جنبه‌های نورو-چشمی CADASIL

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات کلیدی این بیماری

• CADASIL شایع‌ترین علت ارثی سکته مغزی ناشی از جهش ژن NOTCH3 است.
• علائم چشمی متنوعی مانند اورای بینایی، دوبینی، اسیلوپسی و تغییرات عروق شبکیه را نشان می‌دهد.
• علائم شبه میگرن اغلب اولین علامت هستند، اما به عنوان سردرد ثانویه طبقه‌بندی می‌شوند که از میگرن معمولی متمایز است.
• استاندارد طلایی تشخیص، آزمایش ژن NOTCH3 است و تشخیص GOM (ماده دانه‌ای اسموفیل) در بیوپسی پوست نیز مفید می‌باشد.
• در حال حاضر هیچ درمان قطعی وجود ندارد و مدیریت عوامل خطر عروقی و درمان علامتی، محور اصلی درمان را تشکیل می‌دهد.
• OCT-A (آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری) به عنوان یک روش غیرتهاجمی برای پایش شدت بیماری مورد توجه قرار گرفته است.
• تأخیر در تشخیص اختلال شناختی و سکته مغزی ممکن است منجر به از دست دادن شدید عملکرد شود، در حالی که مدیریت زودهنگام عروقی می تواند پیشرفت آن را مهار کند.

1. جنبه‌های نورو-چشمی CADASIL چیست؟

CADASIL (آرتریوپاتی اتوزومال غالب مغزی با انفارکتوسهای زیرقشری و لوکوانسفالوپاتی) یک آرتریوپاتی مغزی اتوزومال غالب همراه با انفارکتوسهای زیرقشری و لوکوانسفالوپاتی است. این بیماری یک میکروآنژیوپاتی مغزی ارثی ناشی از جهش در ژن NOTCH3 بر روی کروموزوم 19 (19q12) بوده و شایعترین علت ارثی سکته مغزی شناخته شده در حال حاضر است¹⁾.

علائم بالینی اصلی شامل میگرن با اورا، سکته مغزی ایسکمیک زیرقشری، علائم روانی و اختلال شناختی است. علاوه بر این، این بیماری با علائم چشمی متنوعی مانند اورای بینایی، دوبینی، اوسیلوپسی و تغییرات عروق شبکیه مشخص می‌شود که جنبه نورو-چشمی آن را برجسته می‌کند.

میزان شیوع در یک مطالعه در اسکاتلند بریتانیا 4.15 نفر در هر 100,000 نفر گزارش شده است، اما ممکن است کمتر از مقدار واقعی باشد. از سوی دیگر، میزان ناقلان واریانت‌های بیماری‌زای NOTCH3 در جمعیت عمومی 3.4 در 1000 است و فراوانی آن در آسیایی‌ها به ویژه بالا تأیید شده است²⁾. شروع بیماری معمولاً در میانسالی است و طول دوره پس از ظهور علائم حدود 20 تا 25 سال تخمین زده می‌شود. این بیماری به صورت اتوزومال غالب (نرخ انتقال 50%) به ارث می‌رسد، اما جهش‌های پراکنده نیز وجود دارند. امید به زندگی در مردان کوتاه‌تر از زنان است و بروز انفارکتوس زیرقشری و زوال شناختی در مردان زودتر رخ می‌دهد.

Q CADASIL چقدر شایع است؟

A

در یک مطالعه در اسکاتلند، شیوع بیماری ۴.۱۵ نفر در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر گزارش شده است، اما ممکن است کمتر از مقدار واقعی تخمین زده شده باشد. میزان شیوع واریانت‌های بیماری‌زای NOTCH3 در جمعیت عمومی ۳.۴ در ۱۰۰۰ است ²⁾ و تصور می‌شود که تعداد زیادی از ناقلان بدون علامت وجود داشته باشند. همچنین نشان داده شده است که میزان شیوع در آسیایی‌ها به ویژه بالاست.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

