حثل القرنية الأمامي لغشاء دسميه متعدد الألوان النقطي

نظرة سريعة

ملخص المرض

• حثل القرنية النقطي متعدد الألوان أمام غشاء ديسيميه (PPPCD) هو حثل قرنية نادر جدًا يظهر فيه عتامات دقيقة متعددة الألوان في الطبقة أمام غشاء ديسيميه.
• يتبع نمط الوراثة الجسدية السائدة مع نفاذية عالية.
• تشارك طفرات في جينات PRDX3 و PDZD8 في ظهور المرض.
• غالبًا ما يكون بدون أعراض ويُكتشف بالصدفة أثناء فحص المصباح الشقي.
• في أحدث تصنيف IC3D (الطبعة الثالثة، 2024) تم رفعه إلى “الفئة 1” وتم تأسيسه ككيان مرضي مستقل ⁵.
• مآل الرؤية جيد ولا يحتاج عادةً إلى علاج.

1. ما هو ضمور القرنية النقطي متعدد الألوان أمام غشاء ديسيميه؟

ضمور القرنية النقطي متعدد الألوان أمام غشاء ديسيميه (PPPCD) هو ضمور قرنية وراثي نادر جدًا يتميز بظهور عتامات دقيقة نقطية ومتعددة الألوان في الطبقة الخلفية من سدى القرنية أمام غشاء ديسيميه. تم وصفه لأول مرة في عام 1979 بواسطة Fernandez-Sasso وآخرون في عائلة أرجنتينية تمتد لأربعة أجيال ¹.

التصنيف وفقًا لـ IC3D

تم نشر الطبعة الثالثة من تصنيف اللجنة الدولية لتصنيف ضمور القرنية (IC3D) في عام 2024، وتم رفع PPPCD من الفئة 4 السابقة إلى الفئة 1 (ضمور قرنية مدعوم وراثيًا ومؤسس ككيان مرضي مستقل) بعد تحديد الجين المسبب (PRDX3) ⁵. ومع ذلك، لا يزال “ضمور القرنية أمام غشاء ديسيميه” (PDCD) بمعناه الأوسع ضمن الفئة 4، ويُعتبر PPPCD كيانًا وراثيًا مستقلاً ضمن هذا الإطار ⁵.

Q ما مدى ندرة PPPCD؟

A

منذ التقرير الأول في عام 1979، تم الإبلاغ عن عدد قليل جدًا من العائلات فقط في جميع أنحاء العالم، مما يجعله ضمور قرنية نادرًا للغاية ¹². ظل مصنفًا ضمن الفئة 4 من تصنيف IC3D لفترة طويلة، ولكن بعد تحديد طفرة جين PRDX3 في عام 2020، تم إعادة تصنيفه إلى الفئة 1 (كيان مرضي ذو أساس وراثي مؤكد) في الطبعة الثالثة من IC3D في عام 2024 ³⁵.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

صورة بالمصباح الشقي لضمور القرنية أمام غشاء ديسيميه

Lanza M, Borrelli M, Benusiglio E, et al. In vivo confocal microscopy of an apparent deep stroma corneal dystrophy: a case report. Cases Journal. 2009 Dec 14; 2:9317. Figure 1. PMCID: PMC2803980. License: CC BY.

يظهر المصباح الشقي عتامات دقيقة لامعة متناثرة من السدى الخلفي إلى أمام غشاء ديسيميه. توجد رواسب دقيقة ذات انعكاسات متعددة الألوان موزعة أمام غشاء ديسيميه.

الأعراض الذاتية

لا تظهر على مرضى PPPCD أعراض ذاتية ¹². لا توجد تقارير عن شكاوى من ضعف البصر أو أمراض العيون أو أعراض جهازية، ويتم اكتشافها بالصدفة أثناء فحص المصباح الشقي. في التقرير الأولي الذي نشره فرنانديز-ساسو وآخرون عام 1979، تم وصف أن جميع المصابين كانوا بدون أعراض ولا يؤثر على الرؤية ¹. في دراسة عائلية أجراها لاغرو وآخرون عام 2016 (طفل يبلغ من العمر 9 سنوات، والده، وأخوه)، لم يلاحظ ظهور أعراض أو تقدم العتامة خلال متابعة لمدة 6 أشهر ².

