Các khía cạnh thần kinh nhãn khoa của CADASIL

Điểm chính nhìn nhanh

Tóm tắt về bệnh này

• CADASIL là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất gây đột quỵ, do đột biến gen NOTCH3.
• Biểu hiện nhiều dấu hiệu nhãn khoa như aura thị giác, song thị, rung giật nhãn cầu và thay đổi mạch máu võng mạc.
• Triệu chứng giống đau nửa đầu thường là triệu chứng đầu tiên, nhưng được phân loại là đau đầu thứ phát, khác với đau nửa đầu thông thường.
• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán là xét nghiệm gen NOTCH3, và phát hiện GOM (chất hạt ưa osmi) trên sinh thiết da cũng hữu ích.
• Hiện tại chưa có phương pháp điều trị triệt để, việc quản lý các yếu tố nguy cơ mạch máu và điều trị triệu chứng là trọng tâm của điều trị.
• OCT-A (Chụp mạch máu cắt lớp quang học) đang được chú ý như một phương pháp theo dõi mức độ nghiêm trọng của bệnh không xâm lấn.
• Chậm trễ trong chẩn đoán rối loạn chức năng nhận thức và đột quỵ có thể dẫn đến mất chức năng nghiêm trọng, trong khi quản lý mạch máu sớm có thể làm chậm tiến triển.

1. Các khía cạnh thần kinh nhãn khoa của CADASIL là gì?

CADASIL (Bệnh động mạch não trội nhiễm sắc thể thường kèm nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng) là một bệnh động mạch não trội nhiễm sắc thể thường kèm nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng. Bệnh do đột biến gen NOTCH3 trên nhiễm sắc thể 19 (19q12) gây ra, là bệnh mạch máu nhỏ não di truyền, và được coi là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất gây đột quỵ hiện nay ¹⁾.

Các triệu chứng lâm sàng chính bao gồm đau nửa đầu có tiền triệu, đột quỵ thiếu máu cục bộ dưới vỏ, triệu chứng tâm thần và suy giảm nhận thức. Ngoài ra, bệnh còn biểu hiện các dấu hiệu nhãn khoa đa dạng như tiền triệu thị giác, song thị, rung giật nhãn cầu và thay đổi mạch máu võng mạc, đây là đặc điểm thần kinh nhãn khoa của bệnh.

Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 4,15 trên 100.000 người trong một nghiên cứu tại Scotland, Vương quốc Anh, nhưng có thể bị đánh giá thấp. Mặt khác, tỷ lệ mang biến thể bệnh lý NOTCH3 trong dân số chung là 3,4 trên 1000, và tần suất cao đặc biệt đã được xác nhận ở người châu Á²⁾. Bệnh thường khởi phát ở tuổi trung niên, và thời gian diễn tiến sau khi xuất hiện triệu chứng khoảng 20-25 năm. Di truyền trội nhiễm sắc thể thường (tỷ lệ truyền 50%), nhưng cũng có đột biến lẻ tẻ. Nam giới có tuổi thọ ngắn hơn nữ giới và có xu hướng bị nhồi máu dưới vỏ và suy giảm nhận thức sớm hơn.

Q Bệnh CADASIL phổ biến như thế nào?

A

Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 4,15 trên 100.000 người trong một nghiên cứu tại Scotland, Vương quốc Anh, nhưng có thể bị đánh giá thấp. Tỷ lệ mang biến thể bệnh lý NOTCH3 trong dân số chung là 3,4 trên 1000²⁾, và được cho là có nhiều người mang mầm bệnh không triệu chứng. Tỷ lệ mang mầm bệnh cũng được chứng minh là cao đặc biệt ở người châu Á.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

