العلامات الأولية
يشبه الحمرة/التهاب النسيج الخلوي: في المرحلة المبكرة، يصعب تمييزه عن التهاب النسيج الخلوي قبل الحاجز أو الحمرة.
الحمامى الجلدية: احمرار غير واضح الحدود مع تصلب.
الوذمة: قد تمتد إلى ما beyond منطقة الحمامى الجلدية.
التهاب اللفافة الناخر (حول الحجاج)
نقاط مهمة بسرعة
Section titled “نقاط مهمة بسرعة”1. ما هو التهاب اللفافة الناخر
Section titled “1. ما هو التهاب اللفافة الناخر”التهاب اللفافة الناخر هو عدوى مدمرة وسريعة التطور تصيب اللفافة السطحية وتؤدي إلى نخر سريع في الجلد. ويقال إن أبقراط كان أول من تعرّف عليها في القرن الخامس قبل الميلاد. كما يُسمّى أيضًا «عدوى البكتيريا آكلة اللحم»، و«الغرغرينا المستشفوية»، و«القوباء الناخرة»، و«الغرغرينا التآزرية البكتيرية المتقدمة».
أكثر المواقع شيوعًا هي البطن والأطراف والعجان، ونادرًا ما تصيب المنطقة حول الحجاج بسبب غزارة التروية الدموية في الحجاج وبنية الأنسجة القوية للجفون.
وبائيات التهاب اللفافة الناخر العام
- معدل الحدوث: 0.4 إلى 7.7 حالات لكل 100,000 شخص1)
- الحالات الجديدة السنوية في الولايات المتحدة: نحو 10,000
- معدل الوفيات: 10–15% حتى مع العلاج المناسب1)، و25–30% في التهاب اللفافة الناخر العام
وبائيات التهاب اللفافة الناخر حول الحجاج
- معدل الحدوث في المملكة المتحدة: 0.24 لكل 1,000,000 شخص سنويًا (دراسة مستقبلية لمدة عامين أجرتها وحدة الترصد العيني في المملكة المتحدة)
- معدل الوفيات: 8–15%
- معدل فقدان البصر: 13.8%
- متوسط العمر عند التشخيص: 50.18 سنة (كما ورد في تقرير Lazzeri وآخرين)
- الاختلاف حسب الجنس: تشير بعض التقارير إلى أنه أكثر شيوعًا لدى النساء (54%)، بينما تشير تقارير أخرى إلى أنه متساوٍ بين الرجال والنساء
Q
ما مدى ندرة التهاب اللفافة الناخر؟
A
يبلغ معدل حدوث التهاب اللفافة الناخر بشكل عام 0.4 إلى 7.7 حالة لكل 100,000 شخص، لذلك فهو ليس نادرًا على الإطلاق1). أما التهاب اللفافة الناخر حول الحجاج، الذي يحدث حول محجر العين، فهو نادر للغاية بمعدل 0.24 لكل مليون شخص سنويًا. ويُعتقد أن غزارة التروية الدموية للحجاج والبنية القوية للجفون تحدان من حدوثه.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- احمرار جلدي مؤلم حاد: يبدأ على شكل طفح حمامي غير نوعي.
- تورم حول المنطقة المصابة: يميل إلى التوسع بسرعة.
- الحمى والألم الشديد: يبرزان عندما تنتشر العدوى على طول اللفافة.
- تسرع القلب غير المتناسب مع الحمى: يعكس استجابة التهابية جهازية.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”العلامات المتقدمة
تكوّن الفقاعات: خلال 48 ساعة، يتحول جلد الجفن إلى لون أرجواني مائل إلى الأحمر وتتكوّن فقاعات مملوءة بالسائل (bullae).
لطخات نخرية سوداء: تظهر بسبب الخثار في الأوعية النافذة في الأدمة والأنسجة تحت الجلد.
الغرغرينا الجلدية: تصبح واضحة خلال 4 إلى 5 أيام وتتطور إلى تقشر الجلد والغرغرينا خلال 8 إلى 10 أيام.
