دیستروفی قرنیه پیشدسامهای نقطهای چندرنگ
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. دیستروفی قرنیه پیشدسمهای نقطهای و چندرنگ
Section titled “1. دیستروفی قرنیه پیشدسمهای نقطهای و چندرنگ”دیستروفی قرنیه پیشدسمهای نقطهای و چندرنگ (PPPCD) یک دیستروفی قرنیه ارثی بسیار نادر است که با کدورتهای نقطهای و چندرنگ در لایه خلفی استرومای قرنیه، پیش از غشای دسمه، مشخص میشود. اولین بار در سال 1979 توسط Fernandez-Sasso و همکاران در یک خانواده چهار نسلی در آرژانتین توصیف شد1.
جایگاه در طبقهبندی IC3D
Section titled “جایگاه در طبقهبندی IC3D”طبقهبندی کمیته بینالمللی طبقهبندی دیستروفیهای قرنیه (IC3D) در سال 2024 ویرایش سوم منتشر شد و PPPCD با شناسایی ژن عامل (PRDX3) از رده 4 قبلی به رده 1 (دیستروفی قرنیه تثبیت شده با پشتوانه ژنتیکی به عنوان یک واحد بیماری مستقل) ارتقا یافت5. لازم به ذکر است که «دیستروفی قرنیه پیشدسمهای (PDCD)» به معنای گستردهتر همچنان در رده 4 باقی مانده است و PPPCD در این چارچوب به عنوان یک بیماری ارثی مستقل در نظر گرفته میشود5.
PPPCD یک دیستروفی قرنیه بسیار نادر است که از اولین گزارش در سال 1979، تنها تعداد بسیار کمی از خانوادهها در سراسر جهان گزارش شده است12. برای مدت طولانی در رده 4 طبقهبندی IC3D قرار داشت، اما با شناسایی جهش در ژن PRDX3 در سال 2020، در ویرایش سوم IC3D در سال 2024 به رده 1 (واحد بیماری با پایه ژنتیکی تثبیت شده) طبقهبندی مجدد شد35.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”
علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”بیماران مبتلا به PPPCD هیچ علامت ذهنی ندارند 12. هیچ گزارشی از اختلال بینایی، بیماری چشمی یا علائم سیستمیک وجود ندارد و این عارضه به طور تصادفی در معاینه با لامپ شکاف کشف میشود. در اولین گزارش Fernandez-Sasso و همکاران در سال 1979 نیز ذکر شده است که همه افراد مبتلا بدون علامت بوده و این وضعیت بر بینایی تأثیر نمیگذارد 1. در یک مطالعه خانوادگی توسط Lagrou و همکاران در سال 2016 (پسر 9 ساله، پدر و برادر) نیز در طول 6 ماه پیگیری، هیچ علامتی یا پیشرفت کدورت مشاهده نشد 2.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”معاینه با لامپ شکاف یافتههای زیر را نشان میدهد 13:
- کدورتهای نقطهای: تعداد زیادی کدورت نقطهای به اندازه حدود 10-15 میکرومتر به طور یکنواخت در لایه خلفی استرومای قرنیه، در جلوی غشای دسمه توزیع شدهاند 3
- چندرنگی: کدورتها با بازتاب بالا بوده و رنگهای زرد، سبز و قرمز دارند 1
- توزیع: در سراسر لایه خلفی استرومای قرنیه دیده میشود، اما در عمیقترین لایه (ناحیه پیشدسمه) بیشترین تراکم را دارد 3
- افزایش سفتی قرنیه: Alió Del Barrio و همکاران با استفاده از Corvis ST در ارزیابی بیومکانیک قرنیه، افزایش معنیدار سفتی قرنیه در چشمهای مبتلا را گزارش کردند 3
- کدورت زیرکپسولی قدامی عدسی: Choo و همکاران برای اولین بار در یک فرد اسپانیایی با جهش PRDX3 c.568G>C، کدورت زیرکپسولی قدامی عدسی را در هر دو چشم ثبت کردند که نشان میدهد رسوبات این بیماری لزوماً محدود به لایه خلفی استرومای قرنیه نیستند 4
برخلاف سایر دیستروفیهای قرنیه، مورفولوژی کراتوسیتها (سلولهای استرومای قرنیه) و اندوتلیوم قرنیه معمولاً طبیعی است 2.
کدورتهای ریز در لایه پیشدسمه هنگام پراکندهسازی و بازتاب نور، رنگهای زرد، سبز و قرمز از خود نشان میدهند. این چندرنگی یک یافته مشخصه PPPCD است و برای افتراق از سایر کدورتهای عمقی قرنیه مفید میباشد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”PPPCD به صورت اتوزومال غالب با نفوذ بالا و تنوع فنوتیپی حداقل به ارث میرسد 13. در اولین گزارش در سال 1979، از 46 عضو یک خانواده که در چهار نسل بررسی شدند، 8 نفر مبتلا بودند که الگوی اتوزومال غالب را نشان میداد 1.
