Distrofia corneal punctiforme policromática pre-Descemet
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la distrofia corneal punctiforme y policromática pre-Descemet?
Sección titulada «1. ¿Qué es la distrofia corneal punctiforme y policromática pre-Descemet?»La distrofia corneal punctiforme y policromática pre-Descemet (PPPCD) es una distrofia corneal hereditaria muy rara caracterizada por microopacidades punctiformes y policromáticas en la capa estromal posterior anterior a la membrana de Descemet. Fue descrita por primera vez en 1979 por Fernandez-Sasso et al. en una familia argentina de cuatro generaciones 1.
Posición en la clasificación IC3D
Sección titulada «Posición en la clasificación IC3D»El Comité Internacional para la Clasificación de las Distrofias Corneales (IC3D) publicó su tercera edición en 2024. Tras la identificación del gen causante (PRDX3), la PPPCD se actualizó de la categoría 4 anterior a la Categoría 1 (una distrofia corneal establecida como entidad patológica independiente con evidencia genética) 5. Tenga en cuenta que la “distrofia corneal pre-Descemet (PDCD)” en sentido más amplio permanece en la categoría 4, y la PPPCD se posiciona como una enfermedad hereditaria independiente dentro de ese marco 5.
Desde su primer informe en 1979, la PPPCD es una distrofia corneal extremadamente rara con solo un número muy pequeño de familias reportadas en todo el mundo 12. Durante mucho tiempo se clasificó como categoría 4 en la clasificación IC3D, pero tras la identificación de mutaciones en el gen PRDX3 en 2020, se reclasificó como categoría 1 (una entidad patológica con base genética establecida) en la tercera edición de IC3D de 2024 35.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Los pacientes con PPPCD son asintomáticos 12. No se han reportado síntomas de discapacidad visual, enfermedad ocular o síntomas sistémicos; se descubre incidentalmente durante el examen con lámpara de hendidura. En el primer informe de Fernandez-Sasso et al. en 1979, todos los afectados eran asintomáticos y se señaló que la visión no se veía afectada 1. En un caso familiar de 2016 de Lagrou et al. (un niño de 9 años, su padre y un hermano), no se observó aparición de síntomas ni progresión de las opacidades durante 6 meses de seguimiento 2.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»El examen con lámpara de hendidura revela los siguientes hallazgos 13:
- Opacidades puntiformes: Numerosas opacidades puntiformes de aproximadamente 10–15 μm de tamaño se distribuyen uniformemente en el estroma corneal posterior anterior a la membrana de Descemet 3
- Aspecto policromático: Las opacidades son altamente reflectantes y presentan tonos amarillo, verde y rojo 1
- Distribución: Se encuentran en todo el estroma corneal posterior, pero son más densas en la capa más profunda (región pre-Descemet) 3
- Aumento de la rigidez corneal: Alió Del Barrio et al. reportaron un aumento significativo de la rigidez corneal en ojos afectados mediante evaluación biomecánica corneal con Corvis ST 3
- Opacidad subcapsular anterior del cristalino: Choo et al. registraron por primera vez opacidades subcapsulares anteriores bilaterales en un probando español con la mutación PRDX3 c.568G>C, lo que sugiere que los depósitos en esta enfermedad pueden no limitarse al estroma corneal posterior 4
A diferencia de otras distrofias corneales, la morfología de los queratocitos y el endotelio corneal son generalmente normales 2.
Cuando las diminutas opacidades en la capa pre-Descemet dispersan y reflejan la luz, presentan tonos amarillo, verde y rojo. Esta apariencia policromática es un hallazgo característico de la PPPCD y es útil para diferenciarla de otras opacidades corneales profundas.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La PPPCD sigue un patrón de herencia autosómico dominante con alta penetrancia y mínima variabilidad fenotípica 13. En el primer informe de 1979, 8 de 46 miembros de la familia en cuatro generaciones estaban afectados, demostrando un patrón autosómico dominante típico 1.
Genes relacionados
Sección titulada «Genes relacionados»En 2020, Alió Del Barrio et al. investigaron a 21 individuos de tres familias españolas no reportadas previamente mediante secuenciación del exoma completo (WES) y secuenciación Sanger, identificando mutaciones candidatas que segregaban con los individuos afectados 3.