الآفات العينية المبكرة: قد يحدث التهاب القرنية، والتهاب العنبية، والتهاب المشيمية والشبكية.
السمات الخاصة لالتهاب اللفافة الناخر حول الحجاج
- يتمتع الحجاج بتروية دموية غنية، كما أن جلد الجفن رقيق ويفتقر إلى الدهون تحت الجلد.
- تميل العدوى الجلدية إلى أن تصبح ملحوظة في وقت أبكر.
- يتطور نخر الجفن الرقيق بسرعة.
- عادة ما تكون الفترة من بدء الأعراض إلى العلاج قصيرة.
- يحظى حافة الجفن بإمداد دموي من قوس الشرايين الحافي، وغالبًا ما تبقى سليمة.
Q
ما العلامات التي تساعد على التمييز بين التهاب اللفافة الناخر والالتهاب الخلوي؟
A
وفقًا لإرشادات الجمعية الأمريكية للأمراض المعدية (IDSA)، فإن السمات الفارقة هي: 1) ألم شديد لا يتناسب مع الموجودات السريرية، 2) ضعف الاستجابة للمضادات الحيوية الأولية، 3) قوام صلب كالعصا في النسيج تحت الجلد، 4) سمية جهازية، 5) وذمة وإيلام يتجاوزان منطقة الاحمرار، 6) فرقعة/خشخشة تحت الجلد، 7) آفات فقاعية، و8) نخر جلدي أو فرفرية. إذا وُجدت هذه العلامات فيجب الاشتباه بقوة في التهاب اللفافة الناخر واتخاذ إجراء سريع.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”التصنيف الميكروبي
Section titled “التصنيف الميكروبي”النوع الأول: عدوى مختلطة
العوامل المسببة: عدوى مختلطة من بكتيريا لاهوائية وعصيات سلبية الغرام ومكورات معوية.
حالة المريض: تحدث أساسًا لدى ذوي نقص المناعة.
معدل الوفيات: نحو 20%.
النوع الثاني: عقدية
العوامل المسببة: العقديات من المجموعة A (S. pyogenes) ± المكورات العنقودية.
حالة المريض: قد تحدث أيضًا لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية.
معدل الوفيات: 30–35%، وهو أعلى من النمط I.
تشمل المسببات الشائعة Streptococcus pyogenes وStaphylococcus aureus ومزيجًا من الجراثيم اللاهوائية والجراثيم سالبة الغرام1). كما تم الإبلاغ عن النمط III الناتج عن الجراثيم سالبة الغرام وحدها أو عن جنس Clostridium3). كما وردت تقارير عن حالات تسببها جراثيم نادرة مثل Actinomyces europaeus وClostridium innocuum1). تعيش Aeromonas hydrophila في البيئات المائية العذبة والمالحة، ويمكن أن تسبب التهاب اللفافة الناخر بعد التعرض للماء2).
يمكن أن يمتد الانتشار إلى الجزء السفلي من الوجه والرقبة ليصل إلى المنصف والصدر والمنطقة المحيطة بغمد السباتي، مما يزيد خطر المضاعفات الرئوية والوفيات.
عوامل الخطر
Section titled “عوامل الخطر”- المحفزات الشائعة: الرضوض والجراحة. في نحو 27% من الحالات لا يمكن تحديد محفز (وفقًا لتقرير Amrith وآخرين).
- الحالات الأساسية: التقدم في السن، الفشل الكلوي المزمن، مرض الأوعية الدموية الطرفية، السكري، الاعتماد على الكحول، الأمراض الروماتيزمية، الأورام الخبيثة الجهازية، وحالات كبت المناعة.
- الأدوية: يؤدي استخدام الأدوية المعدلة للمناعة مثل الستيرويدات وعوامل العلاج الكيميائي إلى زيادة حدوث التهاب اللفافة الناخر.
- أخرى: السمنة، بعد جراحة الجهاز الهضمي3)، والتعرض لبيئات المياه العذبة أو المالحة2).