ژنهای مرتبط
Section titled “ژنهای مرتبط”Alió Del Barrio و همکاران در سال 2020 با استفاده از توالییابی کامل اگزوم (WES) و توالییابی سنگر در 21 نفر از سه خانواده اسپانیایی که قبلاً گزارش نشده بودند، جهشهای کاندیدای جدا شده با افراد مبتلا را شناسایی کردند 3.
- ژن PRDX3: در موقعیت 10q26.11 کروموزوم انسانی قرار دارد. یک جهش جدید از نوع میسسنز c.568G>C (p.Asp190His) شناسایی شده است3. PRDX3 یک آنزیم آنتیاکسیدان اختصاصی میتوکندری از خانواده پراکسیردوکسین است و ابزارهای پیشبینی in silico این جهش را برای عملکرد پروتئین مضر (damaging) پیشبینی کردهاند3. در مطالعه تأییدی Choo و همکاران در سال 2022، در یک خانواده اسپانیایی دیگر، تنها جهش PRDX3 c.568G>C بدون همراهی جهش PDZD8 جدا شد و نتیجه گرفته شد که PRDX3 ژن عامل PPPCD است4.
- ژن PDZD8: در موقعیت 10q25.3-q26.11 کروموزوم قرار دارد. در سه خانواده اولیه Alió Del Barrio و همکاران، یک جهش نادر اینترونی c.872+10A>T همراه با جهش PRDX3 جدا شده بود3، اما در خانواده اضافی Choo و همکاران این جهش PDZD8 یافت نشد، بنابراین در حال حاضر تصور میشود که عامل ضروری برای PPPCD نیست و احتمالاً یک عامل تعدیلکننده است4.
- ژن OR2M5: جهش میسسنز c.773T>C به عنوان یک کاندید ذکر شده است، اما شواهد حمایتکننده از ارتباط آن با بیماری در مقایسه با PRDX3 و PDZD8 محدود است3.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص PPPCD عمدتاً بالینی و با استفاده از معاینه با لامپ شکافی است. به دلیل حداقل تنوع فنوتیپی، تشخیص از روی ظاهر مشخص نسبتاً آسان است.
تصویربرداری
Section titled “تصویربرداری”- معاینه با لامپ شکافی: مشاهده مستقیم کدورتهای نقطهای چندرنگ در لایه پیش از دسمه. اساسیترین و مهمترین آزمایش است1.
- میکروسکوپ کانفوکال: در گزارش Lagrou و همکاران، کدورتهای نقطهای با بازتاب بالا در ناحیه پیش از دسمه تأیید شد و مورفولوژی سلولهای اندوتلیال طبیعی بود2. برای افتراق از سایر دیستروفیهای قرنیه عمقی نیز مفید است.
- توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (OCT): برای ارزیابی ساختار لایههای قرنیه مفید است.
- آزمایش بیومکانیک قرنیه (مانند Corvis ST): آلیو دل باریو و همکاران افزایش قابل توجهی در سفتی قرنیه در چشمهای مبتلا گزارش کردهاند که ممکن است به طور کمکی در افتراق از دیستروفیهای عمقی مشابه مفید باشد3
- میکروسکوپ آینهای: برای ارزیابی سلولهای اندوتلیال قرنیه استفاده میشود
آزمایش ژنتیک
Section titled “آزمایش ژنتیک”با توالییابی سنگر یا توالییابی کامل اگزوم (WES) میتوان به طور عمده برای PRDX3 c.568G>C غربالگری کرد34.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”بیماریهایی که با کدورت قرنیه عمقی تظاهر میکنند و باید از PPPCD افتراق داده شوند، در زیر آورده شده است.
| بیماری افتراقی | ویژگی |
|---|---|
| دیستروفی دانهای قرنیه | کدورتهای دانهریز در لایههای عمقی استرومای قرنیه |
| دیستروفی رشتهای عمقی | کدورتهای عمقی رشتهای |
| دیستروفی لکهای قرنیه | کدورت منتشر قرنیه، جهش در ژن CHST6 |
در مطالعه آلیو دل باریو و همکاران، اگرچه سفتی فیزیکی قرنیه در چشمهای مبتلا به PPPCD به طور قابل توجهی افزایش یافته بود، اما مقادیر انکساری و توپوگرافی قرنیه غیرطبیعی نبود3. این ویژگی ممکن است در افتراق از دیستروفیهای عمقی مشابه مفید باشد.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”PPPCD یک بیماری بدون علامت است و از اولین گزارش در سال 1979 تاکنون هیچ گزارشی مبنی بر تأثیر آن بر بینایی وجود نداشته است 12. بنابراین، اساساً نیازی به درمان نیست.
