Neuropati optik traumatik akibat ledakan

Poin penting sekilas

Pokok-pokok penyakit ini

• Neuropati optik traumatik akibat ledakan (BON) adalah subtipe neuropati optik traumatik tidak langsung, yaitu ketika saraf optik rusak hanya oleh gelombang kejut akibat tekanan berlebih ledakan.
• Karena tidak melibatkan cedera tembus atau trauma tumpul, kerusakan saraf optik dapat terjadi meskipun tidak ada tanda cedera yang terlihat.
• Anggota militer, petugas tanggap darurat, dan warga sipil yang terpapar alat peledak termasuk kelompok berisiko tinggi.
• Bahkan jika ketajaman penglihatan tetap baik, gangguan lapang pandang, penurunan sensitivitas kontras spasial, dan kebingungan warna dapat terjadi.
• Tidak ada pedoman khusus untuk neuropati optik traumatik akibat ledakan, dan perawatan suportif serta rehabilitasi penglihatan menjadi inti pengobatan.
• Kondisi ini sering disertai cedera otak traumatik (TBI) dan sindrom pascagempa, sehingga penilaian menyeluruh sangat penting.

1. Apa itu neuropati optik traumatik akibat ledakan?

Neuropati optik traumatik akibat ledakan (Blast-Induced Traumatic Optic Neuropathy; BON) adalah subtipe neuropati optik traumatik (TON). Ciri utamanya adalah kerusakan saraf optik akibat gelombang kejut yang diteruskan melalui struktur mata setelah terpapar tekanan berlebih ledakan, tanpa cedera tembus atau trauma tumpul berat.

Epidemiologi

Neuropati optik traumatik akibat ledakan adalah penyakit yang menjadi masalah di bidang militer, industri, dan sipil.

• Sebuah studi melaporkan bahwa sekitar 20% prajurit yang terluka akibat ledakan menunjukkan tanda-tanda trauma mata antara 2 minggu hingga 7 tahun setelah cedera (2011).
• Pada kasus dengan cedera otak traumatik (TBI) yang menyertai, bahkan ketika ketajaman penglihatan relatif terjaga, kelainan fungsi penglihatan seperti penglihatan binokular, lapang pandang, dan gerakan bola mata sering ditemukan ¹.
• Pada model hewan, hubungan dosis-respons telah dikonfirmasi antara jumlah total pajanan ledakan dan derajat neurodegenerasi saraf optik ².

Q Apa perbedaan neuropati optik traumatik akibat ledakan (BON) dengan neuropati optik traumatik biasa (TON)?

A

Neuropati optik traumatik sering dipicu oleh trauma tumpul seperti kecelakaan lalu lintas atau luka tembus, tetapi neuropati optik traumatik akibat ledakan ditandai oleh kerusakan saraf optik yang disebabkan hanya oleh gelombang kejut ledakan, tanpa luka tembus atau trauma tumpul berat. Gangguan saraf optik dapat terjadi bahkan tanpa tanda cedera luar yang jelas.

Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gangguan penglihatan pada neuropati optik traumatik akibat ledakan berkisar dari ringan hingga berat.

• Penglihatan kabur: Salah satu gejala subjektif yang paling sering dilaporkan.
• Kehilangan lapang pandang: Luas dan polanya bervariasi, dari skotoma sentral hingga kehilangan lapang pandang perifer.
• Perubahan penglihatan warna: sulit membedakan warna, atau warna tampak pudar.
• Penurunan penglihatan: berkisar dari penurunan ringan hingga kehilangan penglihatan berat.

Temuan klinis

Temuan berikut dapat ditemukan. Perlu diperhatikan bahwa meski ketajaman visual kontras tinggi masih terjaga, beberapa kelainan fungsi mungkin tetap tersembunyi.

Temuan	Isi
Penurunan penglihatan	Ringan hingga berat, sangat bervariasi antarindividu
Kelainan penglihatan warna	Salah mengenali warna dan penurunan kemampuan membedakan warna
RAPD	Temuan penting pada kasus unilateral atau bilateral asimetris
defisit lapang pandang	penilaian kuantitatif dengan perimetri Humphrey
penipisan RNFL	perubahan lapisan serabut saraf retina yang terdeteksi dengan OCT
perpanjangan latensi VEP	perlambatan hantaran aktivitas listrik sistem visual
penurunan sensitivitas kontras spasial	dapat menunjukkan kelainan meskipun ketajaman penglihatan kontras tinggi normal

Papil saraf optik pada awalnya mengalami edema, lalu pada akhirnya berkembang menjadi atrofi saraf optik dan hilangnya RNFL pada OCT. Cockerham dkk. menganjurkan penilaian menyeluruh yang tidak hanya mencakup ketajaman penglihatan kontras tinggi, tetapi juga sensitivitas kontras spasial, pemeriksaan lapang pandang, dan penglihatan warna¹. Dalam survei VFQ-25, kualitas hidup veteran yang terpapar ledakan terbukti secara signifikan lebih rendah dibandingkan orang sehat serta pasien diabetes, glaukoma, dan sklerosis multipel³.