• میگرن با اورا (MA): در حدود یک سوم بیماران دیده می‌شود و اغلب اولین علامت است. با این حال، بر اساس IHCD-3، باید به عنوان «سردرد ناشی از CADASIL» (کد 6.8.1) و جدا از MA معمولی طبقه‌بندی شود³⁾. در یک کوهورت بزرگ فرانسوی-آلمانی (378=n)، 59.3% از بیماران MA اورای غیرمعمول یا پیچیده داشتند و 19.7% فقط اورا بدون سردرد را تجربه کردند³⁾. در آسیایی‌ها، فراوانی میگرن نسبت به اروپا کمتر است²⁾.
• از دست دادن گذرای بینایی و پدیده‌های بینایی مثبت: می‌تواند به عنوان اولین علامت ظاهر شود.
• دوبینی و اسیلوپسی (نوسان تصویر): به عنوان بخشی از علائم اولیه مکرراً رخ می‌دهد.
• دیس‌آرتری (اختلال تکلم)، ضعف اندام‌ها و اختلال حسی: ممکن است در هر عود، تصویر بالینی متفاوتی داشته باشد. برای مثال، اولین بار ممکن است دیس‌آرتری و ضعف اندام‌ها، بار بعد تاری دید، و سپس اختلال ناگهانی شناختی رخ دهد²⁾.
• تشنج صرعی: در حدود ۱۰٪ از بیماران رخ می‌دهد و اغلب با ضایعات ایسکمیک مرتبط است⁴⁾.

یافته‌های بالینی

یافته‌های چشمی

دید، میدان بینایی و رفلکس نوری: معمولاً طبیعی باقی می‌مانند.

تغییرات عروق شبکیه: تنگی شریان‌ها، غلاف‌سازی (sheathing)، پدیده تقاطع شریانی-وریدی (AV nicking) و لکه‌های نرم سفید ممکن است دیده شود. اغلب بدون علامت است. انسداد عروق شبکیه نادر است.

یافته‌های لامپ اسلیت: کدورت اولیه عدسی، آتروفی جسم مژگانی (به دلیل درگیری شریان‌های مژگانی) گزارش شده است.

عصب بینایی: معمولاً طبیعی است، اما گزارش‌هایی از رنگ‌پریدگی و آتروفی نیز وجود دارد.

یافته‌های نورو-چشمی

ناهنجاری حرکات چشم: کندی ساکاد، محدودیت نگاه افقی، و فلج بین‌هسته‌ای عصب چشم (INO) ممکن است مشاهده شود.

یافته‌های OCT-A: در گروه با سابقه سکته مغزی، تراکم عروق ماکولای شبکه عروقی سطحی شبکیه به طور قابل توجهی کاهش می‌یابد و ضخامت شبکیه داخلی نیز کاهش می‌یابد. تراکم عروق ماکولا و ضخامت شبکیه داخلی با سرعت راه رفتن همبستگی مثبت و با تعداد لکون‌ها همبستگی منفی نشان می‌دهد⁵⁾.

اختلال شناختی: اختلال در عملکرد اجرایی و سرعت پردازش بارزترین است و شیوع VCI 39.8 تا 47.7٪ (میانگین سنی 51 سال) گزارش شده است⁵⁾.

Q آیا سردرد میگرنی در CADASIL همان میگرن معمولی است؟

A

سردرد در CADASIL در ICHD-3 به عنوان «سردرد ناشی از CADASIL» (کد 6.8.1) در دسته سردردهای ثانویه طبقه‌بندی می‌شود³⁾. علائم هاله شامل علائم حسی، زبانی و حرکتی به طور بیش از حد بروز می‌کنند و 59.3% موارد هاله غیرمعمول و پیچیده دارند. همچنین از آنجایی که هاله ممکن است با TIA (حمله ایسکمیک گذرا) همپوشانی داشته باشد، درمان آن به عنوان میگرن ساده مناسب نیست.

3. علل و عوامل خطر

پس‌زمینه ژنتیکی

علت CADASIL جهش در ژن NOTCH3 است. NOTCH3 یک گیرنده تراغشایی با 34 تکرار شبه EGF را کد می‌کند و جهش‌ها در اگزون‌های 2 تا 24 (دامنه EGFR) متمرکز هستند. جهش‌های جایگزینی سیستئین غالب هستند و این جهش‌ها باعث تجمع دامنه خارج سلولی پروتئین تراغشایی می‌شوند. تاکنون بیش از 280 جهش بیماری‌زا گزارش شده است²⁾.

