Viêm cân hoại tử (quanh hốc mắt)

Các điểm chính nhìn nhanh

Viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis, NF) là một nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng, lan nhanh vào lớp cân nông và gây hoại tử da.
Viêm cân mạc hoại tử quanh hốc mắt rất hiếm, với tỷ lệ mắc 0,24 trên 1 triệu người mỗi năm; tỷ lệ tử vong được báo cáo là 8–15% và tỷ lệ mất thị lực là 13,8%.
Tác nhân gây bệnh được phân loại rộng thành тип I (nhiễm trùng hỗn hợp) và тип II (chủ yếu là liên cầu khuẩn nhóm A), và tỷ lệ tử vong cao hơn ở тип II.
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, với chụp CT và điểm LRINEC (chỉ số đánh giá nguy cơ nhiễm trùng mô mềm hoại tử) được dùng để hỗ trợ.
Điều trị cơ bản gồm ba trụ cột: cắt lọc mô hoại tử bằng phẫu thuật, điều trị kháng khuẩn và chăm sóc hỗ trợ toàn thân; chỉ có rất ít trường hợp viêm cân mạc hoại tử quanh hốc mắt được điều trị thành công chỉ bằng thuốc.
Mụn mủ hoại thư và hội chứng Sweet là những bệnh điển hình có thể trông giống viêm cân mạc hoại tử trên lâm sàng và dễ bị chẩn đoán nhầm.
Ở mụn mủ hoại thư và hội chứng Sweet, cắt lọc phẫu thuật có thể làm tổn thương nặng hơn (pathergy), vì vậy chẩn đoán phân biệt gắn trực tiếp với quyết định điều trị.

1. Viêm cân mạc hoại tử là gì

Viêm cân mạc hoại tử là một nhiễm trùng phá hủy và tiến triển nhanh, xâm lấn lớp cân nông và dẫn đến hoại tử da nhanh chóng. Người ta cho rằng Hippocrates là người đầu tiên ghi nhận bệnh này vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên. Bệnh còn được gọi là “nhiễm khuẩn ăn thịt người”, “hoại thư bệnh viện”, “ban đỏ hoại tử” và “hoại thư hiệp đồng do vi khuẩn tiến triển”.

Các vị trí thường gặp nhất là bụng, chi và tầng sinh môn, còn vùng quanh hốc mắt hiếm gặp do nguồn máu nuôi dồi dào của hốc mắt và cấu trúc mô chắc của mí mắt.

Dịch tễ học của viêm cân mạc hoại tử nói chung

Tỷ lệ mắc: 0,4 đến 7,7 ca trên 100.000 người¹⁾
Số ca mới hằng năm tại Hoa Kỳ: khoảng 10.000
Tỷ lệ tử vong: 10–15% ngay cả khi điều trị thích hợp¹⁾, 25–30% đối với viêm cân mạc hoại tử nói chung

Dịch tễ học của viêm cân mạc hoại tử quanh hốc mắt

Tỷ lệ mắc tại Vương quốc Anh: 0,24 trên 1.000.000 người mỗi năm (nghiên cứu tiến cứu 2 năm của UK Ophthalmic Surveillance Unit)
Tỷ lệ tử vong: 8–15%
Tỷ lệ mất thị lực: 13,8%
Tuổi trung bình lúc chẩn đoán: 50,18 tuổi (theo báo cáo của Lazzeri và cộng sự)
Khác biệt theo giới: một số báo cáo cho thấy bệnh gặp ở nữ nhiều hơn (54%), nhưng cũng có báo cáo cho rằng tỷ lệ ở nam và nữ là như nhau

Q Viêm cân mạc hoại tử hiếm đến mức nào?

