จอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง (Cancer Associated Retinopathy; CAR) เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมจากภูมิต้านทานตนเองที่เกิดขึ้นร่วมกับเนื้องอกมะเร็ง จัดเป็นหนึ่งในอาการทางตาของกลุ่มอาการพารานีโอพลาสติก (paraneoplastic syndrome) 1).
แนวคิดของโรคและกลไกภูมิต้านทานตนเองได้รับการอธิบายในช่วงปี 1970-1980 เซลล์เนื้องอกแสดงแอนติเจนที่ทำปฏิกิริยาข้ามกับโปรตีนจอประสาทตา ทำให้เกิดการผลิตแอนติบอดีต่อตนเองที่ทำลายเซลล์รับแสง
ในการจำแนกประเภทจอประสาทตาเสื่อมจากภูมิต้านทานตนเอง (Autoimmune Retinopathy; AIR) แบ่งออกเป็นชนิดที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก (tumoral AIR) และชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก (non-tumoral AIR; npAIR) ชนิดที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกรวมถึง CAR และจอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (MAR) 1).
เนื้องอกที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก (SCLC) รองลงมาคือมะเร็งทางเดินอาหาร มะเร็งนรีเวช มะเร็งเต้านม มะเร็งไต มะเร็งตับอ่อน และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง อายุที่เริ่มป่วยอยู่ระหว่าง 40–85 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศอย่างชัดเจน ในชุดผู้ป่วย 209 รายของ Adamus และคณะ มีรายงานความชุกในเพศหญิง
มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันจาก ICI และการแยกความแตกต่างจากอาการจอประสาทตาคล้าย CAR/MAR อาจเป็นปัญหา 3)
ในหลายกรณี อาการทางตานำหน้าการวินิจฉัยมะเร็ง แม้จะเป็นโรคที่ค่อนข้างหายาก แต่การวินิจฉัยทางจักษุอาจนำไปสู่การค้นพบมะเร็งทั่วร่างกาย ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปีที่มีผลตรวจอวัยวะคล้ายจอประสาทตาอักเสบชนิดรงควัตถุ (RP) โดยไม่มีประวัติครอบครัว ควรสงสัย CAR และพิจารณาการตรวจค้นทั่วร่างกาย 4)
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ของ CAR มีลักษณะเฉพาะคือการมองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวด เกิดขึ้นแบบกึ่งเฉียบพลันและทั้งสองข้าง (มักไม่สมมาตร) ซึ่งดำเนินไปภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงไม่กี่เดือน
ลักษณะอาการแตกต่างกันไปตามแอนติบอดีที่เป็นสาเหตุ ในกรณีที่ผลบวกต่อแอนติบอดีต้านรีคัฟเวอริน จะมีการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็วและรุนแรง มักเกิดจุดบอดบริเวณรอบจุดศูนย์กลางถึงเส้นศูนย์สูตร ในกรณีที่ผลบวกต่อแอนติบอดีต้านอีโนเลส มักมีการมองเห็นส่วนกลางลดลงช้ากว่าและไม่สมมาตร
ตัวอย่างกรณีที่เป็นตัวแทน มีรายงานดังต่อไปนี้1)