شدت فنوتیپ بسته به محل جهش متفاوت است. جهش‌های دامنه 1 تا 6 EGFr شدیدتر از جهش‌های دامنه 7 تا 34 هستند و میزان بقای کمتری دارند، در حالی که در جهش‌های دامنه 7 تا 34 EGFr، مواردی با MRI طبیعی و بدون علامت در سن 58 سالگی وجود دارد⁵⁾. در سرزمین اصلی چین، نقاط داغ در اگزون‌های 3، 4، 11، 12، 13 و 14 متمرکز شده‌اند⁶⁾.

عوامل خطر و عوامل تشدیدکننده پیش‌آگهی

• عوامل خطر عروقی: فشار خون بالا، کلسترول بالا، دیابت و سیگار کشیدن باعث تشدید سکته مغزی و زوال شناختی می‌شوند.
• عفونت COVID-19: گزارش‌های موردی نشان داده‌اند که عفونت SARS-CoV-2 اختلال خودتنظیمی جریان خون مغزی را تشدید کرده و می‌تواند حتی در غیاب افت فشار خون، باعث ایجاد انفارکتوس‌های متعدد شود⁷⁾.

بیماری‌های افتراقی

در زیر بیماری‌های افتراقی اصلی ذکر شده است.

نام بیماری	الگوی وراثت	رسوب GOM	نکات افتراقی
CARASIL	اتوزومال مغلوب	هیچ	جهش هموزیگوت HTRA1، شروع در سنین پایین، ریزش مو و کمردرد
بیماری شبه CADASIL (جهش هتروزیگوت HTRA1)	اتوزومال غالب	ندارد	شروع دیرتر از CADASIL 8)
بیماری فابری	وابسته به X	—	کمبود آلفا-گالاکتوزیداز A

بیماری‌های شبیه CADASIL (جهش هتروزیگوت HTRA1) یافته‌های مشابه CADASIL در MRI مغز نشان می‌دهند، اما عدم وجود رسوبات GOM در بیوپسی پوست برای افتراق مفید است⁸⁾.

نکات احتیاطی در زندگی روزمره

مدیریت عوامل خطر عروقی (فشار خون بالا، کلسترول بالا، سیگار کشیدن، چاقی، قند خون بالا) در حال حاضر مؤثرترین راه برای کند کردن پیشرفت سکته مغزی و زوال شناختی در CADASIL است. لطفاً مدیریت منظم پزشکی و ترک سیگار را ادامه دهید.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

تصویربرداری مغزی

MRI مغز نقش اصلی را در تشخیص ایفا می‌کند. یافته‌های اصلی به شرح زیر است.

• ناحیه سیگنال بالای ماده سفید (WMH): در مراحل اولیه از مرکز نیمهبیضی شروع شده و به قطبهای گیجگاهی دوطرفه، کپسول خارجی و جسم پینهای گسترش مییابد⁴⁾. عدم وجود WMH اطراف بطنی باعث شک به تشخیص CADASIL میشود⁴⁾.
• انفارکتوس لاکونار و انفارکتوس زیرقشری: به صورت متعدد دیده می‌شوند.
• خونریزی‌های کوچک: در SWI در گانگلیون‌های قاعده‌ای، تالاموس، ساقه مغز و زیر قشر تشخیص داده می‌شود⁶⁾.
• ویژگی‌های آسیایی‌ها: فراوانی WMH در لوب تمپورال قدامی ممکن است کمتر از کشورهای غربی باشد⁴⁾.

آزمایش ژنتیکی و آسیب‌شناسی

• تست ژن NOTCH3: استاندارد طلایی تشخیص.
• بیوپسی پوست (میکروسکوپ الکترونی): تشخیص GOM (ماده دانه‌ای اسموفیل). در صورت منفی بودن GOM، بیماری شبه CADASIL (HTRA1) را در نظر بگیرید⁸⁾.
• معیارهای تشخیصی: ① ضایعات ماده سفید شامل قطب گیجگاهی قدامی در MRI/CT، ② رد لکودیستروفی، ③ شواهد جهش NOTCH3 و/یا تشخیص GOM.

غربالگری و بیومارکرهای جدید

مقیاس غربالگری Pescini شاخصی است که در صورت نمره ۱۵ یا بالاتر، انجام آزمایش ژن NOTCH3 را توصیه می‌کند¹⁾. موارد اصلی امتیازدهی در زیر آورده شده است.