النتائج السريرية

يكشف فحص المصباح الشقي عن النتائج التالية ¹³:

• عتامة نقطية: العديد من العتامات النقطية بحجم حوالي 10-15 ميكرومتر موزعة بشكل موحد في الطبقة الخلفية من سدى القرنية أمام غشاء دسميه ³
• تعدد الألوان: العتامات عالية الانعكاس وتظهر بألوان الأصفر والأخضر والأحمر ¹
• التوزيع: توجد في جميع أنحاء الطبقة الخلفية من سدى القرنية، ولكنها أكثر كثافة في الطبقة الأخيرة (منطقة ما قبل دسميه) ³
• زيادة صلابة القرنية: أبلغ أليو ديل باريو وآخرون عن زيادة كبيرة في صلابة القرنية في العيون المصابة باستخدام Corvis ST لتقييم الميكانيكا الحيوية للقرنية ³
• عتامة العدسة تحت المحفظة الأمامية: سجل تشو وآخرون لأول مرة عتامة العدسة تحت المحفظة الأمامية في كلتا العينين لدى مريض إسباني يحمل طفرة PRDX3 c.568G>C، مما يشير إلى أن ترسبات هذا المرض قد لا تقتصر بالضرورة على الطبقة الخلفية من سدى القرنية ⁴

على عكس ضمور القرنية الأخرى، فإن شكل الخلايا القرنية (خلايا سدى القرنية) وبطانة القرنية طبيعية بشكل عام ².

Q لماذا تبدو عتامات PPPCD متعددة الألوان؟

A

عندما تقوم العتامات الدقيقة في الطبقة أمام دسميه بتشتيت وعكس الضوء، فإنها تظهر بألوان الأصفر والأخضر والأحمر. هذا التعدد اللوني هو سمة مميزة لـ PPPCD ومفيد في التمييز عن العتامات العميقة الأخرى للقرنية.

3. الأسباب وعوامل الخطر

يتبع PPPCD نمط وراثة جسمي سائد مع نفاذية عالية وتنوع مظهري ضئيل ¹³. في التقرير الأولي عام 1979، أصيب 8 من أصل 46 فردًا من عائلة تم فحصها على مدى 4 أجيال، مما أظهر نمطًا جسميًا سائدًا نموذجيًا ¹.

الجينات المرتبطة

قام أليو ديل باريو وآخرون في عام 2020 بفحص 21 فردًا من 3 عائلات إسبانية غير مبلغ عنها باستخدام تسلسل الإكسوم الكامل (WES) وتسلسل سانجر، وحددوا طفرات مرشحة تنفصل مع المصابين ³.

• جين PRDX3: يقع على الكروموسوم البشري 10q26.11. تم تحديد طفرة جديدة من نوع missense c.568G>C (p.Asp190His)³. PRDX3 هو إنزيم مضاد للأكسدة خاص بالميتوكوندريا ينتمي إلى عائلة البيروكسيريدوكسين، وقد توقعت أدوات التنبؤ الحاسوبية أن هذه الطفرة ضارة (damaging) لوظيفة البروتين³. في دراسة تأكيدية أجراها Choo وآخرون عام 2022، تم تأكيد أن طفرة PRDX3 c.568G>C فقط هي التي تنتقل في عائلة إسبانية أخرى دون طفرة PDZD8، مما أدى إلى استنتاج أن PRDX3 هو الجين المسبب لـ PPPCD⁴.
• جين PDZD8: يقع على الكروموسوم 10q25.3-q26.11. في البداية، في ثلاث عائلات من دراسة Alió Del Barrio، كانت طفرة نادرة في الإنترون c.872+10A>T تنتقل جنبًا إلى جنب مع طفرة PRDX3³، ولكن في العائلات الإضافية التي درسها Choo وآخرون، لم يتم العثور على طفرة PDZD8 هذه، لذلك يُعتقد حاليًا أنها ليست عاملًا ضروريًا لـ PPPCD بل قد تكون عاملًا معدِّلًا⁴.
• جين OR2M5: تم ذكر طفرة missense c.773T>C كمرشح، لكن الأدلة التي تدعم ارتباطه بالمرض محدودة مقارنة بـ PRDX3 و PDZD8³.