Viêm cân mạc hoại tử nói chung có tỷ lệ mắc từ 0,4 đến 7,7 ca trên 100.000 người và hoàn toàn không hiếm¹⁾. Tuy nhiên, viêm cân mạc hoại tử quanh hốc mắt, xảy ra quanh ổ mắt, lại cực kỳ hiếm, với 0,24 người trên một triệu mỗi năm. Người ta cho rằng nguồn máu dồi dào của ổ mắt và cấu trúc vững chắc của mí mắt giúp ngăn ngừa bệnh khởi phát.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Da đỏ đau cấp tính: Khởi phát dưới dạng ban đỏ không đặc hiệu.
Sưng quanh vùng bị ảnh hưởng: Có xu hướng lan nhanh.
Sốt và đau dữ dội: Trở nên rõ khi nhiễm trùng lan dọc theo cân.
Tim đập nhanh không tương xứng với sốt: Phản ánh đáp ứng viêm toàn thân.

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu ban đầu

Giống erysipelas/viêm mô tế bào: Ở giai đoạn đầu, khó phân biệt với viêm mô tế bào trước vách ngăn hoặc erysipelas.

Ban đỏ da: Vùng đỏ có bờ không rõ, kèm theo cứng da.

Phù nề: Có thể lan rộng ra ngoài vùng ban đỏ da.

Dấu hiệu giai đoạn tiến triển

Tạo bọng nước: Trong vòng 48 giờ, da mí mắt chuyển sang màu đỏ tím và tạo các bọng nước chứa dịch (bullae).

Mảng hoại tử đen: Xuất hiện do huyết khối ở các mạch xuyên của lớp bì và dưới da.

Hoại thư da: Trở nên rõ sau 4–5 ngày và tiến triển thành bong da, hoại thư sau 8–10 ngày.

Tổn thương mắt sớm: Có thể xảy ra viêm giác mạc, viêm màng bồ đào và viêm hắc mạc - võng mạc.

Đặc điểm riêng của viêm cân mạc hoại tử quanh hốc mắt

Hốc mắt có mạch máu phong phú, và da mí mắt mỏng, không có mỡ dưới da.
Nhiễm trùng da thường trở nên rõ hơn sớm hơn.
Hoại tử của mí mắt mỏng tiến triển nhanh.
Khoảng thời gian từ khởi phát đến điều trị thường ngắn.
Bờ mi được nuôi dưỡng bởi cung động mạch bờ mi và thường được bảo tồn.

Q Điểm nào giúp phân biệt viêm cân mạc hoại tử với viêm mô tế bào?

Theo hướng dẫn của Infectious Diseases Society of America (IDSA), các đặc điểm phân biệt gồm: 1) đau dữ dội không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, 2) đáp ứng kém với kháng sinh ban đầu, 3) mô dưới da cứng như gỗ, 4) nhiễm độc toàn thân, 5) phù và đau tức vượt ra ngoài vùng đỏ, 6) tiếng lạo xạo dưới da, 7) tổn thương bóng nước, và 8) hoại tử da hoặc ban xuất huyết. Nếu có những dấu hiệu này, cần nghĩ nhiều đến viêm cân mạc hoại tử và xử trí khẩn trương.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Phân loại vi sinh

Type I: nhiễm trùng hỗn hợp

Tác nhân gây bệnh: nhiễm trùng hỗn hợp bởi vi khuẩn kỵ khí, trực khuẩn gram âm và enterococci.

Đặc điểm bệnh nhân: chủ yếu gặp ở người suy giảm miễn dịch.

Tỷ lệ tử vong: khoảng 20%.

Type II: liên cầu

Tác nhân gây bệnh: liên cầu nhóm A (S. pyogenes) ± tụ cầu.

Đặc điểm bệnh nhân: cũng có thể xảy ra ở người có miễn dịch bình thường.

Tỷ lệ tử vong: 30–35%, cao hơn type I.

