Bệnh lý thần kinh thị giác chấn thương do vụ nổ

Các điểm chính nhìn lướt qua

Bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do nổ (BON) là một phân nhóm của bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương gián tiếp, trong đó dây thần kinh thị giác bị tổn thương chỉ do sóng xung kích từ áp lực nổ quá mức.
Vì không có vết thương xuyên thấu hoặc chấn thương đụng dập, tổn thương dây thần kinh thị giác có thể xảy ra ngay cả khi không có dấu hiệu chấn thương rõ ràng.
Quân nhân, nhân viên cấp cứu và dân thường tiếp xúc với thiết bị nổ thuộc nhóm nguy cơ cao.
Ngay cả khi thị lực vẫn tốt, vẫn có thể xuất hiện khuyết tật thị trường, giảm độ nhạy tương phản không gian và nhầm lẫn màu sắc.
Không có hướng dẫn riêng cho BON, và điều trị hỗ trợ cùng phục hồi chức năng thị giác là nền tảng điều trị.
Tình trạng này thường đi kèm chấn thương sọ não (TBI) và hội chứng sau chấn động, vì vậy đánh giá toàn diện là rất cần thiết.

1. Bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do nổ là gì?

Bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do nổ (Blast-Induced Traumatic Optic Neuropathy; BON) là một phân nhóm của bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương (TON). Đặc điểm của bệnh là dây thần kinh thị giác bị tổn thương do sóng xung kích truyền qua các cấu trúc của mắt sau khi tiếp xúc với áp lực nổ quá mức, mà không có vết thương xuyên thấu hoặc chấn thương đụng dập nặng.

Dịch tễ học

Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương gây ra bởi sóng xung kích của vụ nổ là một bệnh lý đáng lo ngại trong lĩnh vực quân sự, công nghiệp và dân sự.

Một nghiên cứu cho thấy khoảng 20% quân nhân bị thương do vụ nổ có dấu hiệu chấn thương mắt trong khoảng từ 2 tuần đến 7 năm sau khi bị thương (2011).
Trong các trường hợp kèm chấn thương sọ não (TBI), ngay cả khi thị lực tương đối được bảo tồn, các bất thường về chức năng thị giác như nhìn hai mắt, thị trường và vận động mắt vẫn thường được ghi nhận ¹.
Ở mô hình động vật, đã xác nhận mối quan hệ liều - đáp ứng giữa tổng số lần phơi nhiễm với sóng xung kích của vụ nổ và mức độ thoái hóa thần kinh của dây thần kinh thị giác ².

Q Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương gây ra bởi sóng xung kích của vụ nổ (BON) khác gì với bệnh thần kinh thị giác do chấn thương thông thường (TON)?

Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương thường khởi phát sau chấn thương kín như tai nạn giao thông hoặc do vết thương xuyên, nhưng bệnh thần kinh thị giác do chấn thương gây ra bởi sóng xung kích của vụ nổ có đặc điểm là dây thần kinh thị giác bị tổn thương chỉ do sóng xung kích của vụ nổ, không kèm vết thương xuyên hay chấn thương kín nặng. Rối loạn chức năng dây thần kinh thị giác có thể xảy ra ngay cả khi không có dấu hiệu chấn thương bên ngoài rõ ràng.

Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Suy giảm thị giác trong bệnh thần kinh thị giác do chấn thương gây ra bởi sóng xung kích của vụ nổ dao động từ nhẹ đến nặng.

Nhìn mờ: Một trong những triệu chứng chủ quan thường được báo cáo nhất.
Khuyết thị trường: Phạm vi và kiểu biểu hiện rất khác nhau, từ ám điểm trung tâm đến mất thị trường ngoại vi.
Thay đổi cảm nhận màu sắc: khó phân biệt màu, hoặc màu trông nhạt đi.
Giảm thị lực: từ giảm nhẹ đến mất thị lực nặng.

Dấu hiệu lâm sàng

Ghi nhận các dấu hiệu sau. Cần lưu ý rằng ngay cả khi thị lực tương phản cao vẫn được bảo tồn, vẫn có thể tồn tại nhiều rối loạn chức năng tiềm ẩn.