مورد	امتیاز
میگرن همراه با اورا	۳ امتیاز
WMH خارجی	5 امتیاز
کاهش شناختی/زوال عقل	3 امتیاز
لکوانسفالوپاتی	3 امتیاز
سابقه خانوادگی دو نسل یا بیشتر	۲ امتیاز
انفارکتوس زیرقشری	۲ امتیاز
شروع بیماری قبل از 50 سالگی	2 امتیاز

زنجیره سبک نوروفیلامنت (NfL) در بیماران CADASIL به طور قابل توجهی افزایش یافته است و به عنوان یک نشانگر زیستی خونی امیدوارکننده در حال تحقیق است²⁾. OCT-A می‌تواند تراکم عروق شبکیه را به صورت غیرتهاجمی ارزیابی کند و پتانسیل آن به عنوان یک نشانگر جایگزین برای شدت CADASIL نشان داده شده است⁵⁾.

Q آیا آزمایش ژنتیکی برای تشخیص CADASIL ضروری است؟

A

آزمایش ژنتیکی NOTCH3 استاندارد طلایی تشخیص است. برای غربالگری، مقیاس Pescini مفید است و در صورت نمره ۱۵ یا بالاتر، آزمایش ژنتیکی در نظر گرفته می‌شود¹⁾. در صورت عدم تأیید با آزمایش ژنتیکی، تشخیص GOM از طریق بیوپسی پوست نیز می‌تواند مبنای تشخیصی باشد.

۵. روش‌های استاندارد درمان

در حال حاضر درمان قطعی برای CADASIL وجود ندارد. درمان بر مدیریت عوامل خطر عروقی، پیشگیری ثانویه و درمان علامتی متمرکز است.

مدیریت عروق

کنترل عوامل خطر عروقی: مدیریت فشار خون بالا، کلسترول بالا، دیابت و چاقی در اولویت قرار دارد. ترک سیگار، کنترل وزن، ورزش و مدیریت قند خون نیز مهم هستند²⁾.

درمان ضد پلاکتی: از آسپرین یا کلوپیدوگرل استفاده می‌شود. اگرچه اثربخشی آن به طور قطعی ثابت نشده است، بسیاری از متخصصان مغز و اعصاب آن را به عنوان پیشگیری ثانویه تجویز می‌کنند^1,2).

استاتین‌ها: برای مدیریت چربی‌های خون استفاده می‌شوند²⁾.

مدیریت علائم

اختلال شناختی: از مهارکننده‌های استیل‌کولین‌استراز مانند دونپزیل استفاده می‌شود. با این حال، در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده روی ۱۶۸ نفر، بهبود قابل توجهی در زوال عقل عروقی نشان داده نشد²⁾.

صرع: از داروهای ضد صرع مانند والپروات سدیم (شروع با ۵۰۰ میلی‌گرم در روز) و اکسکاربازپین استفاده می‌شود⁴⁾.

میگرن: درمان علامتی محور اصلی است. از آنجایی که «اورا» در CADASIL نیاز به افتراق از TIA دارد، انتخاب داروی درمان میگرن باید با احتیاط انجام شود³⁾.

درمان ترومبولیتیک در سکته حاد مغزی

استفاده از IV-tPA (آلته‌پلاز 0.9 میلی‌گرم/کیلوگرم) برای سکته مغزی ایسکمیک حاد بحث‌برانگیز است.

• اجماع EAN 2020: درمان ترومبولیتیک برای انفارکتوس لاکونار در CADASIL توصیه نمی‌شود¹⁾.
• راهنمای جدید ESO: شواهد قوی مبنی بر اجتناب از IV-tPA در سکته مغزی خفیف وجود ندارد¹⁾.
• در ۵ مورد جمع‌آوری‌شده از مرور سیستماتیک (شامل ۲ مورد از این گزارش)، هیچ عارضه خونریزی‌دهنده‌ای مشاهده نشد¹⁾.

نکات مهم در درمان

در CADASIL، میکروخونریزی‌ها ممکن است شایع باشند و در ترومبولیز حین سکته حاد مغزی نیاز به قضاوت محتاطانه است. کنسرسیوم EAN 2020 استفاده از tPA را برای انفارکتوس لاکونار توصیه نمی‌کند¹⁾. اثربخشی داروهای ضد پلاکت نیز ثابت نشده است و توصیه می‌شود قبل از مصرف با متخصص مشورت شود.