Q Apakah neuropati optik traumatik akibat ledakan masih mungkin terjadi meskipun penglihatan baik?

A

Ya. Bahkan bila ketajaman penglihatan kontras tinggi tetap terjaga, bisa terjadi kelainan lapang pandang, penurunan sensitivitas kontras spasial, dan salah mengenali warna. Penilaian hanya dengan ketajaman penglihatan kontras tinggi berisiko melewatkan gangguan.

3. Penyebab dan faktor risiko

Penyebab

Gelombang kejut akibat blast overpressure diteruskan melalui struktur mata ke saraf optik, lalu merusak serabut saraf optik akibat gaya geser dan tekanan. Perbedaan mendasarnya dari neuropati optik traumatik lain adalah kondisi ini terjadi tanpa luka tembus atau trauma tumpul langsung.

Faktor risiko

• Paparan pekerjaan: personel militer, petugas tanggap darurat, penangani bahan peledak
• Kedekatan dengan sumber ledakan: berada dekat IED (alat peledak rakitan) dan senjata besar
• Tingkat blast overpressure: semakin besar overpressure, semakin tinggi risiko cedera
• Paparan berulang: hubungan dosis-respons telah ditunjukkan pada model hewan
• Adanya cedera otak traumatik atau sindrom pascagegar otak: meningkatkan angka gangguan fungsi penglihatan

Untuk pencegahan

Gunakan alat pelindung seperti kacamata khusus dan helm. Di lokasi ledakan, penting untuk meningkatkan kewaspadaan situasi dan menghindari kedekatan yang tidak perlu. Karena paparan berulang dapat secara kumulatif meningkatkan risiko neurodegenerasi, pembatasan jumlah paparan juga perlu dipertimbangkan.

Q Bagaimana cara mengurangi risiko neuropati optik traumatik akibat ledakan?

A

Pemakaian alat pelindung (kacamata khusus dan helm) adalah dasar. Paparan berulang telah ditunjukkan pada model hewan memiliki hubungan dosis-respons dengan neurodegenerasi, sehingga membatasi jumlah paparan juga merupakan langkah pencegahan yang penting.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Diagnosis neuropati optik traumatik akibat ledakan memerlukan anamnesis yang menyeluruh dan pemeriksaan yang multidimensional. Tanyakan secara rinci tentang jarak dari lokasi ledakan, lama paparan, penggunaan alat pelindung, penyakit mata yang sudah ada sebelumnya, dan adanya cedera otak traumatik.

Pemeriksaan klinis

Pemeriksaan ketajaman penglihatan: Mengukur ketajaman penglihatan kontras tinggi. Meski hasilnya baik, kelainan fungsi lain masih dapat ada.

Respons pupil (RAPD): Temuan objektif penting pada kasus unilateral atau yang tidak simetris bilateral.

Gerakan bola mata: Diperlukan untuk menyingkirkan cedera yang menyertai.

Pemeriksaan sensitivitas kontras spasial: Mendeteksi gangguan yang khas pada neuropati optik traumatik akibat ledakan.

Humphrey visual field (HVF): Menilai secara kuantitatif pola dan luas defek lapang pandang.

VEP (visual evoked potential): Menilai aktivitas listrik sistem penglihatan. Pemanjangan latensi telah dilaporkan pada neuropati optik traumatik akibat ledakan.

Pemeriksaan pencitraan

OCT: Mendeteksi secara noninvasif penipisan RNFL (retinal nerve fiber layer) dan perubahan pada diskus optikus.

OCT-A: Pada neuropati optik traumatik tidak langsung, telah dilaporkan penipisan lapisan retina yang bergantung pada waktu dan penurunan mikrovaskular, dan pola serupa diduga pada neuropati optik traumatik akibat ledakan.

CT orbita: Digunakan untuk menyingkirkan fraktur kanalis optikus, fragmen tulang, dan hematoma selubung saraf optik.

MRI: Digunakan untuk menyingkirkan lesi yang dapat ditangani secara bedah (fraktur kanalis, hematoma selubung).

Penilaian kualitas hidup visual (VFQ-25 + NOS): Digunakan oleh Lemke dkk. untuk menilai kualitas hidup terkait penglihatan pada veteran yang terpapar ledakan. Dilaporkan bahwa kualitas hidupnya secara bermakna lebih rendah daripada orang sehat serta pasien dengan diabetes, glaukoma, dan sklerosis multipel³.

Diagnosis banding

Penting untuk membedakannya dari penyakit berikut.