Các tác nhân gây bệnh thường gặp gồm Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus và sự phối hợp giữa vi khuẩn kỵ khí với vi khuẩn gram âm¹⁾. Cũng đã ghi nhận type III do vi khuẩn gram âm đơn độc hoặc do chi Clostridium³⁾. Các trường hợp do những vi khuẩn hiếm như Actinomyces europaeus và Clostridium innocuum cũng đã được báo cáo¹⁾. Aeromonas hydrophila sống trong môi trường nước ngọt và nước mặn, và có thể gây viêm cân mạc hoại tử sau khi tiếp xúc với nước²⁾.

Sự lan rộng xuống phần dưới của mặt và vùng cổ có thể tiến tới trung thất, lồng ngực và vùng quanh bao cảnh, làm tăng nguy cơ biến chứng phổi và tử vong.

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố khởi phát thường gặp: chấn thương và phẫu thuật. Khoảng 27% trường hợp không xác định được yếu tố khởi phát (theo báo cáo của Amrith và cộng sự).
Bệnh nền: tuổi cao, suy thận mạn, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thấp khớp, ung thư toàn thân và tình trạng suy giảm miễn dịch.
Thuốc: việc dùng các thuốc điều hòa miễn dịch như steroid và thuốc hóa trị làm tăng tỷ lệ viêm cân mạc hoại tử.
Khác: béo phì, sau phẫu thuật đường tiêu hóa³⁾, và phơi nhiễm với môi trường nước ngọt hoặc nước mặn²⁾.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng (tiêu chuẩn của Infectious Diseases Society of America)

Các đặc điểm giúp phân biệt viêm cân mạc hoại tử và viêm mô tế bào theo hướng dẫn của IDSA (xem thêm mục triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng):

Đau dữ dội không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng
Đáp ứng kém với điều trị kháng sinh ban đầu
Cảm giác mô dưới da cứng như gỗ (lan rộng vượt quá vùng tổn thương da)
Nhiễm độc toàn thân
Phù nề và đau khi ấn lan rộng vượt quá vùng ban đỏ của da
Lạo xạo dưới da (crepitus)
Tổn thương phồng rộp
Hoại tử da và ban xuất huyết

Chẩn đoán xác định: bằng sinh thiết mô sâu + nhuộm Gram + nuôi cấy.

Chẩn đoán hình ảnh

CT (lựa chọn đầu tay): có thể nhanh chóng xác định vị trí nhiễm trùng ban đầu. Rất tốt trong việc phát hiện khí, tụ dịch và bóng nước, đồng thời cung cấp thông tin giải phẫu. Đây là yếu tố thiết yếu để lập kế hoạch phẫu thuật cho viêm cân mạc hoại tử quanh hốc mắt.
MRI: Hữu ích để loại trừ viêm cân mạc hoại tử nếu không có tổn thương cân, mô dưới da hoặc lớp bì sâu. Độ nhạy 90–100%, độ đặc hiệu 50–85%⁴⁾. Trên hình cho thấy tín hiệu thấp ở T1, tín hiệu cao ở T2 và ngấm thuốc cản quang⁴⁾. Tuy nhiên, chốc loét hoại tử cũng có thể cho tín hiệu cao ở mức cân trên MRI, vì vậy chỉ dựa vào MRI thì có hạn chế trong chẩn đoán⁴⁾.

Điểm LRINEC

Được tính từ 6 yếu tố: protein phản ứng C (CRP), số lượng bạch cầu, hemoglobin, natri, creatinine và đường huyết. Điểm từ 6 trở lên cần được đánh giá thêm. Tuy nhiên, điểm cao (>5) cũng có thể gặp ở các nhiễm trùng cơ xương khác, nên có giới hạn khi dùng đơn độc để chẩn đoán¹⁾.

Q Điểm LRINEC là gì?

Điểm LRINEC là một hệ thống chấm điểm dùng 6 yếu tố—protein phản ứng C, số lượng bạch cầu, hemoglobin, natri, creatinine và đường huyết—để đánh giá khả năng viêm cân mạc hoại tử. Điểm từ 6 trở lên cần được đánh giá thêm¹⁾, nhưng điểm cao cũng có thể xuất hiện trong các nhiễm trùng cơ xương khác, vì vậy cần kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau.