4. طرق التشخيص والفحوصات
Section titled “4. طرق التشخيص والفحوصات”التشخيص السريري (معايير جمعية الأمراض المعدية الأمريكية)
Section titled “التشخيص السريري (معايير جمعية الأمراض المعدية الأمريكية)”السمات التفريقية بين التهاب اللفافة الناخر والتهاب النسيج الخلوي وفقًا لإرشادات الجمعية الأمريكية للأمراض المعدية (IDSA) (راجع أيضًا قسم الأعراض والعلامات السريرية الرئيسية):
- ألم شديد لا يتناسب مع العلامات السريرية
- ضعف الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية الأولي
- إحساس صلب كخشب في النسيج تحت الجلد (يمتد خارج منطقة الآفة الجلدية)
- سمّية جهازية
- وذمة وألم عند الجس يمتدان خارج حمامى الجلد
- فرقعة تحت الجلد (crepitus)
- آفات فقاعية
- نخر جلدي وفرفرية
التشخيص المؤكد: بواسطة خزعة من النسيج العميق + صبغة غرام + زرع.
التصوير التشخيصي
Section titled “التصوير التشخيصي”- التصوير المقطعي المحوسب (الخيار الأول): يتيح تحديد موقع العدوى الأولي بسرعة. يتميز بقدرته على كشف الغاز وتجمعات السوائل والفقاعات، ويوفر معلومات تشريحية. وهو ضروري للتخطيط للمقاربة الجراحية لالتهاب اللفافة الناخر حول الحجاج.
- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): مفيد لاستبعاد التهاب اللفافة الناخر إذا لم تكن اللفافة أو النسيج تحت الجلد أو الأدمة العميقة متأثرة. الحساسية 90–100%، والنوعية 50–85%4). يُظهر إشارة منخفضة في T1 وإشارة مرتفعة في T2 مع تعزيز بعد الحقن4). لكن قد يُظهر التهاب الجلد القيحي المتموّت أيضًا إشارة مرتفعة عند مستوى اللفافة في التصوير بالرنين المغناطيسي، لذا فالتشخيص بالـMRI وحده محدود4).
درجة LRINEC
Section titled “درجة LRINEC”تُحسب من ستة عناصر: البروتين المتفاعل C (CRP)، وعدد كريات الدم البيضاء، والهيموغلوبين، والصوديوم، والكرياتينين، وسكر الدم. الدرجة 6 أو أكثر تستدعي فحوصات إضافية. لكن الدرجات المرتفعة (>5) قد تُرى أيضًا في التهابات عضلية هيكلية أخرى، لذلك فالتشخيص اعتمادًا عليها وحدها له حدود1).
Q
ما هي درجة LRINEC؟
A
درجة LRINEC هي نظام تقييم يستخدم ستة عناصر—البروتين المتفاعل C، وعدد كريات الدم البيضاء، والهيموغلوبين، والصوديوم، والكرياتينين، وسكر الدم—لتقدير احتمال التهاب اللفافة الناخر. الدرجة 6 أو أكثر تستدعي فحوصات إضافية1)، لكن قد تظهر درجات مرتفعة أيضًا في التهابات عضلية هيكلية أخرى، لذا من المهم الجمع بينها وبين العلامات السريرية.
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”من المهم التفريق بينها وبين الأمراض التالية.
| المرض | نقاط التفريق | العلاج |
|---|---|---|
| التهاب النسيج الخلوي الحجاجي | لا يوجد نخر جلدي أو تكوّن غاز. غالبًا ما يترافق مع مرض الجيوب الأنفية | يستجيب للمضادات الحيوية |
| الحمرة | لويحة مرتفعة حمراء زاهية محددة الحواف. لا نخر أو امتداد عميق | يستجيب للمضادات الحيوية |
| داء الفطريات العفنية الأنفي الدماغي الحجاجي | المرضى ناقصو المناعة ومرضى السكري. عدوى فطرية غازية للأوعية | مضادات الفطريات والجراحة |
| التهاب الجلد القيحي الغنغريني | ارتشاح عدلاتي عقيم. يستجيب للستيرويدات4) | الستيرويدات |
| متلازمة سويت | الزرع سلبي. يستجيب بسرعة للستيرويدات | الستيرويدات |
- الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية متعدد الشرايين: التهاب أوعية مناعي ذاتي مزمن. c-ANCA إيجابي. تُشاهد حبيبات نخرية وخلايا نسيجية مصطفّة.