Q آیا درمان موثری برای CADASIL وجود دارد؟

A

در حال حاضر درمان قطعی وجود ندارد. مدیریت عوامل خطر عروقی (مانند فشار خون بالا، کلسترول بالا، سیگار کشیدن) و درمان علامتی محور اصلی درمان است^1,2). برای اختلال شناختی از مهارکننده‌های استیل‌کولین‌استراز و برای صرع از داروهای ضدصرع استفاده می‌شود، اما هیچ‌کدام درمان قطعی نیستند.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ضایعات مغزی در CADASIL، انسفالوپاتی ایسکمیک چندگانه ناشی از ایسکمی مزمن و تجمع انفارکت‌ها است.

تغییر شکل سلول‌های عضله صاف عروقی و تشکیل GOM

جهش NOTCH3 → تجمع دامنه خارج سلولی (ECD) → نارسایی بلوغ و نقص ساختاری سلول‌های عضله صاف → تشکیل GOM (ماده دانه‌ای اسموفیل). GOM عمدتاً از NOTCH3 ECD تشکیل شده و در نزدیکی سلول‌های عضله صاف رسوب می‌کند¹⁾. دیواره عروقی دچار تنگی شریان، فیبروز عضله صاف و تحلیل می‌شود و واکنش‌پذیری عروق مغزی (خودتنظیمی) کاهش می‌یابد.

ضخیم‌شدگی دیواره لزوماً با کاهش قطر لومن مرتبط نیست و اختلال واکنش‌پذیری عروق مغزی عامل اصلی ایسکمی و ضایعات مغزی فرض می‌شود¹⁾. ایسکمی مزمن باعث آپوپتوز سلولی و پیشرفت به سمت آتروفی قشر مغز و زوال عقل می‌شود. در جهش‌های افزایش عملکرد، رونویسی ژن ممکن است در سطح نوع وحشی حفظ شود.

ارتباط با COVID-19

Aghetti و همکاران (2024) در 3 بیمار مبتلا به CADASIL، انفارکتوس مرزی مغزی پس از عفونت COVID-19 را گزارش کردند (در مجموع 10 مورد با 7 مورد قبلی) ⁷⁾. SARS-CoV-2 از طریق ACE2 باعث آسیب سلول‌های اندوتلیال و تشکیل میکروترومبوز ناشی از آزادسازی vWF و فیبرینوژن می‌شود و منجر به اختلال در تنظیم تون عروق می‌گردد. این امر با میکروآنژیوپاتی مزمن CADASIL به صورت هم‌افزایی عمل کرده و حتی در COVID-19 خفیف نیز می‌تواند انفارکتوس‌های متعدد بدون افت فشار خون ایجاد کند.

مکانیسم علائم شبه میگرن

در موش‌های دارای جهش p.R90C، افزایش حساسیت به دپلاریزاسیون منتشر قشر مغز (CSD) نشان داده شده است. با این حال، از آنجایی که CSD در ایسکمی مغزی نیز مشاهده می‌شود، اختصاصی برای میگرن نیست و نمی‌توان گفت که «اورا» در CADASIL مکانیسمی کاملاً مشابه میگرن خالص دارد ³⁾. همچنین گزارش شده است که سطح CGRP در بیماران CADASIL با و بدون میگرن تفاوتی ندارد ³⁾.

7. جدیدترین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

بیمار گرامی: لطفاً حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجعی برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

ژن‌درمانی و هدف‌گیری مولکولی

ژن درمانی با هدف حذف یا خاموش‌سازی ECD NOTCH3 در مرحله آزمایشی در حال مطالعه است¹⁾. در حال حاضر به کاربرد بالینی نرسیده است.

گزینه‌های درمانی جدید

• فاکتورهای رشد خون‌ساز (SCF, G-CSF): در مدل‌های حیوانی، مزایای بالقوه‌ای در مراحل حاد تا مزمن سکته مغزی ایسکمیک نشان داده شده است²⁾.
• دونپزیل: در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده (RCT) روی ۱۶۸ نفر، بهبود قابل توجهی در زوال عقل عروقی نشان داده نشد²⁾، اما در برخی تحلیل‌های زیرگروهی، بهبود در عملکرد اجرایی گزارش شده است و تحقیقات همچنان ادامه دارد.