Bệnh	Điểm phân biệt	Điều trị
Viêm mô tế bào hốc mắt	Không có hoại tử da hoặc tạo khí. Thường kèm bệnh lý xoang	Đáp ứng với kháng sinh
Ban đỏ	Mảng gồ đỏ tươi, ranh giới rõ. Không hoại tử hoặc lan sâu	Đáp ứng với kháng sinh
Mucormycosis mũi-não-hốc mắt	Người suy giảm miễn dịch và bệnh nhân đái tháo đường. Nhiễm nấm xâm lấn mạch máu	Thuốc kháng nấm và phẫu thuật
Pyoderma gangrenosum	Thâm nhiễm bạch cầu trung tính vô khuẩn. Đáp ứng với steroid⁴⁾	Steroid
Hội chứng Sweet	Cấy âm tính. Đáp ứng nhanh với steroid	Steroid

U hạt kèm viêm mạch đa u hạt: viêm mạch tự miễn mạn tính. c-ANCA dương tính. Thấy u hạt hoại tử và tế bào mô bào xếp hàng rào.
Sarcoidosis: khởi phát chậm, không do nhiễm trùng. Có u hạt không bã đậu.
U hốc mắt: đặc trưng bởi lồi mắt bán cấp và tổn thương dạng khối.
Hoại tử da do warfarin: sau 3–6 ngày dùng thuốc, ban xuất huyết → bóng nước xuất huyết → mài đen. Có tính huyết khối và không do nhiễm trùng.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Ba trụ cột điều trị

Cắt lọc phẫu thuật (chính): cắt lọc liên tiếp. Chỉ có rất ít trường hợp viêm cân mạc hoại tử quanh hốc mắt được chữa thành công chỉ bằng điều trị nội khoa.
Điều trị kháng sinh tích cực: bao phủ cả vi khuẩn hiếu khí (bao gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)) và vi khuẩn kỵ khí.
Xử trí toàn thân: hồi sức dịch và duy trì huyết áp.

Điều trị kháng sinh

Phác đồ khuyến cáo (vancomycin + một trong các thuốc sau):

Thuốc phối hợp	Ghi chú
Piperacillin/tazobactam	Lựa chọn hàng đầu thường dùng
Nhóm carbapenem	Dành cho trường hợp nặng và cần bao phủ rộng
Ceftriaxone + metronidazole	Lựa chọn thay thế
Fluoroquinolone + metronidazole	Lựa chọn thay thế

Thêm clindamycin: thêm vào để ức chế độc tố liên cầu và sản xuất cytokine.
Việc điều chỉnh kháng sinh dựa trên kết quả cấy và kháng sinh đồ là rất quan trọng¹⁾.
Các vi khuẩn hiếm có thể kháng ngay cả với những thuốc đã biết (đã có báo cáo về tình trạng kháng piperacillin/tazobactam ở Actinomyces europaeus và kháng vancomycin ở C. innocuum)¹⁾.

Tiếp cận phẫu thuật viêm cân hoại tử quanh ổ mắt

Tiếp cận dưới hướng dẫn CT giúp đánh giá phạm vi nhiễm trùng, kiểm tra có khí hay không và thu thập thông tin giải phẫu.
Bảo tồn mô lành giúp việc tái tạo sau này dễ dàng hơn.
Không được trì hoãn cắt lọc; phải tiến hành ngay khi chẩn đoán được xác định.