- الساركويد: يبدأ ببطء وغير إنتاني. تظهر حبيبومات غير متجبنة.
- ورم الحجاج: يتميز بجحوظ تحت حاد وآفة كتلية.
- النخر الجلدي الناجم عن الوارفارين: بعد 3 إلى 6 أيام من الإعطاء، فرفرية → فقاعات نزفية → قشرة سوداء. وهو خثري وغير إنتاني.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”ركائز العلاج الثلاث
Section titled “ركائز العلاج الثلاث”- التنضير الجراحي (الركيزة الأساسية): تنضير متسلسل. لا توجد إلا حالات قليلة جدًا من التهاب اللفافة الناخر حول الحجاج تم علاجها بنجاح بالعلاج الدوائي فقط.
- العلاج بالمضادات الحيوية المكثف: تغطية كل من الجراثيم الهوائية (بما في ذلك المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)) والجراثيم اللاهوائية.
- التدبير الجهازي: الإنعاش بالسوائل والحفاظ على ضغط الدم.
العلاج بالمضادات الحيوية
Section titled “العلاج بالمضادات الحيوية”النظام الموصى به (فانكوميسين + أحد ما يلي):
| دواء مُصاحب | ملاحظات |
|---|---|
| بيبيراسيلين/تازوباكتام | خيار الخط الأول الشائع |
| الكاربابينيمات | للحالات الشديدة والتغطية الواسعة |
| سيفترياكسون + ميترونيدازول | خيار بديل |
| فلوروكينولون + ميترونيدازول | خيار بديل |
- إضافة كليندامايسين: يُضاف لتثبيط إنتاج سموم العقديات والسيتوكينات.
- من المهم تعديل المضاد الحيوي بناءً على نتائج الزرع واختبار الحساسية1).
- قد تُظهر الجراثيم النادرة مقاومة حتى للأدوية المعروفة (وقد أُبلغ عن مقاومة Actinomyces europaeus لـ piperacillin/tazobactam، ومقاومة C. innocuum لـ vancomycin)1).
النهج الجراحي لالتهاب اللفافة الناخر حول الحجاج
Section titled “النهج الجراحي لالتهاب اللفافة الناخر حول الحجاج”- يتيح النهج الموجّه بالتصوير المقطعي المحوسب تقدير مدى العدوى، والتحقق من وجود غاز، والحصول على معلومات تشريحية.
- يسهّل الحفاظ على الأنسجة السليمة إعادة البناء لاحقًا.
- يُمنع تأخير التنضير منعًا باتًا؛ ويجب إجراؤه سريعًا بمجرد تأكيد التشخيص.
العلاج المساعد
Section titled “العلاج المساعد”- العلاج بالغلوبيولين المناعي الوريدي (IVIG): الأدلة على متلازمة الصدمة السمية العقدية محدودة. ويجعل التباين بين الدُفعات البحث صعبًا.
- العلاج بالأكسجين عالي الضغط: توجد تقارير عن خفض الوفيات وتحسين بقاء الأنسجة. ويُتوقع أن يثبط إنتاج الذيفانات الخارجية، ويحافظ على وظيفة الكريات البيضاء، ويقتل الجراثيم اللاهوائية. ومع ذلك، لا ينبغي تأخير التنضير، ويجب أيضًا الانتباه إلى مخاطر العلاج بالأكسجين عالي الضغط نفسه.
- الغسل بحمض الهيبوكلوروز: تتزايد الأدلة التي تدعم فعاليته.
