างหลายอย่าง เช่น โครงกระดูกใบหน้าและกะโหลกศีรษะ แคปซูลของต่อมไทมัส และโครงสร้างหลอดเลือดของส่วนโค้งเอออร์ตา ⁴⁾ ความไม่สมดุลของปริมาณ TBX1 ทำให้เกิดความผิดปกติในการเคลื่อนที่ของเซลล์ประสาทคริสต้า ส่งผลให้เกิดลักษณะทางคลินิกที่หลากหลายของ DGS

DGS ชนิดย่อยบางส่วน

ภาวะต่อมไทมัสเจริญน้อย: เนื้อเยื่อต่อมไทมัสที่เหลืออยู่ช่วยให้การสร้างทีเซลล์คงอยู่ได้บางส่วน

การลดลงของทีเซลล์ในวัยเด็ก: เมื่อเจริญเติบโต การกระตุ้นด้วย IL-7 ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนทีเซลล์อย่างสม่ำเสมอ ส่งผลให้จำนวนทีเซลล์ในเลือดส่วนปลายดูเหมือนปกติ⁸⁾

การขาด IgM: ความผิดปกติเชิงคุณภาพของทีเซลล์ทำให้การช่วยเหลือบีเซลล์ไม่เพียงพอ อาจเกิดภาวะขาดอิมมูโนโกลบูลิน (โดยเฉพาะ IgM) ในวัยผู้ใหญ่⁸⁾

DGS ชนิดสมบูรณ์

การไม่มีต่อมไทมัส: มีลักษณะเฉพาะคือการไม่มีเนื้อเยื่อต่อมไทมัสโดยสมบูรณ์ พบในผู้ป่วย DGS ประมาณ 1.5% ⁸⁾

ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องรุนแรง: ภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ถูกทำลายอย่างรุนแรง ทำให้มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส

การพยากรณ์โรค: หากไม่ได้รับการปลูกถ่าย อายุขัยเฉลี่ยน้อยกว่า 1 ปี จำเป็นต้องได้รับการปลูกถ่ายต่อมไทมัสหรือการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด

เส้นทาง VEGF และความผิดปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา

ในการทดลองในสัตว์ พบว่าการขาดไอโซฟอร์ม VEGF164 ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดที่คล้ายกับ DGS ในหนู⁷⁾ VEGF164 ยังเกี่ยวข้องกับการพัฒนาปกติของหลอดเลือดจอประสาทตา และความผิดปกติของวิถีนี้สันนิษฐานว่าเป็นสาเหตุของหลอดเลือดจอประสาทตาคดเคี้ยวและความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือด

Kozak และคณะ (2022) รายงานครั้งแรกเกี่ยวกับความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตา การตกเลือดรอบหัวประสาทตา ในจอประสาทตา และในน้ำวุ้นตาในเด็กที่มี DGS ⁷⁾ การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีของจอประสาทตาไม่พบการรั่วซึมของสีจากหลอดเลือดที่ผิดปกติ และคาดว่าความเปราะบางของโครงสร้างหลอดเลือดที่เกิดจากการควบคุม VEGF ที่ผิดปกติเป็นสาเหตุของการตกเลือด

ภาวะพาราไทรอยด์ต่ำและภาวะแทรกซ้อนทางตา

ภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำจากภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานน้อยอาจทำให้เกิดต้อกระจกและ papilledema (บวมของจานประสาทตา) พบ papilledema ได้ประมาณ 18% ของผู้ป่วยภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานน้อยชนิดไม่ทราบสาเหตุ และจะหายไปเมื่อภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำดีขึ้น