Dấu hiệu	Nội dung
Giảm thị lực	Từ nhẹ đến nặng, khác nhau nhiều giữa từng người
Rối loạn sắc giác	Nhầm lẫn màu và giảm khả năng phân biệt màu
RAPD	Dấu hiệu quan trọng trong các trường hợp một bên hoặc hai bên không đối xứng
khuyết tật thị trường	đánh giá định lượng bằng thị trường kế Humphrey
mỏng RNFL	những thay đổi của lớp sợi thần kinh võng mạc được phát hiện bằng OCT
kéo dài thời gian tiềm của VEP	dẫn truyền chậm hoạt động điện của hệ thị giác
giảm độ nhạy tương phản không gian	có thể cho thấy bất thường dù thị lực tương phản cao bình thường

Đĩa thị thần kinh ban đầu phù nề, sau đó cuối cùng tiến triển thành teo thị thần kinh và mất RNFL trên OCT. Cockerham và cộng sự khuyến nghị đánh giá toàn diện không chỉ thị lực tương phản cao mà còn cả độ nhạy tương phản không gian, kiểm tra thị trường và thị giác màu¹. Khảo sát VFQ-25 cho thấy chất lượng cuộc sống của các cựu quân nhân tiếp xúc với vụ nổ thấp hơn đáng kể so với người khỏe mạnh và bệnh nhân đái tháo đường, glôcôm và đa xơ cứng³.

Q Liệu vẫn có thể bị bệnh lý thần kinh thị giác chấn thương do nổ dù thị lực tốt không?

Có. Ngay cả khi thị lực tương phản cao vẫn được bảo tồn, vẫn có thể có bất thường thị trường, giảm độ nhạy tương phản không gian và nhầm lẫn màu sắc. Chỉ đánh giá bằng thị lực tương phản cao có nguy cơ bỏ sót tổn thương.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

Sóng xung kích do blast overpressure được truyền qua các cấu trúc của mắt đến thần kinh thị giác, và lực cắt cùng với áp lực sẽ làm tổn thương các sợi thần kinh thị giác. Điểm khác biệt cốt lõi so với các bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương khác là không có vết thương xuyên thấu hoặc chấn thương đụng dập trực tiếp.

Yếu tố nguy cơ

Phơi nhiễm nghề nghiệp: quân nhân, nhân viên cấp cứu, người xử lý chất nổ
Ở gần nguồn nổ: ở gần IED (thiết bị nổ tự chế) và vũ khí hạng nặng
Cường độ blast overpressure: overpressure càng lớn, nguy cơ tổn thương càng cao
Phơi nhiễm lặp lại: mối liên quan liều - đáp ứng đã được ghi nhận ở mô hình động vật
Kèm theo chấn thương sọ não hoặc hội chứng sau chấn động: làm tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thị giác

Q Làm thế nào để giảm nguy cơ bệnh thần kinh thị giác do chấn thương gây ra bởi blast?

Đeo phương tiện bảo hộ (kính chuyên dụng và mũ bảo hiểm) là nền tảng. Các mô hình động vật cho thấy phơi nhiễm lặp lại có mối liên quan liều - đáp ứng với thoái hóa thần kinh, vì vậy hạn chế số lần phơi nhiễm cũng là biện pháp phòng ngừa quan trọng.

4. Chẩn đoán và phương pháp thăm khám

Chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do nổ cần khai thác bệnh sử toàn diện và thăm khám đa diện. Hỏi kỹ về khoảng cách đến vị trí nổ, thời gian phơi nhiễm, việc sử dụng đồ bảo hộ, các bệnh mắt có từ trước và có hay không chấn thương sọ não.

Xét nghiệm lâm sàng

Đo thị lực: Đo thị lực tương phản cao. Ngay cả khi kết quả tốt, vẫn có thể tồn tại các bất thường chức năng khác.

Đáp ứng đồng tử (RAPD): Dấu hiệu khách quan quan trọng trong các trường hợp một bên hoặc không đối xứng hai bên.

Vận động mắt: Cần thiết để loại trừ các tổn thương phối hợp.