กรณีที่ 1 ของ Bordin และคณะ (2023): หญิงอายุ 58 ปี หลังผ่าตัดกลีบปอดขวาเนื่องจากเนื้องอก มีอาการตามัวลงเรื่อยๆ ลานสายตาแคบลง และจุดบอดในตาทั้งสองข้าง ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วคือ 20/401) กรณีที่ 2: ชายอายุ 66 ปี มีประวัติผ่าเอาไตออกเนื่องจากเนื้องอกไตเมื่อ 1.5 ปีก่อน มีอาการตามัวลงเรื่อยๆ โดยไม่เจ็บปวด ตาขวา 20/200 ตาซ้ายนับนิ้ว
ในกรณีที่ตามัวเร็วระหว่างได้รับ ICI ควรประเมินภาวะตาอักเสบจากยา AIR ที่สัมพันธ์กับเนื้องอก และรอยโรคแพร่กระจายไปพร้อมกัน3)
ชนิดที่เด่นของเซลล์รูปแท่ง
อาการหลัก: ตาบอดกลางคืน ลานสายตาแคบลง จุดบอดรูปวงแหวน
แอนติบอดีที่เป็นตัวแทน: แอนติบอดีต่อต้านรีคัฟเวอริน
ความเร็วในการดำเนินโรค: เร็ว (สัปดาห์ถึงเดือน)
ลักษณะ: การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรงเฉียบพลัน จุดบอดรอบศูนย์กลางถึงเส้นศูนย์สูตรเป็นลักษณะทั่วไป
ชนิดที่เด่นของเซลล์รูปกรวย
อาการหลัก: กลัวแสง จุดบอดกลางตา ความผิดปกติของการมองเห็นสี
แอนติบอดีที่เป็นตัวแทน: แอนติบอดีต่อต้านอีโนเลส
อัตราการดำเนินโรค: ค่อนข้างช้าและไม่สมมาตร
ลักษณะ: การมองเห็นส่วนกลางถูกทำลายตั้งแต่ระยะแรก
ในระยะแรก จอประสาทตาอาจดูเกือบปกติ ทำให้การวินิจฉัยทำได้ยาก
ตารางต่อไปนี้แสดงลักษณะทางคลินิกหลักตามชนิดของแอนติบอดีต่อตนเอง
| แอนติบอดีต่อตนเอง | อาการหลัก | ความเร็วของการดำเนินโรค |
|---|---|---|
| แอนติ-รีคัฟเวอริน | การมองเห็นลดลงอย่างรุนแรงเฉียบพลัน | รวดเร็ว |
| แอนติ-อีโนเลส | การมองเห็นส่วนกลางลดลงแบบไม่สมมาตร | ช้า |
เซลล์เนื้องอกแสดงโปรตีนจอประสาทตาที่ปกติมีภูมิคุ้มกันพิเศษออกมานอกตำแหน่ง ทำให้เกิดการสร้างแอนติบอดีต่อตนเอง โมเลกุลเลียนแบบมีบทบาทสำคัญ1) แอนติบอดีต่อตนเองหลักมีดังนี้:
ICI จะปลดล็อกจุดตรวจภูมิคุ้มกันและเป็นพื้นฐานของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกิดจากภูมิต้านตนเอง หากมีอาการทางจอประสาทตา สิ่งสำคัญคือต้องแยกความแตกต่างระหว่างเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกี่ยวข้องกับยาและ AIR ที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก 3).
มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็กพบมากที่สุด รองลงมาคือมะเร็งเต้านม มะเร็งทางเดินอาหาร มะเร็งนรีเวช มะเร็งไต มะเร็งตับอ่อน และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ในกรณีของ MAR มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมาเป็นเนื้องอกสาเหตุหลัก
ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจน การวินิจฉัยทำโดยการรวมผลการตรวจทางคลินิก การตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยา การตรวจหาแอนติบอดีตนเอง และการตรวจคัดกรองมะเร็งทั่วร่างกาย
นี่คือการตรวจที่สำคัญที่สุดสำหรับการวินิจฉัย นอกจากนี้ยังจำเป็นสำหรับการแยกความแตกต่างระหว่าง CAR และ MAR
ในรายงานเด็กอายุ 2 ปีที่มี APECED (กลุ่มอาการต่อมไร้ท่อหลายต่อม autoimmune-เชื้อราแคนดิดา-ความผิดปกติของเนื้อเยื่อบุผิวชั้นนอก) ไม่สามารถบันทึก ERG ได้ และ OCT แสดงการหายไปของ ELM และ EZ 2).