- العلاج بالضغط السلبي للجروح: مفيد لتسهيل التنضير وتعزيز تكوّن النسيج الحبيبي. في المنطقة حول الحجاج، توجد مخاطر لارتفاع ضغط العين، وتفاقم الزرق، وانسداد الوريد المركزي للشبكية، مما قد يؤدي إلى انخفاض الرؤية. وقد أظهرت بعض تقارير الحالات الحفاظ على الرؤية ونتائج تجميلية جيدة.
Q
هل يمكن علاج التهاب اللفافة الناخر بالمضادات الحيوية وحدها؟
A
عدد الحالات التي شُفيت من التهاب اللفافة الناخر حول العين بالعلاج الطبي وحده قليل جدًا، ويُعدّ التنضير الجراحي أساس العلاج. ويُوضع العلاج بالمضادات الحيوية بوصفه علاجًا مساعدًا للجراحة، ويكون النهج الأساسي هو الجمع بين الدعائم الثلاث (التنضير، والمضادات الحيوية، والتدبير الجهازي).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية البدء بالتفصيل
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية البدء بالتفصيل”تدخل الكائنات الدقيقة إلى اللفافة السطحية بعد الرضّ أو الجراحة، فتحدث عدوى سريعة الانتشار. ويكمن جوهر الآلية المرضية في: عدوى اللفافة السطحية → خثار الأوعية المُثقِّبة في الأدمة والنسج تحت الجلد → نخر الجلد.
إن الإنتاج الكبير للسيتوكينات المرافِق للعدوى (IL-1 وIL-6 وIL-8 والإنترفيرون وTNF-α) يحرّض حالة فرط التخثّر، ما يؤدي إلى التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC) وتشكّل الخثرات الدقيقة2). ومع تراكم أذية البطانة، وتنشيط الصفائح الدموية، وارتفاع عامل النسيج، وانخفاض النشاط الحالّ للفيبرين، يتسارع نقص تروية الأنسجة2).
في المنطقة المحيطة بالحجاج، يكون جلد الجفن رقيقًا ويفتقر إلى الشحم تحت الجلد، لذلك تظهر العدوى غالبًا مبكرًا على سطح الجلد. وغالبًا ما يُحافَظ على حافة الجفن حتى مع تقدّم النخر، لأنها تتلقى التروية من القوس الشرياني الحافي.
مقارنة فيزيولوجية مرضية مع متلازمة سويت
ترتبط متلازمة سويت بسيتوكينات مُفعّلة بواسطة IL-1 وبفرط التحسس تجاه العدلات، وتمتاز بتخرب النسيج الناتج عن ارتشاح العدلات بدلًا من الغزو الجرثومي. وتُصنَّف الأنماط الفرعية الثلاثة لمتلازمة سويت إلى: النمط الكلاسيكي (مجهول السبب)، والمرتبط بالخباثة (85% منه سرطانات دموية)، والمحرَّض بالأدوية.
في التهاب اللفافة الناخر، يكون التنضير الجراحي هو العلاج الرئيسي، بينما قد يثير هذا الإجراء في متلازمة سويت ظاهرة الباثرجي (تفاقم الآفة). وهذا الاختلاف الجوهري يؤكد أهمية التفريق الدقيق بين المرضين.
7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”التعرّف على متلازمة سويت النخرية
Section titled “التعرّف على متلازمة سويت النخرية”تم الإبلاغ عن 3 مرضى مثبطي المناعة شُخِّصوا خطأً على أنهم مصابون بالتهاب اللفافة الناخر، وتبيّن أن لديهم ‘متلازمة سويت النخرية’ التي استجابت سريعًا للستيرويدات بجرعات عالية. كما أن متلازمة سويت النخرية في الجفن لدى مرضى متلازمة خلل التنسج النقوي/ابيضاض الدم النخاعي الحاد كانت تشبه سريريًا التهاب اللفافة الناخر إلى حد كبير، لكن التنضير أثار تفاعل باثرجي، وأظهر النسيج المرضي ارتشاح العدلات مع عدم وجود كائنات مجهرية، فتحسنت الحالة بالستيرويدات. وقد جرى التشديد على أهمية التقييم الميكروبيولوجي في خزعة النسيج أثناء الجراحة.