Đánh giá độ nhạy tương phản không gian: Phát hiện các tổn thương đặc hiệu của bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do nổ.

Thị trường Humphrey (HVF): Đánh giá định lượng kiểu và mức độ khuyết thị trường.

VEP (điện thế gợi thị giác): Đánh giá hoạt động điện của hệ thị giác. Đã ghi nhận thời gian tiềm tàng kéo dài trong bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do nổ.

Xét nghiệm hình ảnh

OCT: Phát hiện không xâm lấn tình trạng mỏng RNFL (lớp sợi thần kinh võng mạc) và thay đổi đĩa thị.

OCT-A: Trong bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương gián tiếp, đã ghi nhận tình trạng mỏng dần theo thời gian của các lớp võng mạc và giảm vi mạch, và một kiểu tương tự được gợi ý trong bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do nổ.

CT hốc mắt: Dùng để loại trừ gãy ống thị giác, mảnh xương và tụ máu bao thần kinh thị.

MRI: Dùng để loại trừ các tổn thương có thể điều trị bằng phẫu thuật (gãy ống, tụ máu bao).

Đánh giá chất lượng cuộc sống thị giác (VFQ-25 + NOS): Lemke và cộng sự đã sử dụng để đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến thị lực ở cựu chiến binh phơi nhiễm với vụ nổ. Chất lượng cuộc sống được báo cáo là thấp hơn đáng kể so với người khỏe mạnh và bệnh nhân đái tháo đường, glôcôm và xơ cứng rải rác³.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau.

Bệnh thần kinh thị giác do chấn thương: khác ở chỗ do chấn thương cùn hoặc xuyên gây ra
Chấn thương sọ não: do triệu chứng thị giác chồng lấp, luôn phải nghĩ đến tổn thương phối hợp
Viêm thần kinh thị: bệnh viêm do cơ chế tự miễn. Khởi phát với giảm thị lực đột ngột ở một mắt và đau mắt, cần lưu ý mối liên quan với xơ cứng rải rác và viêm tủy thị thần kinh. Hiện tượng Uhthoff (giảm thị lực thoáng qua sau khi tắm hoặc tập thể dục) là đặc trưng
Đứt rời thần kinh thị: thần kinh thị bị tách rời do chấn thương nặng
Giảm thị lực không thực thể: phân biệt với suy giảm thị lực chức năng
Bệnh lý võng mạc: xuất huyết trước, trong và dưới võng mạc, vỡ hắc mạc, bong võng mạc, chấn động võng mạc

5. Điều trị tiêu chuẩn

Không có hướng dẫn dành riêng cho bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do vụ nổ gây ra. Cũng chưa có sự đồng thuận đầy đủ về điều trị y khoa cho bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương, và hiện nay chăm sóc hỗ trợ là nền tảng của điều trị.

Chăm sóc hỗ trợ

Kiểm soát nhãn áp: Nếu có tăng nhãn áp, tiến hành điều trị hạ nhãn áp
Kiểm soát viêm: Các biện pháp phù hợp tùy theo mức độ viêm
Phục hồi chức năng thị giác: Phục hồi để tận dụng tối đa chức năng thị giác còn lại
Theo dõi liên tục: Khám mắt định kỳ và kiểm tra thị trường là rất cần thiết

Corticosteroid

Thuốc này được sử dụng trong các trường hợp bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương, nhưng vai trò điều trị của nó trong bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương do vụ nổ gây ra vẫn còn tranh cãi. Khi so sánh dexamethasone và methylprednisolone đường tĩnh mạch, chưa ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về kết quả thị lực.

Tiên lượng

Tiên lượng thay đổi và phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương ban đầu, hiệu quả của can thiệp điều trị và đáp ứng của từng người.

Đã ghi nhận hồi phục tự nhiên ở 15–30% các trường hợp bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương nói chung
Khoảng 40% trẻ em mắc bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương có cải thiện thị lực tự nhiên
Vì không có chấn thương trực tiếp, tiên lượng chung của bệnh thần kinh thị do chấn thương gây bởi sóng nổ được cho là có thể tốt hơn so với bệnh thần kinh thị do chấn thương, nhưng hiện nay bằng chứng trực tiếp ủng hộ điều này còn chưa đủ.
Trong khảo sát VFQ-25, chất lượng cuộc sống của những người tiếp xúc với vụ nổ thấp hơn nhiều bệnh nhân mắc các bệnh mắt mạn tính.