- Gen PRDX3: Localizado en el cromosoma humano 10q26.11. Se ha identificado una nueva mutación missense c.568G>C (p.Asp190His)3. PRDX3 es una enzima antioxidante mitocondrial específica perteneciente a la familia de las peroxirredoxinas, y las herramientas de predicción in silico también predicen que esta mutación es dañina (damaging) para la función proteica3. En un estudio de replicación de 2022 realizado por Choo et al., se confirmó que en otra familia española solo se segregaba PRDX3 c.568G>C sin la mutación PDZD8, concluyendo que PRDX3 es el gen causante de PPPCD4.
- Gen PDZD8: Localizado en el cromosoma 10q25.3-q26.11. Aunque en las tres familias reportadas inicialmente por Alió Del Barrio et al., una rara mutación intrónica c.872+10A>T se segregaba junto con la mutación PRDX33, esta mutación PDZD8 no se encontró en la familia adicional reportada por Choo et al., por lo que actualmente se considera que no es un factor esencial para PPPCD, sino más bien un posible gen modificador4.
- Gen OR2M5: Se ha descrito una mutación missense c.773T>C como candidata, pero la evidencia que respalda su asociación con la enfermedad es limitada en comparación con PRDX3 y PDZD83.
La PPPCD sigue un patrón de herencia autosómico dominante con alta penetrancia. Si uno de los padres tiene PPPCD, la probabilidad de transmitirla a un hijo es teóricamente del 50%. El asesoramiento genético puede ser útil.
4. Diagnóstico y Métodos de Prueba
Sección titulada «4. Diagnóstico y Métodos de Prueba»El diagnóstico de PPPCD es principalmente clínico mediante examen con lámpara de hendidura. Debido a que la variabilidad fenotípica es mínima, se puede diagnosticar con relativa facilidad por su apariencia característica.
Pruebas de Imagen
Sección titulada «Pruebas de Imagen»- Examen con lámpara de hendidura: Observación directa de opacidades puntiformes policromáticas en la capa pre-Descemet. Es la prueba más básica e importante1.
- Microscopía confocal: En el informe de Lagrou et al., se confirmaron opacidades puntiformes hiperreflectivas en la región pre-Descemet, y la morfología de las células endoteliales era normal2. También es útil para el diagnóstico diferencial con otras distrofias corneales profundas.
- Tomografía de coherencia óptica (OCT) de segmento anterior: Útil para la evaluación estructural de cada capa corneal.
- Prueba de biomecánica corneal (p. ej., Corvis ST): Alió Del Barrio y cols. informaron un aumento significativo en la rigidez corneal en ojos afectados, lo que puede ayudar en el diagnóstico diferencial con distrofias estromales profundas3
- Microscopía especular: Se utiliza para evaluar las células endoteliales corneales
Prueba genética
Sección titulada «Prueba genética»La secuenciación de Sanger o la secuenciación del exoma completo (WES) pueden detectar, entre otras, la mutación PRDX3 c.568G>C34.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»Las enfermedades que presentan opacidades corneales profundas y que deben diferenciarse de la PPPCD se enumeran a continuación.
| Diagnóstico diferencial | Características |
|---|---|
| Distrofia corneal farinata | Opacidades granulares finas en el estroma corneal profundo |
| Distrofia filiforme profunda | Opacidades profundas filiformes |
| Distrofia corneal macular | Opacidades corneales difusas, mutación del gen CHST6 |
En el estudio de Alió Del Barrio y cols., aunque la rigidez física corneal aumentó significativamente en los ojos con PPPCD, no se observaron anomalías en los valores refractivos ni en la topografía corneal3. Esta característica puede ayudar a diferenciarla de distrofias estromales profundas similares.
Se ha reportado un aumento de la rigidez corneal en PPPCD 3. La medición de la presión intraocular (especialmente con tonometría de aplanación de Goldmann) se ve afectada por las propiedades físicas de la córnea, por lo que una mayor rigidez corneal puede dar lugar a una lectura más alta que la presión intraocular real (pseudo-elevación).