• Đau nửa đầu có aura (MA): Gặp ở khoảng một phần ba bệnh nhân và thường là triệu chứng đầu tiên. Tuy nhiên, theo IHCD-3, nên được phân loại riêng biệt với đau nửa đầu thông thường là “đau đầu do CADASIL” (mã 6.8.1)³⁾. Trong một đoàn hệ lớn từ Pháp và Đức (n=378), 59,3% bệnh nhân MA có aura không điển hình hoặc phức tạp, và 19,7% chỉ có aura mà không có đau đầu³⁾. Tần suất đau nửa đầu có xu hướng thấp hơn ở người châu Á so với người châu Âu²⁾.
• Mất thị lực thoáng qua và hiện tượng thị giác dương tính: Có thể là triệu chứng khởi phát.
• Song thị và rung giật nhãn cầu: Thường xảy ra như một phần của triệu chứng sớm.
• Rối loạn phát âm, yếu chi, rối loạn cảm giác: Có thể biểu hiện lâm sàng khác nhau ở mỗi lần tái phát. Ví dụ, lần đầu có thể rối loạn phát âm và yếu chi, lần sau mờ mắt, sau đó rối loạn nhận thức đột ngột²⁾.
• Cơn động kinh: Xuất hiện ở khoảng 10% bệnh nhân, thường liên quan đến tổn thương thiếu máu cục bộ⁴⁾.

Dấu hiệu Lâm sàng

Dấu hiệu Nhãn khoa

Thị lực, thị trường và phản xạ đồng tử: Thường được duy trì bình thường.

Thay đổi mạch máu võng mạc: Có thể thấy hẹp tiểu động mạch, hình thành bao bọc (sheathing), hiện tượng bắt chéo động-tĩnh mạch (AV nicking) và đốm trắng mềm. Thường không có triệu chứng. Tắc mạch máu võng mạc hiếm gặp.

Kết quả khám đèn khe: Đã được báo cáo về đục thủy tinh thể sớm và teo thể mi (do liên quan đến tiểu động mạch thể mi).

Thần kinh thị giác: Thường bình thường, nhưng cũng có báo cáo về nhợt nhạt và teo.

Các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa

Rối loạn vận động mắt: Có thể thấy chậm vận nhãn nhanh (saccade), hạn chế nhìn ngang và liệt vận nhãn liên nhân (INO).

Kết quả OCT-A: Ở nhóm có tiền sử đột quỵ, mật độ mạch máu hoàng điểm của đám rối võng mạc nông giảm đáng kể, và độ dày võng mạc bên trong cũng giảm. Mật độ mạch máu hoàng điểm và độ dày võng mạc bên trong tương quan thuận với tốc độ đi bộ và tương quan nghịch với số lượng ổ khuyết⁵⁾.

Suy giảm nhận thức: Rối loạn chức năng điều hành và tốc độ xử lý là nổi bật nhất, tỷ lệ mắc VCI được báo cáo là 39,8–47,7% (tuổi trung bình 51)⁵⁾.

Q Chứng đau nửa đầu trong CADASIL có giống với chứng đau nửa đầu thông thường không?

A

Đau đầu trong CADASIL được phân loại trong ICHD-3 là “đau đầu do CADASIL” (mã 6.8.1) như một loại đau đầu thứ phát³⁾. Các triệu chứng tiền triệu cảm giác, ngôn ngữ và vận động biểu hiện quá mức, và 59,3% có tiền triệu không điển hình hoặc phức tạp. Ngoài ra, tiền triệu có thể chồng lấp với cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, do đó không thích hợp để coi đây chỉ là chứng đau nửa đầu đơn thuần.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nền tảng Di truyền

Nguyên nhân của CADASIL là đột biến gen NOTCH3. NOTCH3 mã hóa một thụ thể xuyên màng với 34 lần lặp giống EGF, và các đột biến tập trung ở exon 2–24 (vùng EGFR). Đột biến chủ yếu là thay thế cysteine, dẫn đến tích tụ miền ngoại bào của protein xuyên màng. Hơn 280 đột biến gây bệnh đã được báo cáo ²⁾.

Mức độ nghiêm trọng của kiểu hình khác nhau tùy theo vị trí đột biến. Đột biến ở vùng EGFr 1–6 nặng hơn đột biến EGFr 7–34 với tỷ lệ sống sót thấp hơn, trong khi đột biến EGFr 7–34 có trường hợp MRI bình thường và không triệu chứng ở tuổi 58 ⁵⁾. Ở Trung Quốc đại lục, các điểm nóng tập trung ở exon 3, 4, 11, 12, 13, 14 ⁶⁾.