الوقاية والرعاية اليومية

PPPCD هو مرض وراثي، ولا توجد طرق وقائية مثبتة. إذا كان أحد أفراد عائلتك مصابًا بـ PPPCD، يُنصح بإجراء فحوصات عينية دورية. على الرغم من أن المرض لا تظهر له أعراض، إلا أن صلابة القرنية قد تكون متزايدة، مما قد يؤدي إلى قراءات ضغط عين أعلى من الواقع.

Q هل ينتقل PPPCD إلى الأطفال؟

A

يتبع PPPCD نمط وراثة جسمي سائد مع نفاذية عالية. إذا كان أحد الوالدين مصابًا بـ PPPCD، فإن احتمال انتقاله إلى الطفل هو 50% نظريًا. قد تكون الاستشارة الوراثية مفيدة.

4. التشخيص وطرق الفحص

يعتمد تشخيص PPPCD بشكل أساسي على الفحص السريري باستخدام المصباح الشقي. نظرًا لأن التنوع الظاهري ضئيل، يمكن تشخيصه بسهولة نسبيًا من خلال المظهر المميز.

الفحوصات التصويرية

• فحص المصباح الشقي: يتم ملاحظة العتامات النقطية متعددة الألوان في الطبقة الأمامية لغشاء ديسيميه مباشرة. هذا هو الفحص الأساسي والأهم¹.
• الفحص المجهري المتحد البؤر: في تقرير Lagrou وآخرون، تم تأكيد وجود عتامات نقطية عالية الانعكاس في منطقة ما قبل ديسيميه، وكان شكل الخلايا البطانية طبيعيًا². وهو مفيد أيضًا في التمييز بين ضمور القرنية العميق الآخر.
• التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (OCT): مفيد لتقييم بنية طبقات القرنية.
• اختبار الميكانيكا الحيوية للقرنية (مثل Corvis ST): أبلغ Alió Del Barrio وزملاؤه عن زيادة كبيرة في صلابة القرنية في العيون المصابة، مما قد يساعد بشكل مساعد في التمييز بين الحثل العميق المشابه³
• فحص المجهر المرآوي: يستخدم لتقييم الخلايا البطانية للقرنية

الاختبار الجيني

يمكن إجراء الفحص باستخدام تسلسل سانجر أو تحليل الإكسوم الكامل (WES) مع التركيز على PRDX3 c.568G>C³⁴.

التشخيص التفريقي

فيما يلي الأمراض التي تسبب عتامة القرنية العميقة والتي يجب تمييزها عن PPPCD.

مرض التفريق	الخصائص
الحثل القرني الدقيقي	عتامة حبيبية دقيقة في عمق سدى القرنية
الحثل الخيطي العميق	عتامة عميقة خيطية الشكل
الحثل القرني البقعي	عتامة قرنية منتشرة، طفرة في جين CHST6

في دراسة Alió Del Barrio وزملائه، على الرغم من زيادة الصلابة الفيزيائية للقرنية بشكل ملحوظ في العيون المصابة بـ PPPCD، لم يتم العثور على تشوهات في قيم الانكسار أو شكل القرنية (التوبوغرافيا)³. قد تساعد هذه الخاصية في التمييز بين الحثل العميق المشابه.

Q لماذا قد يكون ضغط العين مرتفعًا لدى مرضى PPPCD؟

A

في PPPCD، تم الإبلاغ عن زيادة في صلابة القرنية ³. نظرًا لأن قياس ضغط العين (خاصة باستخدام مقياس توتر غولدمان) يتأثر بالخصائص الفيزيائية للقرنية، فإن صلابة القرنية العالية قد تؤدي إلى قراءة أعلى من ضغط العين الفعلي (ارتفاع كاذب).

5. العلاج القياسي

PPPCD هو مرض بدون أعراض، ولم يتم الإبلاغ عن أي تأثير على الرؤية منذ أول وصف له في عام 1979 ¹². لذلك، لا حاجة للعلاج بشكل أساسي.

• المراقبة: قد يُوصى بإجراء فحوصات عينية دورية. في متابعة Lagrou وآخرين، لم يُلاحظ أي تقدم خلال فترة المتابعة التي استمرت 6 أشهر ²
• زرع القرنية: نظريًا، يكون مناسبًا فقط في حالة حدوث ضعف بصري كبير بسبب آفات الحمة الواسعة، ولكن لم يتم الإبلاغ عن أي حالة تطلبت زرع القرنية حتى الآن.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

لم يتم توضيح الفيزيولوجيا المرضية لـ PPPCD بشكل كامل، ولكن تم الإبلاغ عن النتائج التالية.