Q Có phương pháp điều trị chuẩn đã được xác lập cho bệnh thần kinh thị do chấn thương gây bởi sóng nổ không?

Không có hướng dẫn riêng cho bệnh này. Đồng thuận về điều trị bệnh thần kinh thị do chấn thương cũng chưa đầy đủ, và hiện nay chủ yếu là điều trị hỗ trợ (kiểm soát nhãn áp, kiểm soát viêm và phục hồi chức năng thị giác). Corticosteroid đôi khi được dùng, nhưng hiệu quả vẫn còn tranh cãi.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Cơ chế tổn thương do sóng xung kích

Sóng xung kích do áp lực quá mức của vụ nổ tạo ra lan truyền qua các cấu trúc của mắt và tạo lực cắt cùng stress lên các sợi thần kinh thị. Điều này gây tổn thương sợi trục do cắt và tiến triển thành viêm thần kinh và suy giảm chức năng. Không thấy tổn thương đại thể, nhưng ở mức mô có tổn thương sợi trục, tăng sinh tế bào thần kinh đệm và viêm.

Lớp tế bào hạch, lớp hạt trong và dây thần kinh thị được xem là những cấu trúc đặc biệt dễ tổn thương (Wang et al.).

Phát hiện từ mô hình động vật

Trong các mô hình chuột của Bernardo-Colón et al. và Rex et al. (thí nghiệm bơm khí nén trực tiếp vào mắt), các phát hiện sau đã được ghi nhận².

Gây tăng nhãn áp thoáng qua
Tế bào hạch võng mạc (RGC) chết và thoái hóa sợi trục trên toàn bộ dây thần kinh thị giác xảy ra
Rối loạn vận chuyển sợi trục xuôi dòng đến củ não trên xuất hiện trước ở vùng chiếu của võng mạc ngoại vi
Tăng vùng thần kinh đệm của dây thần kinh thị giác (những thay đổi tạm thời của mô tế bào hình sao)
IL-1α và IL-1β tăng ở dây thần kinh thị giác và võng mạc (không thay đổi các cytokine khác)

Trong một mô hình gặm nhấm TBI do nổ khác của Mohan và cộng sự, giảm phản xạ ánh sáng đồng tử, bất thường pERG hai pha (giảm cấp tính trong vòng 24 giờ và giảm mạn tính sau 4 tháng), và mỏng RNFL ở thời điểm 3 tháng cũng được xác nhận, đồng thời mất khu trú lớp tế bào hạch và tổn thương dây thần kinh thị giác được chứng thực về mặt bệnh học⁴.

So sánh bệnh học với các bệnh lý thần kinh thị giác khác

Glôcôm

Hướng thoái hóa sợi trục: thoái hóa từ xa đến gần.

Thay đổi mô: xảy ra tái cấu trúc tế bào hình sao.

Viêm: nhiều cytokine tăng lên.

Bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương trực tiếp

Vị trí tổn thương: Có vị trí tổn thương rõ ràng.

Tiến triển: Thoái hóa sợi trục và chết tế bào nhanh, tiến triển.

Cơ chế: Chủ yếu là do chèn ép cơ học trực tiếp và lực cắt.

Bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương gây ra bởi vụ nổ

Vị trí tổn thương: Không có tổn thương đại thể. Ảnh hưởng lan rộng do sóng xung kích.

Viêm: Mẫu tăng chỉ giới hạn ở IL-1α và IL-1β.

Đặc điểm: Cho thấy bệnh lý thần kinh đặc trưng khác với glaucoma và bệnh lý thần kinh thị giác do chấn thương trực tiếp.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Các ứng viên điều trị ở giai đoạn nghiên cứu được liệt kê dưới đây.