Yếu tố Nguy cơ và Yếu tố Tiên lượng Xấu

• Yếu tố nguy cơ mạch máu: Tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường và hút thuốc lá làm nặng thêm đột quỵ và suy giảm nhận thức.
• Nhiễm COVID-19: Báo cáo ca bệnh cho thấy nhiễm SARS-CoV-2 làm nặng thêm rối loạn tự điều hòa lưu lượng máu não và có thể gây nhồi máu đa ổ ngay cả khi không có tụt huyết áp ⁷⁾.

Chẩn đoán Phân biệt

Dưới đây là các bệnh cần chẩn đoán phân biệt chính.

Tên bệnh	Kiểu di truyền	Lắng đọng GOM	Điểm phân biệt
CARASIL	Lặn nhiễm sắc thể thường	Không có	Đột biến đồng hợp tử HTRA1, khởi phát trẻ, rụng tóc và đau lưng
Bệnh giống CADASIL (đột biến dị hợp tử HTRA1)	Di truyền trội nhiễm sắc thể thường	Không	Khởi phát muộn hơn CADASIL8)
Bệnh Fabry	Liên kết X	—	Thiếu hụt alpha-galactosidase A

Bệnh giống CADASIL (đột biến dị hợp tử HTRA1) có hình ảnh MRI não tương tự CADASIL, nhưng thiếu lắng đọng GOM hữu ích để phân biệt qua sinh thiết da ⁸⁾.

Lưu ý trong sinh hoạt hàng ngày

Quản lý các yếu tố nguy cơ mạch máu (tăng huyết áp, cholesterol cao, hút thuốc, béo phì, tăng đường huyết) là biện pháp hiệu quả nhất hiện nay để làm chậm tiến triển đột quỵ và suy giảm nhận thức trong CADASIL. Hãy tiếp tục quản lý nội khoa định kỳ và bỏ thuốc lá.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Xét nghiệm hình ảnh não

MRI não đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán. Các phát hiện chính như sau.

• Tăng tín hiệu chất trắng (WMH): Ban đầu bắt đầu từ trung tâm bán bầu dục và lan rộng đến cực thái dương hai bên, bao ngoài và thể chai⁴⁾. Thiếu WMH cạnh não thất gợi ý chẩn đoán CADASIL⁴⁾.
• Nhồi máu lỗ khuyết và nhồi máu dưới vỏ: Xuất hiện nhiều ổ.
• Xuất huyết vi thể: Được phát hiện ở hạch nền, đồi thị, thân não và dưới vỏ trên SWI⁶⁾.
• Đặc điểm người châu Á: Tần suất WMH thùy thái dương trước có thể thấp hơn so với phương Tây⁴⁾.

Xét nghiệm Di truyền và Giải phẫu bệnh

• Xét nghiệm gen NOTCH3: Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán.
• Sinh thiết da (kính hiển vi điện tử): Phát hiện GOM (chất ưa osmi dạng hạt). Nếu GOM âm tính, cân nhắc bệnh giống CADASIL (HTRA1) ⁸⁾.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: ① Tổn thương chất trắng bao gồm thùy thái dương trước trên MRI/CT, ② Loại trừ loạn dưỡng chất trắng, ③ Bằng chứng đột biến NOTCH3 và/hoặc phát hiện GOM.

Sàng lọc và Dấu ấn sinh học mới

Thang điểm sàng lọc Pescini là chỉ số để xem xét xét nghiệm gen NOTCH3 khi điểm ≥15 ¹⁾. Các mục điểm chính được trình bày dưới đây.