حدود التصوير بالرنين المغناطيسي في التفريق بين الحُمامى القيحية الغنغرينية والتهاب اللفافة الناخر
Section titled “حدود التصوير بالرنين المغناطيسي في التفريق بين الحُمامى القيحية الغنغرينية والتهاب اللفافة الناخر”أبلغ Park وآخرون (2022) عن حالة حُمامى قيحية غنغرينية حدثت لدى مريض مصاب بابيضاض الدم النخاعي الحاد4). أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي إشارة مرتفعة على مستوى اللفافة، وصُحِّحت في البداية خطأً على أنها التهاب اللفافة الناخر، لكن المضادات الحيوية واسعة الطيف لم تكن فعالة، وأظهرت خزعة الجلد ارتشاح العدلات وتغيرات وعائية (نخر ليفيني) وعدم وجود كائنات مجهرية، فتم تأكيد الحُمامى القيحية الغنغرينية. وقد شُفيت تمامًا مع ميثيل بريدنيزولون وريدي. وأظهرت الحالة أن التمييز بالاعتماد على MRI وحده غير كافٍ، وأن خزعة الجلد ضرورية4).
التهاب اللفافة الناخر بسبب جراثيم نادرة
Section titled “التهاب اللفافة الناخر بسبب جراثيم نادرة”أبلغ Avery وآخرون (2025) عن حالة التهاب لفافة نخرية في الفخذ سببتها Actinomyces europaeus وClostridium innocuum1). بدأ العلاج التجريبي بالفانكوميسين + بيبيراسيلين/تازوباكتام + كليندامايسين، لكن جرى تغييره إلى ميروبينيم + لينيزوليد بناءً على نتائج الزرع. أُجريت عدة عمليات تنضير واسعة، لكن المريض توفي بعد 30 يومًا. وقد أُشير إلى أهمية التعريف السريع للنوع الجرثومي باستخدام مطيافية الكتلة MALDI-TOF1).
Q
لماذا يُخلط بين متلازمة سويت والتهاب اللفافة الناخر بسهولة؟
A
تتشابه الصورة السريرية للحالتين كثيرًا، مع نخر جلدي حاد وحمى وألم. كما قد يُظهر متلازمة سويت أيضًا امتدادًا إلى مستوى اللفافة في التصوير بالرنين المغناطيسي4). والفرق الأساسي هو أن التنضير الجراحي يفيد في التهاب اللفافة الناخر، بينما قد يثير التنضير في متلازمة سويت ظاهرة باثرجي (تفاقم الآفة)، كما أنها تستجيب بسرعة للستيرويدات. ويُعد تقييم العوامل الممرضة بواسطة خزعة الجلد والزراعة ضروريًا للتفريق المؤكد.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Avery L, Kufel J, Rawlings R. Treatment of Actinomyces europaeus and Clostridium innocuum necrotizing fasciitis: Case report and literature review. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists. 2025;82(23):e946-e955. doi:10.1093/ajhp/zxaf190. PMID:40701608; PMCID:PMC12640710.
- Zhen Zhang, Xiao-Dan Zhao, Guanglin Wang, Fuguo Huang. Aeromonas hydrophila-related fulminant necrotizing fasciitis and arterial embolization after plaster placement in Gustilo I distal radius fracture: a case report and literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2025;26(1). doi:10.1186/s12891-025-08934-z.
- Sablone S, Lagouvardou E, Cazzato G, Carravetta F, Maselli R, Merlanti F, et al. Necrotizing Fasciitis of the Thigh as Unusual Colonoscopic Polypectomy Complication: Review of the Literature with Case Presentation. Medicina (Kaunas). 2022;58(1):131. doi:10.3390/medicina58010131. PMID:35056439; PMCID:PMC8780250.
- Park S, Shin H, Lee DH, Koh EH, Lee JH, Lee GW.. Pyoderma Gangrenosum Mimicking Necrotizing Fasciitis on Magnetic Resonance Imaging: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2022;23:e931734. doi:10.12659/ajcr.931734. PMID:36045564; PMCID:PMC9444165.