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»La PPPCD es una enfermedad asintomática y, desde su primera descripción en 1979, no ha habido informes consistentes de que afecte la visión 12. Por lo tanto, generalmente no se requiere tratamiento.
- Observación: Se pueden recomendar exámenes oculares regulares. En el seguimiento de Lagrou et al., no se observó progresión durante el período de seguimiento de 6 meses 2.
- Trasplante de córnea: Teóricamente indicado solo si lesiones estromales extensas causan deterioro visual significativo, pero hasta la fecha no se han reportado casos que requieran trasplante de córnea.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»La fisiopatología de la PPPCD no se comprende completamente, pero se han reportado los siguientes hallazgos.
Papel de PRDX3
Sección titulada «Papel de PRDX3»PRDX3 es una peroxidasa mitocondrial involucrada en la defensa antioxidante en la cadena respiratoria mitocondrial. La mutación sin sentido c.568G>C (p.Asp190His) asociada con PPPCD se predice que daña la función de la proteína mediante herramientas de predicción in silico 3. Dado que Choo et al. confirmaron que esta mutación se segregó en otra familia sin mutación en PDZD8, actualmente se considera que PRDX3 es el principal gen causante de PPPCD 4. Se especula que la disfunción de PRDX3 altera el equilibrio redox mitocondrial, lo que lleva a la formación de opacidad en la región pre-Descemet, pero el mecanismo detallado sigue sin estar claro.
Papel de PDZD8
Sección titulada «Papel de PDZD8»Se ha reportado que la mutación intrónica c.872+10A>T en PDZD8 crea un sitio donante de splicing críptico dentro del intrón, produciendo un transcrito anormal en un ensayo de splicing in vivo 3. Dado que PDZD8 se localiza en la membrana del retículo endoplásmico y en las membranas asociadas a mitocondrias (MAM), se piensa que la comunicación anormal entre el retículo endoplásmico y las mitocondrias puede afectar procesos posteriores. Sin embargo, debido a que no se encontró mutación en PDZD8 en la familia adicional estudiada por Choo et al., es probable que PDZD8 solo desempeñe un papel modificador 4.
Características de los depósitos y retención de queratocitos
Sección titulada «Características de los depósitos y retención de queratocitos»En las imágenes de microscopía confocal de Lagrou et al., se observan opacidades puntiformes altamente reflectantes en la región pre-Descemet, mientras que las células endoteliales corneales mantienen una disposición hexagonal normal 2. En el informe de caso de Lanza et al., también se encontraron depósitos tanto en la matriz estromal como en el citoplasma de los queratocitos, pero no se confirmó ningún impacto en la función visual o el curso clínico 6. Esto sugiere que las opacidades se deben principalmente a la deposición de material extracelular y no se acompañan de degeneración grave de las células del estroma.
7. Referencias
Sección titulada «7. Referencias»Fernandez-Sasso D, Acosta JE, Malbran E. Punctiform and polychromatic pre-Descemet’s dominant corneal dystrophy. Br J Ophthalmol. 1979;63(5):336-338. PMID: 313810; PMCID: PMC1043483.
Lagrou L, Midgley J, Romanchuk KG. Punctiform and Polychromatophilic Dominant Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2016;35(4):572-575. PMID: 26845315.
Alió Del Barrio JL, Chung DD, Al-Shymali O, et al. Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy: Clinical Evaluation and Identification of the Genetic Basis. Am J Ophthalmol. 2020;212:88-97. PMID: 31782998; PMCID: PMC7113114.
Choo CH, Boto de Los Bueis A, Chung DD, Aldave AJ. Confirmation of PRDX3 c.568G>C as the Genetic Basis of Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2022;41(6):779-781. PMID: 34369396; PMCID: PMC8818053.
Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414; PMCID: PMC10906208.
Lanza M, Borrelli M, Benusiglio E, Rosa N. In vivo confocal microscopy of an apparent deep stroma corneal dystrophy: a case report. Cases J. 2009;2:9317. PMID: 20062640; PMCID: PMC2803980.