- پیگیری: معاینات منظم چشم پزشکی ممکن است توصیه شود. در پیگیری لاگرو و همکاران نیز طی دوره پیگیری 6 ماهه هیچ پیشرفتی مشاهده نشد 2
- پیوند قرنیه: تنها در صورت ایجاد اختلال شدید بینایی ناشی از ضایعات گسترده پارانشیم از نظر تئوری اندیکاسیون دارد، اما تاکنون هیچ موردی از نیاز به پیوند قرنیه گزارش نشده است
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”پاتوفیزیولوژی PPPCD به طور کامل شناخته نشده است، اما یافتههای زیر گزارش شده است.
نقش PRDX3
Section titled “نقش PRDX3”PRDX3 یک پراکسیداز میتوکندریایی است که در دفاع آنتیاکسیدانی زنجیره تنفسی میتوکندری نقش دارد. جهش missense مرتبط با PPPCD، c.568G>C (p.Asp190His)، توسط ابزارهای پیشبینی in silico به عنوان آسیبرسان به عملکرد پروتئین پیشبینی شده است 3. از آنجایی که تکرار آزمایش توسط چو و همکاران نشان داد که این جهش در یک خانواده دیگر بدون جهش PDZD8 نیز جدا شده است، در حال حاضر PRDX3 ژن اصلی ایجادکننده PPPCD در نظر گرفته میشود 4. احتمال میرود که اختلال عملکرد PRDX3 تعادل ردوکس میتوکندری را برهم زده و منجر به تشکیل کدورت در ناحیه پیشدسمه شود، اما مکانیسم دقیق ناشناخته است.
نقش PDZD8
Section titled “نقش PDZD8”جهش اینترونیک PDZD8، c.872+10A>T، یک جایگاه اتصال دوقطبی پنهان در اینترون ایجاد کرده و در آزمایش اتصال in vivo منجر به تولید ایزوفرم رونویسی غیرطبیعی میشود 3. از آنجایی که PDZD8 در غشای شبکه آندوپلاسمی و غشای مرتبط با میتوکندری (MAM) موضعی دارد، احتمال میرود که ناهنجاری در ارتباط شبکه آندوپلاسمی-میتوکندری بر فرآیندهای پاییندست تأثیر بگذارد، اما در خانوادههای اضافی چو و همکاران جهش PDZD8 یافت نشد، بنابراین احتمالاً نقش آن به عنوان یک عامل تعدیلکننده محدود است 4.
ویژگی رسوبات و حفظ کراتوسیتها
Section titled “ویژگی رسوبات و حفظ کراتوسیتها”در تصاویر میکروسکوپ کانفوکال لاگرو و همکاران، کدورتهای نقطهای با بازتاب بالا در ناحیه پیشدسمت مشاهده میشود، در حالی که سلولهای اندوتلیال قرنیه آرایش ششضلعی طبیعی خود را حفظ کردهاند2. در گزارش موردی لانزا و همکاران نیز رسوبات هم در ماتریکس استروما و هم در سیتوپلاسم کراتوسیتها مشاهده شد، اما تأثیری بر عملکرد بینایی یا سیر بیماری تأیید نشد6. این نشان میدهد که کدورت عمدتاً ناشی از رسوب مواد خارج سلولی است و با دژنراسیون شدید خود سلولهای استروما همراه نیست.
7. منابع
Section titled “7. منابع”Fernandez-Sasso D, Acosta JE, Malbran E. Punctiform and polychromatic pre-Descemet’s dominant corneal dystrophy. Br J Ophthalmol. 1979;63(5):336-338. PMID: 313810; PMCID: PMC1043483.
Lagrou L, Midgley J, Romanchuk KG. Punctiform and Polychromatophilic Dominant Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2016;35(4):572-575. PMID: 26845315.
Alió Del Barrio JL, Chung DD, Al-Shymali O, et al. Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy: Clinical Evaluation and Identification of the Genetic Basis. Am J Ophthalmol. 2020;212:88-97. PMID: 31782998; PMCID: PMC7113114.
Choo CH, Boto de Los Bueis A, Chung DD, Aldave AJ. Confirmation of PRDX3 c.568G>C as the Genetic Basis of Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2022;41(6):779-781. PMID: 34369396; PMCID: PMC8818053.
Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414; PMCID: PMC10906208.
Lanza M, Borrelli M, Benusiglio E, Rosa N. In vivo confocal microscopy of an apparent deep stroma corneal dystrophy: a case report. Cases J. 2009;2:9317. PMID: 20062640; PMCID: PMC2803980.