โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพรีเดสเมทแบบจุดหลายสี

ภาพรวมโดยย่อ

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพรีเดสเซเม็ทแบบจุดหลายสี (PPPCD) เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมที่พบได้ยากมาก โดยมีจุดขุ่นเล็กหลายสีปรากฏในชั้นพรีเดสเซเม็ท
รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ที่มีการแทรกซึมสูง
การกลายพันธุ์ของยีน PRDX3 และ PDZD8 เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค
มักไม่มีอาการและพบโดยบังเอิญจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
ในการจำแนกประเภท IC3D ล่าสุด (ฉบับที่ 3, 2024) ได้รับการเลื่อนเป็น ‘หมวดหมู่ 1’ และถูกกำหนดให้เป็นโรคอิสระ ⁵
การพยากรณ์โรคทางสายตาดี และโดยปกติไม่จำเป็นต้องรักษา

1. โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพังผืดเดสเซเมตด้านหน้าแบบจุดและหลายสีคืออะไร?

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพังผืดเดสเซเมตด้านหน้าแบบจุดและหลายสี (PPPCD) เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่หายากมาก โดยมีลักษณะเป็นจุดขุ่นเล็กๆ แบบจุดและหลายสีในชั้นสโตรมาด้านหลังของกระจกตาด้านหน้าพังผืดเดสเซเมต ได้รับการอธิบายครั้งแรกในปี 1979 โดย Fernandez-Sasso และคณะในครอบครัวชาวอาร์เจนตินาสี่รุ่น ¹

การจำแนกตาม IC3D

การจำแนกประเภทของคณะกรรมการระหว่างประเทศเพื่อการจำแนกโรคจอประสาทตาเสื่อม (IC3D) ฉบับที่ 3 ได้รับการตีพิมพ์ในปี 2024 และ PPPCD ได้รับการเลื่อนจากหมวดหมู่ 4 เดิมเป็น หมวดหมู่ 1 (โรคจอประสาทตาเสื่อมที่ได้รับการสนับสนุนทางพันธุกรรมและถูกกำหนดให้เป็นโรคอิสระ) หลังจากการระบุยีนก่อโรค (PRDX3) ⁵ อย่างไรก็ตาม ‘โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพังผืดเดสเซเมตด้านหน้า’ (PDCD) ในความหมายกว้างยังคงอยู่ในหมวดหมู่ 4 และ PPPCD ถูกจัดให้เป็นโรคทางพันธุกรรมอิสระภายในกรอบนั้น ⁵

Q PPPCD หายากแค่ไหน?

นับตั้งแต่รายงานครั้งแรกในปี 1979 มีรายงานครอบครัวเพียงไม่กี่ครอบครัวทั่วโลก ทำให้เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมที่หายากมาก ¹² เป็นเวลานานที่ถูกจัดอยู่ในหมวดหมู่ 4 ของ IC3D แต่หลังจากการระบุการกลายพันธุ์ของยีน PRDX3 ในปี 2020 ก็ถูกจัดประเภทใหม่เป็นหมวดหมู่ 1 (โรคที่มีพื้นฐานทางพันธุกรรมที่ชัดเจน) ใน IC3D ฉบับที่ 3 ในปี 2024 ³⁵

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพถ่ายจากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดของโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพังผืดเดสเซเมตด้านหน้า

Lanza M, Borrelli M, Benusiglio E, et al. In vivo confocal microscopy of an apparent deep stroma corneal dystrophy: a case report. Cases Journal. 2009 Dec 14; 2:9317. Figure 1. PMCID: PMC2803980. License: CC BY.

กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสดงจุดขุ่นเป็นประกายละเอียดกระจายจากสโตรมาด้านหลังถึงด้านหน้าพังผืดเดสเซเมต มีตะกอนขนาดเล็กที่มีการสะท้อนหลายสีกระจายอยู่ด้านหน้าพังผืดเดสเซเมต

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ผู้ป่วย PPPCD ไม่มีอาการแสดงที่ผู้ป่วยรับรู้ได้ ¹² ไม่มีรายงานข้อร้องเรียนเกี่ยวกับความบกพร่องทางการมองเห็น โรคตา หรืออาการทางระบบ และถูกค้นพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) ในรายงานแรกโดย Fernandez-Sasso และคณะในปี 1979 ระบุว่าผู้ป่วยทุกรายไม่มีอาการและไม่ส่งผลต่อการมองเห็น ¹ ในการศึกษาครอบครัวโดย Lagrou และคณะในปี 2016 (เด็กชายอายุ 9 ปี พ่อ และพี่ชาย) ไม่พบการเกิดอาการหรือการดำเนินของความขุ่นในระหว่างการติดตามผล 6 เดือน ²

ผลการตรวจทางคลินิก

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดพบผลดังต่อไปนี้ ¹³:

ความขุ่นแบบจุด: จุดขุ่นจำนวนมากขนาดประมาณ 10-15 ไมโครเมตรกระจายอย่างสม่ำเสมอในชั้นหลังของสโตรมาของกระจกตาด้านหน้าเยื่อเดสเซเมท ³
หลายสี: จุดขุ่นมีการสะท้อนแสงสูงและแสดงสีเหลือง สีเขียว และสีแดง ¹
การกระจาย: พบได้ทั่วชั้นหลังของสโตรมาของกระจกตา แต่มีความหนาแน่นมากที่สุดในชั้นหลังสุด (บริเวณก่อนเดสเซเมท) ³
ความแข็งของกระจกตาเพิ่มขึ้น: Alió Del Barrio และคณะรายงานว่าความแข็งของกระจกตาในตาที่เป็นโรคเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญโดยใช้ Corvis ST ในการประเมินชีวกลศาสตร์ของกระจกตา ³
ความขุ่นของเลนส์ใต้แคปซูลด้านหน้า: Choo และคณะบันทึกเป็นครั้งแรกถึงความขุ่นของเลนส์ใต้แคปซูลด้านหน้าทั้งสองข้างในผู้ป่วยชาวสเปนที่มีการกลายพันธุ์ PRDX3 c.568G>C ซึ่งบ่งชี้ว่าการสะสมของโรคนี้ไม่ได้จำกัดอยู่เฉพาะชั้นหลังของสโตรมาของกระจกตา ⁴

แตกต่างจากโรคกระจกตาเสื่อมชนิดอื่น รูปร่างของเคอราโทไซต์ (เซลล์สโตรมาของกระจกตา) และเอนโดทีเลียมของกระจกตาโดยทั่วไปเป็นปกติ ²

Q ทำไมความขุ่นของ PPPCD จึงดูมีหลายสี?

เมื่อจุดขุ่นขนาดเล็กในชั้นก่อนเดสเซเมทกระจายและสะท้อนแสง จะแสดงสีเหลือง สีเขียว และสีแดง การมีหลายสีนี้เป็นลักษณะเฉพาะของ PPPCD และมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจากความขุ่นของกระจกตาชั้นลึกอื่นๆ

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

PPPCD ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ โดยมีการแทรกซึมสูงและความหลากหลายของฟีโนไทป์น้อยที่สุด ¹³ ในรายงานแรกปี 1979 มีผู้ป่วย 8 รายจากสมาชิกครอบครัว 46 คนที่ถูกตรวจสอบตลอด 4 รุ่น แสดงรูปแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ทั่วไป ¹

ยีนที่เกี่ยวข้อง

Alió Del Barrio และคณะในปี 2020 ได้ตรวจสอบบุคคล 21 คนจาก 3 ครอบครัวชาวสเปนที่ยังไม่มีรายงาน โดยใช้การหาลำดับเอ็กโซมทั้งหมด (WES) และการหาลำดับแซงเกอร์ และระบุการกลายพันธุ์ที่คัดเลือกซึ่งแยกตัวร่วมกับผู้ป่วย ³

ยีน PRDX3: อยู่บนโครโมโซมมนุษย์ 10q26.11 มีการระบุการกลายพันธุ์แบบ missense ใหม่ c.568G>C (p.Asp190His)³ PRDX3 เป็นเอนไซม์ต้านอนุมูลอิสระที่จำเพาะต่อไมโตคอนเดรียในวงศ์ peroxiredoxin และเครื่องมือทำนาย in silico คาดการณ์ว่าการกลายพันธุ์นี้เป็นอันตราย (damaging) ต่อการทำงานของโปรตีน³ ในการศึกษาซ้ำโดย Choo และคณะในปี 2022 ในครอบครัวชาวสเปนอีกครอบครัวหนึ่งที่ไม่มีการกลายพันธุ์ PDZD8 พบว่ามีเฉพาะการกลายพันธุ์ PRDX3 c.568G>C ที่แยกตัว จึงสรุปได้ว่า PRDX3 เป็นยีนก่อโรค PPPCD⁴
ยีน PDZD8: อยู่บนโครโมโซม 10q25.3-q26.11 ในตอนแรก ในสามครอบครัวจากการศึกษาของ Alió Del Barrio พบการกลายพันธุ์แบบ intron ที่หายาก c.872+10A>T แยกตัวร่วมกับการกลายพันธุ์ PRDX3³ แต่ในครอบครัวเพิ่มเติมโดย Choo และคณะ ไม่พบการกลายพันธุ์ PDZD8 นี้ ดังนั้นปัจจุบันจึงเชื่อว่าไม่ใช่ปัจจัยจำเป็นสำหรับ PPPCD แต่อาจเป็นปัจจัยปรับเปลี่ยน⁴
ยีน OR2M5: มีการกล่าวถึงการกลายพันธุ์แบบ missense c.773T>C ว่าเป็นตัวเลือก แต่หลักฐานที่สนับสนุนความเกี่ยวข้องกับโรคมีจำกัดเมื่อเทียบกับ PRDX3 และ PDZD8³

Q PPPCD ถ่ายทอดไปยังลูกหรือไม่?