Mục	Điểm số
Đau nửa đầu có tiền triệu	3 điểm
WMH ngoại vi	5 điểm
Suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ	3 điểm
Bệnh não chất trắng	3 điểm
Tiền sử gia đình ≥2 thế hệ	2 điểm
Nhồi máu dưới vỏ	2 điểm
Khởi phát trước 50 tuổi	2 điểm

Sợi thần kinh nhẹ (NfL) tăng đáng kể ở bệnh nhân CADASIL và đang được nghiên cứu như một dấu ấn sinh học máu tiềm năng²⁾. OCT-A có thể đánh giá mật độ mạch máu võng mạc không xâm lấn và cho thấy tiềm năng như một dấu hiệu thay thế cho mức độ nghiêm trọng của CADASIL⁵⁾.

Q Xét nghiệm di truyền có bắt buộc để chẩn đoán CADASIL không?

A

Xét nghiệm gen NOTCH3 là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. Thang điểm Pescini hữu ích để sàng lọc, và xét nghiệm di truyền được xem xét khi điểm ≥15¹⁾. Nếu xét nghiệm di truyền không kết luận được, phát hiện GOM qua sinh thiết da có thể là bằng chứng chẩn đoán.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị triệt để cho CADASIL. Điều trị tập trung vào quản lý yếu tố nguy cơ mạch máu, dự phòng thứ phát và điều trị triệu chứng.

Quản lý mạch máu

Kiểm soát yếu tố nguy cơ mạch máu: Ưu tiên hàng đầu là quản lý tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường và béo phì. Cai thuốc lá, kiểm soát cân nặng, tập thể dục và kiểm soát đường huyết cũng quan trọng²⁾.

Liệu pháp kháng tiểu cầu: Aspirin hoặc clopidogrel được sử dụng. Hiệu quả chưa được chứng minh rõ ràng, nhưng nhiều bác sĩ thần kinh sử dụng chúng như dự phòng thứ phát^1,2).

Statin: Được sử dụng để quản lý lipid²⁾.

Quản lý triệu chứng

Rối loạn nhận thức: Các thuốc ức chế acetylcholinesterase như donepezil được sử dụng. Tuy nhiên, một RCT trên 168 người không cho thấy cải thiện đáng kể ở chứng sa sút trí tuệ mạch máu ²⁾.

Động kinh: Sử dụng các thuốc chống động kinh như natri valproat (bắt đầu 500 mg/ngày) và oxcarbazepin ⁴⁾.

Đau nửa đầu: Điều trị triệu chứng là chính. Vì “aura” trong CADASIL cần phân biệt với TIA, việc lựa chọn thuốc điều trị đau nửa đầu cần thận trọng ³⁾.

Liệu pháp tiêu huyết khối trong đột quỵ cấp

Việc sử dụng IV-tPA (alteplase 0,9 mg/kg) trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp còn gây tranh cãi.

• Đồng thuận EAN 2020: Không khuyến cáo liệu pháp tiêu huyết khối cho nhồi máu ổ khuyết trong CADASIL ¹⁾.
• Hướng dẫn mới của ESO: Không có bằng chứng mạnh mẽ để tránh IV-tPA trong đột quỵ nhẹ¹⁾.
• Trong 5 trường hợp được tổng hợp từ một đánh giá hệ thống (bao gồm 2 trường hợp từ báo cáo này), không ghi nhận biến chứng xuất huyết¹⁾.

Lưu ý điều trị

Trong CADASIL, thường có nhiều vi xuất huyết, cần cân nhắc thận trọng khi dùng liệu pháp tiêu huyết khối trong đột quỵ cấp. Đồng thuận EAN 2020 không khuyến cáo sử dụng tPA trong nhồi máu ổ khuyết¹⁾. Thuốc kháng tiểu cầu cũng chưa được chứng minh hiệu quả, nên tham khảo ý kiến chuyên gia trước khi sử dụng.

Q Có phương pháp điều trị hiệu quả cho CADASIL không?

A

Hiện chưa có phương pháp điều trị triệt để. Quản lý tập trung vào kiểm soát các yếu tố nguy cơ mạch máu (tăng huyết áp, cholesterol cao, hút thuốc, v.v.) và điều trị triệu chứng^1,2). Thuốc ức chế acetylcholinesterase được dùng cho suy giảm nhận thức và thuốc chống động kinh cho động kinh, nhưng không phải là điều trị căn nguyên.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Tổn thương não trong CADASIL là bệnh não đa nhồi máu do thiếu máu cục bộ mạn tính và tích tụ các nhồi máu.