Điều trị hỗ trợ

Điều trị bằng immunoglobulin tiêm tĩnh mạch (IVIG): bằng chứng trong hội chứng sốc nhiễm độc liên cầu còn hạn chế. Sự khác nhau giữa các lô khiến việc nghiên cứu gặp khó khăn.
Liệu pháp oxy cao áp: có báo cáo về việc giảm tử vong và cải thiện khả năng sống của mô. Phương pháp này được kỳ vọng sẽ ức chế tạo ngoại độc tố, duy trì chức năng bạch cầu và diệt vi khuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, không được làm chậm cắt lọc, và cũng cần lưu ý đến các nguy cơ của chính liệu pháp oxy cao áp.
Rửa bằng acid hypochlorous: bằng chứng ủng hộ hiệu quả của phương pháp này đang tăng lên.
Liệu pháp áp lực âm: hữu ích trong việc giúp cắt lọc dễ hơn và thúc đẩy hình thành mô hạt. Ở vùng quanh ổ mắt, có nguy cơ tăng nhãn áp, làm nặng thêm glaucoma và tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, từ đó làm giảm thị lực. Một số báo cáo ca cho thấy có thể giữ được thị lực và đạt kết quả thẩm mỹ tốt.

Q Viêm cân hoại tử có thể chữa chỉ bằng kháng sinh không?

Chỉ có rất ít trường hợp viêm cân hoại tử quanh hốc mắt được điều trị thành công chỉ bằng nội khoa, và cắt lọc phẫu thuật là trụ cột chính của điều trị. Kháng sinh được xem là biện pháp hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật, và cách tiếp cận cơ bản là phối hợp ba trụ cột (cắt lọc, kháng sinh và chăm sóc toàn thân).

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Vi sinh vật xâm nhập vào cân nông sau chấn thương hoặc phẫu thuật, dẫn đến nhiễm trùng lan nhanh. Diễn tiến bệnh lý trung tâm là: nhiễm cân nông → huyết khối các mạch xuyên của trung bì và mô dưới da → hoại tử da.

Sự sản xuất ồ ạt các cytokine liên quan đến nhiễm trùng (IL-1, IL-6, IL-8, interferon và TNF-α) gây ra tình trạng tăng đông, dẫn đến đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và hình thành vi huyết khối²⁾. Khi tổn thương nội mô, hoạt hóa tiểu cầu, tăng tissue factor và giảm hoạt tính tiêu sợi huyết cùng xảy ra, thiếu máu cục bộ mô tiến triển nhanh²⁾.

Ở vùng quanh hốc mắt, da mí mắt mỏng và không có mỡ dưới da, nên nhiễm trùng thường xuất hiện sớm trên bề mặt da. Bờ mí thường được bảo tồn ngay cả khi hoại tử tiến triển, vì được cấp máu từ cung động mạch bờ.

So sánh sinh lý bệnh với hội chứng Sweet

Hội chứng Sweet liên quan đến các cytokine được hoạt hóa bởi IL-1 và tình trạng quá mẫn với bạch cầu trung tính, và đặc trưng bởi tổn thương mô do thâm nhiễm bạch cầu trung tính chứ không phải do vi khuẩn xâm nhập. Ba phân nhóm của hội chứng Sweet được phân loại thành: điển hình (vô căn), liên quan ác tính (85% là ung thư huyết học) và do thuốc.

Trong viêm cân hoại tử, cắt lọc phẫu thuật là điều trị chính, trong khi ở hội chứng Sweet, thủ thuật này có thể khởi phát hiện tượng pathergy (làm tổn thương nặng hơn). Khác biệt căn bản này cho thấy tầm quan trọng của việc phân biệt chính xác hai bệnh.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo ở giai đoạn nghiên cứu)

Nhận biết hội chứng Sweet hoại tử

Đã báo cáo 3 bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị chẩn đoán nhầm là viêm cân mạc hoại tử nhưng thực ra mắc ‘hội chứng Sweet hoại tử’ và đáp ứng nhanh với steroid liều cao. Hội chứng Sweet hoại tử ở mi mắt trên bệnh nhân hội chứng loạn sản tủy/bạch cầu cấp dòng tủy có biểu hiện lâm sàng rất giống viêm cân mạc hoại tử, nhưng nạo lọc mô gây phản ứng pathergy, và mô bệnh học cho thấy thâm nhiễm bạch cầu trung tính không có vi sinh vật nên cải thiện với steroid. Nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá vi sinh học trong sinh thiết mô trong mổ.