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

อิทธิพลจากผู้ปกครองและความหลากหลายทางคลินิก

de Wallau และคณะ (2024) ศึกษาผู้ป่วย 22q11.2DS จำนวน 61 ราย เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างต้นกำเนิดของการขาดหายจากผู้ปกครองและลักษณะทางคลินิก⁴⁾ ผู้ป่วยที่มีการขาดหายจากมารดามีความถี่ของโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (66% เทียบกับ 53%) ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ (21% เทียบกับ 9%) และความผิดปกติของโครงกระดูก (66% เทียบกับ 47%) สูงกว่าเล็กน้อย อาการชักและกระดูกสันหลังคดพบเฉพาะในกลุ่มที่ขาดหายจากมารดา (p<0.05) แม้ว่าความแตกต่างทางสถิติจะไม่มีนัยสำคัญในหลายรายการ แต่ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่าการขาดหายจากมารดาอาจทำให้เกิดฟีโนไทป์ที่รุนแรงกว่า

วิถี VEGF และกลไกระดับโมเลกุลของความผิดปกติของหลอดเลือดตา

การขาดหายของไอโซฟอร์ม VEGF164 ทำให้เกิดฟีโนไทป์คล้าย DGS ในหนูทดลอง จึงมีการเสนอว่าวิถี VEGF อาจเป็นปัจจัยปรับเปลี่ยนโรคของ DGS⁷⁾ การอธิบายพื้นฐานโมเลกุลของความผิดปกติของการสร้างหลอดเลือดจอประสาทตาอาจนำไปสู่กลยุทธ์การรักษาเชิงป้องกันที่มุ่งเป้าไปที่ VEGF ในอนาคต

ความเสี่ยงของเนื้องอกมะเร็ง

Hare และคณะ (2022) รายงานการเกิดเนื้องอกมะเร็งร่วมในผู้ป่วย DGS ⁸⁾ จากการสำรวจแบบหลายสถาบันในเด็ก 687 คน พบว่าอุบัติการณ์ของเนื้องอกมะเร็งในผู้ป่วย DGS ที่อายุต่ำกว่า 14 ปีอยู่ที่ประมาณ 900 ต่อประชากร 100,000 คน ซึ่งสูงกว่าเด็กทั่วไปที่มีอุบัติการณ์ 3.4 ต่อประชากร 100,000 คนอย่างมีนัยสำคัญ เชื่อว่าการขาด T-cell การติดเชื้อเรื้อรังและการอักเสบ การขาดยีน COMT และยีนต้านเนื้องอก SMARCB1 มีส่วนเกี่ยวข้อง

8. เอกสารอ้างอิง

Jayaprakasan SK, Nageye ME, Siddiqui A, et al. DiGeorge syndrome with absence of speech: a rare case. Cureus. 2023;15(4):e37745.
Wylazlowska AJ, Grabarczyk M, Gorczyca M, Matusik P. Late diagnosis of DiGeorge syndrome in a 13-year-old male with subclinical course of the disease. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2023;29(4):259-266.
Chandramohan A, Sears CM, Huang LC, et al. Microphthalmia and orbital cysts in DiGeorge syndrome. J AAPOS. 2021;25(6):358-360.
de Wallau MB, Xavier AC, Moreno CA, et al. 22q11.2 deletion syndrome: influence of parental origin on clinical heterogeneity. Genes. 2024;15(4):518.
Altshuler E, Saidi A, Budd J. DiGeorge syndrome: consider the diagnosis. BMJ Case Rep. 2022;15:e245164.
Liarakos AL, Tran P, Rao R, Murthy N. Late maternal diagnosis of DiGeorge syndrome with congenital hypoparathyroidism following antenatal detection of the same 22q11.2 microdeletion syndrome in the fetus. BMJ Case Rep. 2022;15:e250350.
Kozak I, Ali SA, Wu WC. Novel retinal observations in a child with DiGeorge (22q11.2 deletion) syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101608.
Hare H, Tiwari P, Baluch A, Greene J. Infectious complications of DiGeorge syndrome in the setting of malignancy. Cureus. 2022;14(6):e26277.
Chen X, Yang L, Li J, Tan H. Hypoparathyroidism and late-onset hypogonadism in an adult male with familial 22q11.2 deletion syndrome: a case report with 3-year follow-up and review of the literature. BMC Endocr Disord. 2022;22:278.