Thoái hóa tế bào cơ trơn mạch máu và hình thành GOM

Đột biến NOTCH3 → tích tụ miền ngoại bào (ECD) → tế bào cơ trơn không trưởng thành và khiếm khuyết cấu trúc → hình thành GOM (chất hạt ưa osmi). GOM chủ yếu bao gồm NOTCH3 ECD và lắng đọng gần tế bào cơ trơn ¹⁾. Thành mạch bị hẹp động mạch, xơ hóa và thoái hóa cơ trơn, làm giảm phản ứng mạch máu não (tự điều hòa).

Dày thành mạch không nhất thiết liên quan đến giảm đường kính lòng mạch, và rối loạn phản ứng mạch máu não được cho là nguyên nhân chính gây thiếu máu cục bộ và tổn thương não¹⁾. Thiếu máu cục bộ mạn tính gây ra apoptosis tế bào, dẫn đến teo vỏ não và sa sút trí tuệ. Ở các đột biến tăng chức năng, quá trình phiên mã gen có thể được duy trì ở mức kiểu dại.

Liên quan đến COVID-19

Aghetti và cộng sự (2024) báo cáo 3 bệnh nhân CADASIL bị nhồi máu não vùng ranh giới sau nhiễm COVID-19 (tổng cộng 10 trường hợp bao gồm 7 trường hợp đã báo cáo trước đó)⁷⁾. SARS-CoV-2 gây tổn thương tế bào nội mô qua ACE2 và hình thành vi huyết khối do giải phóng vWF và fibrinogen, dẫn đến rối loạn điều hòa trương lực mạch. Điều này tác động hiệp đồng với bệnh vi mạch mãn tính của CADASIL, và có thể xảy ra nhồi máu đa ổ mà không kèm hạ huyết áp ngay cả trong COVID-19 nhẹ.

Cơ chế của triệu chứng giống đau nửa đầu

Chuột đột biến p.R90C cho thấy tăng tính nhạy cảm với sự lan truyền ức chế vỏ não (CSD). Tuy nhiên, CSD cũng được quan sát thấy trong thiếu máu não, do đó không đặc hiệu cho đau nửa đầu, và “aura” trong CADASIL không thể được coi là có cùng cơ chế với đau nửa đầu thuần túy³⁾. Cũng đã được báo cáo rằng không có sự khác biệt về nồng độ CGRP giữa bệnh nhân CADASIL có và không có đau nửa đầu³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc kỹ

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về các phát triển y tế trong tương lai.

Liệu pháp gen và nhắm mục tiêu phân tử

Liệu pháp gen nhằm loại bỏ hoặc làm im lặng NOTCH3 ECD đang được nghiên cứu ở giai đoạn thử nghiệm¹⁾. Hiện tại vẫn chưa được ứng dụng lâm sàng.

Các ứng cử viên điều trị mới

• Các yếu tố tăng trưởng tạo máu (SCF, G-CSF): Trên mô hình động vật, đã cho thấy lợi ích tiềm năng trong giai đoạn cấp tính đến mãn tính của đột quỵ thiếu máu cục bộ ²⁾.
• Donepezil: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên 168 người không cho thấy cải thiện đáng kể đối với chứng sa sút trí tuệ mạch máu²⁾, nhưng phân tích phân nhóm báo cáo cải thiện chức năng điều hành, và nghiên cứu vẫn đang tiếp tục.

Dấu ấn sinh học và Theo dõi không xâm lấn

• Sợi nhẹ neurofilament (NfL): Tăng đáng kể ở bệnh nhân CADASIL, đang được phát triển như một dấu ấn sinh học máu cho hoạt động bệnh và dự đoán tiên lượng²⁾.
• OCT-A: Có thể theo dõi các thay đổi vi mạch võng mạc một cách không xâm lấn, và đã cho thấy tiềm năng như một chỉ số đánh giá mức độ nghiêm trọng của CADASIL và hiệu quả điều trị⁵⁾. Mật độ mạch máu hoàng điểm và độ dày võng mạc bên trong được báo cáo là tương quan với số lượng lacune và tốc độ đi bộ⁵⁾.