Hạn chế của MRI trong phân biệt pyoderma gangrenosum và viêm cân mạc hoại tử

Park và cộng sự (2022) báo cáo một ca pyoderma gangrenosum xảy ra ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy⁴⁾. MRI cho tín hiệu tăng ở mức cân mạc và ban đầu bị chẩn đoán nhầm là viêm cân mạc hoại tử, nhưng kháng sinh phổ rộng không hiệu quả; sinh thiết da cho thấy thâm nhiễm bạch cầu trung tính, tổn thương mạch máu (hoại tử dạng tơ huyết) và không có vi sinh vật, từ đó xác định pyoderma gangrenosum. Bệnh hồi phục hoàn toàn với methylprednisolone tiêm tĩnh mạch. Điều này cho thấy chỉ dựa vào MRI là không đủ, và sinh thiết da là cần thiết⁴⁾.

Viêm cân mạc hoại tử do vi khuẩn hiếm gặp

Avery và cộng sự (2025) báo cáo một ca viêm cân mạc hoại tử ở đùi do Actinomyces europaeus và Clostridium innocuum¹⁾. Điều trị kinh nghiệm bắt đầu với vancomycin + piperacillin/tazobactam + clindamycin, nhưng được đổi sang meropenem + linezolid theo kết quả cấy. Đã thực hiện nhiều lần nạo lọc rộng, nhưng bệnh nhân tử vong sau 30 ngày. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc định danh loài nhanh bằng khối phổ MALDI-TOF¹⁾.

Q Vì sao hội chứng Sweet và viêm cân mạc hoại tử dễ bị nhầm lẫn?

Biểu hiện lâm sàng của cả hai bệnh rất giống nhau, với hoại tử da cấp tính, sốt và đau. Ngoài ra, hội chứng Sweet cũng có thể cho thấy trên MRI sự lan rộng đến mức cân⁴⁾. Điểm phân biệt cốt lõi là cắt lọc phẫu thuật có hiệu quả trong viêm cân mạc hoại tử, trong khi ở hội chứng Sweet, cắt lọc có thể gây pathergy (làm tổn thương nặng hơn), và bệnh đáp ứng nhanh với steroid. Đánh giá tác nhân gây bệnh bằng sinh thiết da và nuôi cấy là cần thiết để phân biệt chắc chắn.

8. Tài liệu tham khảo

Avery L, Kufel J, Rawlings R. Treatment of Actinomyces europaeus and Clostridium innocuum necrotizing fasciitis: Case report and literature review. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2025;82(23):e946-e955. doi:10.1093/ajhp/zxaf190. PMID:40701608; PMCID:PMC12640710.
Zhen Zhang, Xiao-Dan Zhao, Guanglin Wang, Fuguo Huang. Aeromonas hydrophila-related fulminant necrotizing fasciitis and arterial embolization after plaster placement in Gustilo I distal radius fracture: a case report and literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2025;26(1). doi:10.1186/s12891-025-08934-z.
Sablone S, Lagouvardou E, Cazzato G, Carravetta F, Maselli R, Merlanti F, et al. Necrotizing Fasciitis of the Thigh as Unusual Colonoscopic Polypectomy Complication: Review of the Literature with Case Presentation. Medicina (Kaunas). 2022;58(1):131. doi:10.3390/medicina58010131. PMID:35056439; PMCID:PMC8780250.
Park S, Shin H, Lee DH, Koh EH, Lee JH, Lee GW.. Pyoderma Gangrenosum Mimicking Necrotizing Fasciitis on Magnetic Resonance Imaging: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2022;23:e931734. doi:10.12659/ajcr.931734. PMID:36045564; PMCID:PMC9444165.