PPPCD มีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยมีความสามารถในการแสดงออกสูง หากพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งเป็น PPPCD ความน่าจะเป็นที่จะถ่ายทอดไปยังลูกคือ 50% ตามทฤษฎี การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมอาจมีประโยชน์

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย PPPCD ส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกโดยใช้กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) เนื่องจากความหลากหลายของฟีโนไทป์มีน้อย จึงสามารถวินิจฉัยได้ค่อนข้างง่ายจากลักษณะที่ปรากฏ

การตรวจภาพ

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด: สังเกตความขุ่นแบบจุดหลายสีในชั้นก่อนเดสเซเม็ตโดยตรง เป็นการตรวจพื้นฐานและสำคัญที่สุด¹
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล: ในรายงานของ Lagrou และคณะ พบความขุ่นแบบจุดสะท้อนแสงสูงในบริเวณก่อนเดสเซเม็ต และสัณฐานวิทยาของเซลล์เยื่อบุผนังเป็นปกติ² นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจากโรคจอประสาทตาเสื่อมชั้นลึกอื่นๆ
การถ่ายภาพด้วยคลื่นแสงความสอดคล้องกันส่วนหน้า (OCT): มีประโยชน์ในการประเมินโครงสร้างของชั้นกระจกตา
การตรวจชีวกลศาสตร์ของกระจกตา (Corvis ST ฯลฯ): Alió Del Barrio และคณะรายงานว่าความแข็งของกระจกตาเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในดวงตาที่เป็นโรค ซึ่งอาจช่วยในการแยกความแตกต่างจากโรค dystrophy ชั้นลึกที่คล้ายกัน³
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด Specular: ใช้เพื่อประเมินเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา

การตรวจทางพันธุกรรม

ด้วยการหาลำดับดีเอ็นเอแบบ Sanger หรือการหาลำดับเอ็กโซมทั้งหมด (WES) สามารถตรวจคัดกรองโดยเน้นที่ PRDX3 c.568G>C³⁴

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่ทำให้เกิดความขุ่นของกระจกตาชั้นลึกซึ่งควรแยกจาก PPPCD แสดงไว้ด้านล่าง

โรคที่ต้องแยก	ลักษณะเฉพาะ
โรคกระจกตาเสื่อมชนิด Granular	ความขุ่นแบบเม็ดละเอียดในชั้นสโตรมาส่วนลึกของกระจกตา
โรคกระจกตาเสื่อมชนิด Filamentary ชั้นลึก	ความขุ่นชั้นลึกเป็นเส้นใย
โรคกระจกตาเสื่อมชนิด Macular	ความขุ่นของกระจกตาแบบกระจาย, การกลายพันธุ์ของยีน CHST6

ในการศึกษาของ Alió Del Barrio และคณะ แม้ว่าความแข็งทางกายภาพของกระจกตาจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในดวงตาที่เป็น PPPCD แต่ไม่พบความผิดปกติของค่าสายตาหรือรูปร่างกระจกตา (topography)³ ลักษณะนี้อาจมีประโยชน์ในการแยกความแตกต่างจากโรค dystrophy ชั้นลึกที่คล้ายกัน

Q ทำไมผู้ป่วย PPPCD จึงอาจมีความดันลูกตาสูง?

ใน PPPCD มีรายงานการเพิ่มขึ้นของความแข็งของกระจกตา ³ การวัดความดันลูกตา (โดยเฉพาะด้วยเครื่องวัดความดันลูกตา Goldmann) ได้รับผลกระทบจากคุณสมบัติทางกายภาพของกระจกตา ดังนั้นความแข็งของกระจกตาที่สูงอาจทำให้ค่าที่อ่านได้สูงกว่าความดันลูกตาจริง (ค่าสูงเทียม)

5. การรักษามาตรฐาน

PPPCD เป็นโรคที่ไม่มีอาการ และไม่มีรายงานที่สอดคล้องกันเกี่ยวกับผลกระทบต่อการมองเห็นนับตั้งแต่คำอธิบายครั้งแรกในปี 1979 ¹² ดังนั้นโดยพื้นฐานแล้วไม่จำเป็นต้องรักษา

การสังเกตอาการ: อาจแนะนำให้ตรวจตาเป็นระยะ ในการติดตามผลของ Lagrou และคณะ ไม่พบการดำเนินโรคในช่วงติดตามผล 6 เดือน ²
การปลูกถ่ายกระจกตา: ในทางทฤษฎีจะพิจารณาเฉพาะเมื่อมีความบกพร่องทางการมองเห็นอย่างมีนัยสำคัญจากรอยโรคเนื้อกระจกตาที่กว้างขวาง แต่ยังไม่มีรายงานกรณีที่ต้องปลูกถ่ายกระจกตา