แอนติบอดีต่อจอประสาทตาอาจให้ผลบวกในคนปกติหรือใน npAIR ดังนั้นจึงไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้ด้วยการตรวจนี้เพียงอย่างเดียว เนื่องจากระดับแอนติบอดีมีความผันผวน จึงแนะนำให้วัดอย่างน้อย 3 ครั้ง
พิจารณาการตรวจหามะเร็งทั่วร่างกาย เช่น เอกซเรย์ทรวงอก ซีทีสแกน การตรวจเลือด ซีทีสแกนช่องท้อง การตรวจเพทสแกน การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ การประเมินเต้านมและอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ ในผู้ป่วยอายุ 50 ปีขึ้นไปที่มีผลตรวจอวัยวะรับแสงคล้ายจอประสาทตาเสื่อมชนิด RP โดยไม่มีประวัติครอบครัว ควรคำนึงถึงการค้นหามะเร็งทั่วร่างกาย 4)
ตารางต่อไปนี้แสดงความแตกต่างหลักระหว่าง CAR และ MAR
| ลักษณะ | CAR | MAR |
|---|---|---|
| เซลล์ที่เสียหาย | เซลล์รับแสง | เซลล์สองขั้ว |
| ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอตา | คลื่น a และ b ลดลง | คลื่นไฟฟ้าจอตาแบบลบ |
| เนื้องอกที่เป็นสาเหตุ | หลากหลาย เช่น มะเร็งปอด | มะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา |
การตรวจพบแอนติบอดีต่อจอประสาทตาเป็นบวกเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัย CAR ที่แน่ชัด เนื่องจากอาจพบผลบวกในคนปกติหรือผู้ป่วย npAIR และระดับแอนติบอดีก็ผันผวนได้ จำเป็นต้องประเมินร่วมกับผลการตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยาและสัณฐานวิทยา เช่น การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา การตรวจ OCT และ FAF รวมถึงการตรวจหาเนื้องอกมะเร็งทั่วร่างกาย
ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาเป็นจุดแยกที่สำคัญที่สุด ใน CAR คลื่น a และ b ของเซลล์รูปแท่งและเซลล์รูปกรวยลดลง ในขณะที่ MAR แสดงคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบลบ (คลื่น a ปกติ คลื่น b ลดลงอย่างมาก) นอกจากนี้ MAR มักเกิดจากมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา ในขณะที่ CAR มักเกิดจากมะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก เซลล์ที่ถูกทำลายก็แตกต่างกันคือ เซลล์รับแสงใน CAR และเซลล์สองขั้วใน MAR
ยังไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐาน เป้าหมายของการรักษาไม่ใช่การฟื้นฟูอย่างสมบูรณ์ แต่เป็นการรักษาเสถียรภาพของการทำงาน โดยเน้นการชะลอการดำเนินโรค 1)
รายงานของ Bordin และคณะ (2023) ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ชนิดรับประทานและใต้เยื่อหุ้มลูกตา (sub-Tenon) และไม่ทนต่อยากดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย การให้ Ozurdex ทุก 6 เดือนส่งผลให้การทำงานคงที่ 1).
เชื่อว่า Ozurdex ควบคุมการอักเสบเฉพาะที่ผ่านการปลดปล่อยยาอย่างต่อเนื่องนาน 3-4 เดือน ซึ่งช่วยในการสร้างเยื่อกั้นเลือด-จอประสาทตา (BRB) ขึ้นใหม่ การติดตามระดับแอนติบอดีต่อรีคัฟเวอริน (anti-recoverin) ก็ยืนยันว่าระดับลดลงหลังให้ Ozurdex 1).
มีการรายงานการใช้แอนติบอดีต่อต้านตัวรับ IL-6 (tocilizumab และ sarilumab) ใน npAIR ที่มีอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซีสตอยด์ที่ดื้อต่อการรักษา 1).
แม้จะตัดเนื้องอกปฐมภูมิ ทำเคมีบำบัด และฉายรังสีแล้ว การมองเห็นมักไม่ดีขึ้นเนื่องจากมีแอนติบอดีตนเองหมุนเวียนในร่างกายอยู่แล้ว 1) การรักษาเนื้องอกเป็นการจัดการทั่วร่างกาย แต่ยากที่จะคาดหวังให้รอยโรคทางตาดีขึ้นเพียงจากการรักษานั้น
ในกรณีจอประสาทตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ APECED มีรายงานว่าการดำเนินของโรคไม่หยุดแม้จะได้รับการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง 2).