Nghiên cứu về Dự đoán Tiên lượng

• Vị trí biến thể NOTCH3 và mức độ nghiêm trọng: Các đột biến ở miền EGFr 1-6 cho thấy mức độ nghiêm trọng cao hơn và tỷ lệ sống sót thấp hơn so với EGFr 7-34⁵⁾, hứa hẹn ứng dụng y học cá nhân hóa dựa trên vị trí đột biến.
• COVID-19 và tính dễ tổn thương mạch máu não: Tầm quan trọng của quản lý nhiễm trùng ở bệnh nhân CADASIL đã được công nhận, và việc theo dõi các sự kiện thần kinh, đặc biệt sau nhiễm COVID-19, được khuyến cáo⁷⁾.

Q Liệu có khả năng phát triển phương pháp điều trị cho CADASIL trong tương lai không?

A

Liệu pháp gen nhắm mục tiêu loại bỏ NOTCH3 ECD đang được nghiên cứu ở giai đoạn thử nghiệm¹⁾. Một số phương pháp tiếp cận cũng đang được xem xét, như bảo vệ thần kinh bằng yếu tố tăng trưởng tạo máu, chẩn đoán sớm và dự đoán tiên lượng bằng NfL²⁾. Hiện tại chưa có liệu pháp tiêu chuẩn, nhưng nghiên cứu đang tiến triển hướng tới y học cá thể hóa dựa trên vị trí đột biến và phát triển các phương tiện theo dõi không xâm lấn.

8. Tài liệu tham khảo

1. Pescini F, Torricelli S, Squitieri M, Giacomucci G, Poggesi A, Puca E, et al. Intravenous thrombolysis in CADASIL: report of two cases and a systematic review. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology. 2023;44(2):491-498. doi:10.1007/s10072-022-06449-2. PMID:36255541; PMCID:PMC9842556.
2. Wu S, Zhao N, Sun T, Cui F, Sun X, Lin J. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) with multiple different onset forms of frequent recurrent attacks: A case report and literature review. Medicine. 2024;103(11):e37563. doi:10.1097/MD.0000000000037563. PMID:38489688; PMCID:PMC10939672.
3. Wang YF. Is migraine a common manifestation of CADASIL — Cons. J Headache Pain. 2025;26:65. doi:10.1186/s10194-025-01981-w.
4. Pan L, Chen Y, Zhao S. Recurrent generalized seizures as the prominent manifestation in a patient with CADASIL: a case report and literature review. BMC Neurol. 2022;22:375. doi:10.1186/s12883-022-02889-7.
5. Gailani G, Robertson NP. Clinical patterns in CADASIL. J Neurol. 2022;269:4575-4577. doi:10.1007/s00415-022-11261-1.
6. Liu J, Zhang Q, Wang Q, Luan S, Dong X, Cao H, et al. A case of CADASIL caused by NOTCH3 c.512_605delinsA heterozygous mutation. Journal of clinical laboratory analysis. 2021;35(11):e24027. doi:10.1002/jcla.24027. PMID:34558736; PMCID:PMC8605158.
7. Aghetti A, Amsellem T, Hervé D, Chabriat H, Guey S. Border-Zone Cerebral Infarcts Associated with COVID-19 in CADASIL: A Report of 3 Cases and Literature Review. Cerebrovascular diseases extra. 2024;14(1):1-8. doi:10.1159/000534975. PMID:38043519; PMCID:PMC10769500.
8. Cao H, Liu J, Tian W, Ji X, Wang Q, Luan S, Dong X, Dong H.. A novel heterozygous HTRA1 mutation in an Asian family with CADASIL-like disease. J Clin Lab Anal. 2022;36(2):e24174. doi:10.1002/jcla.24174. PMID:34951056; PMCID:PMC8841136.