بیومارکرها و مانیتورینگ غیرتهاجمی

• زنجیره سبک نوروفیلامنت (NfL): به طور قابل توجهی در بیماران CADASIL افزایش یافته است و به عنوان یک نشانگر زیستی خونی برای فعالیت بیماری و پیش‌آگهی در حال توسعه است²⁾.
• OCT-A: قادر به ردیابی غیرتهاجمی تغییرات عروق ریز شبکیه است و به عنوان شاخصی برای ارزیابی شدت CADASIL و اثربخشی درمان مطرح شده است⁵⁾. تراکم عروق ماکولا و ضخامت شبکیه داخلی با تعداد لکون‌ها و سرعت راه رفتن همبستگی دارد⁵⁾.

تحقیقات در مورد پیش‌بینی پیش‌آگهی

• موقعیت و شدت واریانت NOTCH3: نشان داده شده است که جهش‌های دامنه EGFr 1 تا 6 شدیدتر از EGFr 7 تا 34 بوده و بقای کمتری دارند⁵⁾، و انتظار می‌رود که بر اساس موقعیت جهش، در پزشکی شخصی‌سازی‌شده کاربرد داشته باشد.
• COVID-19 و آسیب‌پذیری عروق مغزی: اهمیت مدیریت عفونت در بیماران CADASIL شناخته شده است و به ویژه پس از عفونت COVID-19، پایش رویدادهای عصبی توصیه می‌شود⁷⁾.

Q آیا احتمال دارد که در آینده درمانی برای CADASIL توسعه یابد؟

A

ژن‌درمانی با هدف حذف ECD NOTCH3 در مرحله آزمایشی در حال مطالعه است¹⁾. همچنین رویکردهای متعددی مانند محافظت عصبی توسط فاکتورهای رشد خون‌ساز، تشخیص زودهنگام و پیش‌آگهی با استفاده از NfL در حال بررسی است²⁾. در حال حاضر درمان استانداردی وجود ندارد، اما تحقیقات برای ایجاد پزشکی شخصی‌سازی شده بر اساس موقعیت جهش و روش‌های پایش غیرتهاجمی در حال پیشرفت است.

۸. منابع

1. Pescini F, Torricelli S, Squitieri M, Giacomucci G, Poggesi A, Puca E, et al. Intravenous thrombolysis in CADASIL: report of two cases and a systematic review. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology. 2023;44(2):491-498. doi:10.1007/s10072-022-06449-2. PMID:36255541; PMCID:PMC9842556.
2. Wu S, Zhao N, Sun T, Cui F, Sun X, Lin J. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) with multiple different onset forms of frequent recurrent attacks: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(11):e37563. doi:10.1097/MD.0000000000037563. PMID:38489688; PMCID:PMC10939672.
3. Wang YF. Is migraine a common manifestation of CADASIL — Cons. J Headache Pain. 2025;26:65. doi:10.1186/s10194-025-01981-w.
4. Pan L, Chen Y, Zhao S. Recurrent generalized seizures as the prominent manifestation in a patient with CADASIL: a case report and literature review. BMC Neurol. 2022;22:375. doi:10.1186/s12883-022-02889-7.
5. Gailani G, Robertson NP. Clinical patterns in CADASIL. J Neurol. 2022;269:4575-4577. doi:10.1007/s00415-022-11261-1.
6. Liu J, Zhang Q, Wang Q, Luan S, Dong X, Cao H, et al. A case of CADASIL caused by NOTCH3 c.512_605delinsA heterozygous mutation. Journal of clinical laboratory analysis. 2021;35(11):e24027. doi:10.1002/jcla.24027. PMID:34558736; PMCID:PMC8605158.
7. Aghetti A, Amsellem T, Hervé D, Chabriat H, Guey S. Border-Zone Cerebral Infarcts Associated with COVID-19 in CADASIL: A Report of 3 Cases and Literature Review. Cerebrovascular diseases extra. 2024;14(1):1-8. doi:10.1159/000534975. PMID:38043519; PMCID:PMC10769500.
8. Cao H, Liu J, Tian W, Ji X, Wang Q, Luan S, Dong X, Dong H.. A novel heterozygous HTRA1 mutation in an Asian family with CADASIL-like disease. J Clin Lab Anal. 2022;36(2):e24174. doi:10.1002/jcla.24174. PMID:34951056; PMCID:PMC8841136.