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสรีรวิทยาของ PPPCD ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่มีรายงานการค้นพบดังต่อไปนี้

บทบาทของ PRDX3

PRDX3 เป็นเปอร์ออกซิเดสที่อยู่ภายในไมโตคอนเดรีย มีส่วนร่วมในการป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระในสายโซ่การหายใจของไมโตคอนเดรีย การกลายพันธุ์แบบ missense ที่เกี่ยวข้องกับ PPPCD c.568G>C (p.Asp190His) ถูกทำนายโดยเครื่องมือทำนาย in silico ว่าทำให้การทำงานของโปรตีนเสียหาย ³ ในการศึกษาซ้ำโดย Choo และคณะ การกลายพันธุ์นี้แยกออกจากกันในอีกครอบครัวหนึ่งที่ไม่มีการกลายพันธุ์ของ PDZD8 ดังนั้นในปัจจุบัน PRDX3 ถือเป็นยีนก่อโรคหลักของ PPPCD ⁴ ความผิดปกติของ PRDX3 คาดว่าจะรบกวนสมดุลรีดอกซ์ของไมโตคอนเดรียและนำไปสู่การเกิดความขุ่นในบริเวณก่อนเยื่อหุ้มเดสเซเมท แต่กลไกโดยละเอียดยังไม่เป็นที่ทราบ

บทบาทของ PDZD8

การกลายพันธุ์ในอินตรอน c.872+10A>T ของ PDZD8 สร้างตำแหน่ง donor splice ที่แฝงอยู่ใหม่ภายในอินตรอน และมีรายงานว่าทำให้เกิดไอโซฟอร์มของทรานสคริปต์ที่ผิดปกติในการทดสอบ splicing ในร่างกาย ³ เนื่องจาก PDZD8 อยู่ที่เยื่อหุ้มเอนโดพลาสมิกเรติคูลัมและเยื่อหุ้มที่เกี่ยวข้องกับไมโตคอนเดรีย (MAM) ความผิดปกติในการสื่อสารระหว่างเอนโดพลาสมิกเรติคูลัมและไมโตคอนเดรียอาจส่งผลต่อกระบวนการปลายน้ำ แต่เนื่องจากไม่พบการกลายพันธุ์ของ PDZD8 ในครอบครัวเพิ่มเติมโดย Choo และคณะ บทบาทของมันจึงน่าจะเป็นเพียงปัจจัยปรับเปลี่ยน ⁴

ลักษณะของสิ่งสะสมและการคงอยู่ของเคอราโทไซต์

ในภาพจากกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลของ Lagrou และคณะ พบจุดขุ่นสะท้อนแสงสูงในบริเวณก่อนชั้นเดสเซเมท ขณะที่เซลล์เยื่อบุผิวดวงตายังคงรักษารูปแบบหกเหลี่ยมปกติไว้ ² และในรายงานผู้ป่วยของ Lanza และคณะ พบการสะสมทั้งในเมทริกซ์ของสโตรมาและไซโทพลาซึมของเคอราโทไซต์ แต่ไม่พบผลกระทบต่อการมองเห็นหรือการดำเนินโรค ⁶ ซึ่งบ่งชี้ว่าความขุ่นเกิดจากการสะสมของสารนอกเซลล์เป็นหลัก โดยไม่มีการเสื่อมของเซลล์สโตรมาอย่างรุนแรง

7. เอกสารอ้างอิง

Fernandez-Sasso D, Acosta JE, Malbran E. Punctiform and polychromatic pre-Descemet’s dominant corneal dystrophy. Br J Ophthalmol. 1979;63(5):336-338. PMID: 313810; PMCID: PMC1043483.
Lagrou L, Midgley J, Romanchuk KG. Punctiform and Polychromatophilic Dominant Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2016;35(4):572-575. PMID: 26845315.
Alió Del Barrio JL, Chung DD, Al-Shymali O, et al. Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy: Clinical Evaluation and Identification of the Genetic Basis. Am J Ophthalmol. 2020;212:88-97. PMID: 31782998; PMCID: PMC7113114.
Choo CH, Boto de Los Bueis A, Chung DD, Aldave AJ. Confirmation of PRDX3 c.568G>C as the Genetic Basis of Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2022;41(6):779-781. PMID: 34369396; PMCID: PMC8818053.
Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414; PMCID: PMC10906208.
Lanza M, Borrelli M, Benusiglio E, Rosa N. In vivo confocal microscopy of an apparent deep stroma corneal dystrophy: a case report. Cases J. 2009;2:9317. PMID: 20062640; PMCID: PMC2803980.