دور PRDX3

PRDX3 هو بيروكسيداز موضعي في الميتوكوندريا، ويشارك في الدفاع المضاد للأكسدة في سلسلة التنفس الميتوكوندري. الطفرة المغلوطة المرتبطة بـ PPPCD c.568G>C (p.Asp190His) يُتوقع أن تلحق الضرر بوظيفة البروتين وفقًا لأدوات التنبؤ الحاسوبية ³. في دراسة تكرارية أجراها Choo وآخرون، انفصلت هذه الطفرة في عائلة أخرى بدون طفرة PDZD8، مما يجعل PRDX3 هو الجين المسبب الرئيسي لـ PPPCD حاليًا ⁴. يُعتقد أن الخلل الوظيفي لـ PRDX3 يعطل توازن الأكسدة والاختزال في الميتوكوندريا، مما قد يؤدي إلى تكوين عتامة في المنطقة أمام غشاء ديسيميه، لكن الآلية التفصيلية لا تزال غير معروفة.

دور PDZD8

الطفرة داخل الإنترون c.872+10A>T في PDZD8 تشكل موقعًا مانحًا للوصل كامنًا داخل الإنترون، وقد تم الإبلاغ عن أنها تؤدي إلى إسوفورم نسخ غير طبيعي في اختبار الوصل في الجسم الحي ³. نظرًا لأن PDZD8 يتوضع في غشاء الشبكة الإندوبلازمية والغشاء المرتبط بالميتوكوندريا (MAM)، يُفترض أن خلل الاتصال بين الشبكة الإندوبلازمية والميتوكوندريا قد يؤثر على العمليات النهائية، ولكن نظرًا لعدم وجود طفرة PDZD8 في العائلات الإضافية التي درسها Choo وآخرون، فمن المحتمل أن يكون دورها مقتصرًا على كونها عامل تعديل ⁴.

خصائص الرواسب واحتفاظ الخلايا القرنية

في صور المجهر متحد البؤر التي أجراها لاغرو وآخرون، لوحظت عتامات نقطية عالية الانعكاس في منطقة ما قبل ديسيميه، بينما حافظت الخلايا البطانية للقرنية على ترتيبها السداسي الطبيعي ²، وفي تقرير حالة لانزا وآخرون، وُجدت الترسبات في كل من مصفوفة السدى وسيتوبلازم الخلايا القرنية، لكن لم يُلاحظ أي تأثير على الوظيفة البصرية أو المسار ⁶. يشير هذا إلى أن العتامة ناتجة بشكل رئيسي عن ترسب مواد خارج الخلية، دون حدوث تنكس شديد في الخلايا السدوية نفسها.

---

7. المراجع

1. Fernandez-Sasso D, Acosta JE, Malbran E. Punctiform and polychromatic pre-Descemet’s dominant corneal dystrophy. Br J Ophthalmol. 1979;63(5):336-338. PMID: 313810; PMCID: PMC1043483.

2. Lagrou L, Midgley J, Romanchuk KG. Punctiform and Polychromatophilic Dominant Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2016;35(4):572-575. PMID: 26845315.

3. Alió Del Barrio JL, Chung DD, Al-Shymali O, et al. Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy: Clinical Evaluation and Identification of the Genetic Basis. Am J Ophthalmol. 2020;212:88-97. PMID: 31782998; PMCID: PMC7113114.

4. Choo CH, Boto de Los Bueis A, Chung DD, Aldave AJ. Confirmation of PRDX3 c.568G>C as the Genetic Basis of Punctiform and Polychromatic Pre-Descemet Corneal Dystrophy. Cornea. 2022;41(6):779-781. PMID: 34369396; PMCID: PMC8818053.

5. Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414; PMCID: PMC10906208.

6. Lanza M, Borrelli M, Benusiglio E, Rosa N. In vivo confocal microscopy of an apparent deep stroma corneal dystrophy: a case report. Cases J. 2009;2:9317. PMID: 20062640; PMCID: PMC2803980.