แม้จะรักษาเนื้องอกปฐมภูมิแล้ว แอนติบอดีต่อตนเองที่ถูกสร้างและหมุนเวียนในร่างกายก็ยากที่จะหายไป ดังนั้นจึงมักไม่ได้รับการฟื้นฟูการมองเห็น1) การรักษาเนื้องอกมีความจำเป็นต่อการจัดการทั่วร่างกาย แต่ผลในการทำให้รอยโรคทางตาดีขึ้นนั้นมีจำกัด เป้าหมายของการรักษาควรเป็นการทำให้การทำงานของการมองเห็นคงที่
เมื่อเซลล์เนื้องอกแสดงออกนอกตำแหน่งของโปรตีนที่ปกติแสดงเฉพาะในบริเวณที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษ (จอประสาทตา) ระบบภูมิคุ้มกันจะจดจำและสร้างแอนติบอดีต่อตนเอง การเลียนแบบโมเลกุลนี้เป็นจุดเริ่มต้นของความเสียหายต่อจอประสาทตา 1).
เชื่อกันว่าแอนติบอดีต่อรีคัฟเวอรินจะเข้าสู่เซลล์และรบกวนสมดุลแคลเซียม ทำให้เกิดอะพอพโทซิส ใน CAR เซลล์รูปแท่งและรูปกรวยจะถูกทำลายพร้อมกัน 4).
MAR มีกลไกที่แตกต่าง โดยเกี่ยวข้องกับแอนติบอดีต่อตนเองต่อโปรตีนเยื่อหุ้มเซลล์ไบโพลาร์ (TRPM1) ความแตกต่างของเซลล์ที่ถูกทำลายปรากฏเป็นความแตกต่างของผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ (คลื่น a+b ลดลงใน CAR, ERG ลบใน MAR)
ICI ช่วยเพิ่มการตอบสนองของทีเซลล์และอาจกระตุ้นให้เกิดการอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง ในสาขาจักษุวิทยา มีรายงานเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ม่านตาอักเสบ การอักเสบของตา และตาแห้ง 3).
หากพบอาการทางจอประสาทตาระหว่างการใช้ ICI ควรแยกความแตกต่างระหว่างเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกี่ยวข้องกับยา จอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองแบบพารานีโอพลาสติก และการแพร่กระจายของเนื้องอก โดยอาศัยประวัติทางคลินิกและการตรวจภาพ.
Ozurdex กำลังได้รับความสนใจในฐานะทางเลือกการรักษาเฉพาะที่สำหรับกรณีที่การรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายทำได้ยาก ในรายงานผู้ป่วยโดย Bordin และคณะ (2023) การให้ยาซ้ำทุก 6 เดือนช่วยให้การทำงานคงที่และลดระดับแอนติบอดีต่อรีคัฟเวอริน 1) การรวมกับการติดตามออโตแอนติบอดีหลังการให้ยาอาจช่วยให้สามารถประเมินการตอบสนองต่อการรักษาได้
ด้วยการแพร่หลายของ ICI ความจำเป็นในการแยกแยะและจัดการเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางตาที่เกี่ยวข้องกับยาออกจาก CAR/MAR จึงเพิ่มขึ้น3) การพัฒนาโปรโตคอลการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการแทรกแซงที่เหมาะสมเป็นความท้าทายในอนาคต
แอนติบอดีต่อตัวรับ IL-6 เช่น โทซิลิซูแมบ และ ซาริลูแมบ ถูกใช้สำหรับ AIR ที่มีอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดซิสตอยด์ที่ดื้อต่อการรักษา และกำลังพิจารณาการประยุกต์ใช้กับ CAR ด้วย1)
ยาปิดกั้นช่องแคลเซียมแสดงประสิทธิภาพในแบบจำลองหนู CAR และคาดหวังให้มีการวิจัยในอนาคตเพื่อใช้เป็นวิธีการแทรกแซงสำหรับความผิดปกติของสมดุลแคลเซียมที่เกิดจากแอนติบอดีต่อรีคัฟเวอริน
ใน APECED ที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน AIRE มีรายงานผู้ป่วยที่เป็นโรคจอประสาทตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองตั้งแต่วัยเด็ก 2) รายงานของ Sakaguchi และคณะ (2021) พบว่าการตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาไม่สามารถบันทึกได้เมื่ออายุ 2 ปี ซึ่งบ่งชี้ถึงความสำคัญของการแทรกแซงตั้งแต่เนิ่นๆ แต่ยังไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่ได้รับการยอมรับ 2).