Phương pháp điều trị	Tình trạng nghiên cứu	Ghi chú
Erythropoietin (EPO)	Nghiên cứu thí điểm	Đã ghi nhận cải thiện kết cục ở bệnh nhân bệnh thần kinh thị giác do chấn thương (Kashkouli et al.)
Tiêm nội nhãn (bao gồm cả anti-VEGF)	Mô hình động vật	Có thể gây hại trong giai đoạn cấp tính (xem bên dưới)
siRNA caspase-2	Mô hình động vật	Đang được nghiên cứu trong mô hình tổn thương mắt do sóng nổ khí (Thomas et al.)

Erythropoietin (EPO)

Trong một nghiên cứu thí điểm của Kashkouli và cộng sự, EPO người tái tổ hợp được truyền tĩnh mạch trong 3 ngày liên tiếp cho 7 bệnh nhân bị bệnh thần kinh thị giác chấn thương gián tiếp, và thị lực cuối cùng được báo cáo cải thiện đáng kể so với 8 bệnh nhân ở nhóm quan sát (p=0.012)⁵. Cần có thêm nghiên cứu để áp dụng trực tiếp cho bệnh thần kinh thị giác chấn thương do vụ nổ.

Tiêm nội dịch kính

Trong mô hình chuột của Naguib và cộng sự, nhóm được tiêm dung dịch đệm vào nội dịch kính vào ngày thứ 1 sau chấn thương kín cho thấy ERG giảm, tổn thương dây thần kinh thị giác nặng hơn và sự tăng kéo dài của các cytokine viêm (IL-1α và IL-1β)⁶. Dùng thuốc ở giai đoạn cấp có thể gây hại, vì vậy cần chú ý thời điểm dùng thuốc.

siRNA caspase-2

Thomas và cộng sự đã đánh giá siRNA kháng caspase-2 trong mô hình chuột bITON; mặc dù dùng trước vụ nổ cho thấy xu hướng bảo vệ sợi thần kinh, nhưng dùng sau vụ nổ làm nặng thêm tình trạng viêm nội nhãn và không tạo được tác dụng bảo vệ thần kinh⁷.

Hiện đang có các nghiên cứu nhằm tăng cường các yếu tố bảo vệ thần kinh và tái tạo thần kinh, đồng thời ức chế các yếu tố thoái hóa thần kinh và viêm.

Tài liệu tham khảo

Cockerham GC, Goodrich GL, Weichel ED, Orcutt JC, Rizzo JF, Bower KS, Schuchard RA. Eye and visual function in traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2009;46(6):811-818. PMID: 20104404 ↩ ↩²
Bernardo-Colón A, Vest V, Cooper ML, Naguib SA, Calkins DJ, Rex TS. Progression and Pathology of Traumatic Optic Neuropathy From Repeated Primary Blast Exposure. Front Neurosci. 2019;13:719. PMID: 31354422 ↩ ↩²
Lemke S, Cockerham GC, Glynn-Milley C, Cockerham KP. Visual quality of life in veterans with blast-induced traumatic brain injury. JAMA Ophthalmol. 2013;131(12):1602-1609. PMID: 24136237 ↩ ↩²
Mohan K, Kecova H, Hernandez-Merino E, Kardon RH, Harper MM. Retinal ganglion cell damage in an experimental rodent model of blast-mediated traumatic brain injury. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(5):3440-3450. PMID: 23620426 / PMCID: PMC4597486 ↩
Kashkouli MB, Pakdel F, Sanjari MS, Haghighi A, Nojomi M, Homaee MH, Heirati A. Erythropoietin: a novel treatment for traumatic optic neuropathy-a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(5):731-736. PMID: 20890611 ↩
Naguib SA, Bernardo-Colón A, Rex TS. Intravitreal injection worsens outcomes in a mouse model of indirect traumatic optic neuropathy from closed globe injury. Exp Eye Res. 2020;202:108369. PMID: 33238184 / PMCID: PMC8117180 ↩
Thomas CN, Bernardo-Colón A, Courtie E, Essex G, Rex TS, Blanch RJ, Ahmed Z. Effects of intravitreal injection of siRNA against caspase-2 on retinal and optic nerve degeneration in air blast induced ocular trauma. Sci Rep. 2021;11(1):16839. PMID: 34413361 ↩