• Neuropati optik traumatik: berbeda karena disebabkan oleh trauma tumpul atau tembus
• Cedera otak traumatik: karena gejala visual tumpang tindih, keterlibatan bersamaan harus selalu dipertimbangkan
• Neuritis optik: penyakit inflamasi yang disebabkan oleh mekanisme autoimun. Biasanya muncul dengan penurunan tajam penglihatan pada satu mata dan nyeri mata, dan perlu diperhatikan hubungannya dengan sklerosis multipel dan neuromielitis optika. Fenomena Uhthoff (penurunan penglihatan sementara setelah mandi atau berolahraga) adalah ciri khas
• Avulsi saraf optik: terlepasnya saraf optik akibat trauma berat
• Gangguan penglihatan nonorganik: dibedakan dari gangguan penglihatan fungsional
• Penyakit retina: perdarahan pre-, intra-, dan subretina, ruptur koroid, ablasi retina, komotio retinae

5. Tata laksana standar

Tidak ada pedoman khusus untuk neuropati optik traumatik akibat ledakan. Konsensus tentang pengobatan medis neuropati optik traumatik juga masih kurang, dan saat ini terapi suportif menjadi inti pengobatan.

Terapi suportif

• Pengelolaan tekanan intraokular: Jika terdapat peningkatan tekanan intraokular, dilakukan terapi penurun tekanan intraokular
• Pengelolaan peradangan: Tindakan yang sesuai tergantung pada tingkat peradangan
• Rehabilitasi penglihatan: Rehabilitasi untuk memaksimalkan fungsi penglihatan yang tersisa
• Tindak lanjut berkelanjutan: Pemeriksaan mata dan pemeriksaan lapang pandang secara teratur sangat penting

Kortikosteroid

Obat ini digunakan pada kasus neuropati optik traumatik, tetapi peran terapinya pada neuropati optik traumatik akibat ledakan masih diperdebatkan. Dalam perbandingan antara deksametason dan metilprednisolon intravena, tidak ditemukan perbedaan bermakna pada luaran penglihatan.

Prognosis

Prognosis bervariasi dan bergantung pada tingkat keparahan cedera awal, efektivitas intervensi terapi, dan respons individu.

• Pemulihan spontan dilaporkan pada 15–30% kasus neuropati optik traumatik umum
• Sekitar 40% anak dengan neuropati optik traumatik menunjukkan perbaikan penglihatan spontan
• Karena tidak melibatkan trauma fisik, prognosis keseluruhan neuropati optik traumatik akibat ledakan dianggap mungkin lebih baik daripada neuropati optik traumatik, tetapi bukti yang secara langsung mendukung hal ini saat ini masih belum memadai.
• Dalam survei VFQ-25, kualitas hidup orang yang terpapar ledakan lebih rendah daripada banyak pasien dengan penyakit mata kronis.

Hal yang perlu diperhatikan dalam pengobatan

Karena tidak ada pedoman khusus untuk penyakit ini, rencana pengobatan harus ditentukan secara individual dengan mengikuti neuropati optik traumatik. Peran terapeutik kortikosteroid belum ditetapkan, dan penggunaannya harus mempertimbangkan kontraindikasi sistemik serta efek samping dengan saksama. Pemantauan oftalmologi rutin yang berkelanjutan sangat penting.

Q Apakah ada pengobatan standar yang sudah ditetapkan untuk neuropati optik traumatik akibat ledakan?

A

Tidak ada pedoman khusus untuk penyakit ini. Konsensus mengenai pengobatan neuropati optik traumatik juga masih belum memadai, dan saat ini pendekatan utamanya adalah perawatan suportif (pengendalian tekanan intraokular, pengendalian inflamasi, dan rehabilitasi penglihatan). Kortikosteroid kadang digunakan, tetapi efektivitasnya masih diperdebatkan.

6. Fisiopatologi dan mekanisme timbulnya secara rinci

Mekanisme cedera akibat gelombang kejut

Gelombang kejut yang dihasilkan oleh tekanan berlebih akibat ledakan menyebar melalui struktur mata dan menimbulkan gaya geser serta stres pada serabut saraf optik. Hal ini menyebabkan cedera aksonal akibat geser dan berlanjut menjadi neuroinflamasi serta gangguan fungsi. Tidak tampak cedera makroskopis, tetapi pada tingkat jaringan terjadi cedera aksonal, gliosis, dan inflamasi.

Lapisan sel ganglion, lapisan nukleus dalam, dan saraf optik dianggap sebagai struktur yang sangat rentan (Wang et al.).

Temuan dari model hewan

Pada model tikus oleh Bernardo-Colón et al. dan Rex et al. (percobaan yang memberikan udara bertekanan langsung ke mata) ditemukan temuan berikut².

• Terjadi peningkatan tekanan intraokular sementara
• Kematian sel ganglion retina (RGC) dan degenerasi akson pada seluruh saraf optik terjadi
• Gangguan transport akson anterograd ke kolikulus superior muncul terlebih dahulu di area proyeksi retina perifer
• Peningkatan area glial saraf optik (perubahan sementara pada jaringan astrosit)
• IL-1α dan IL-1β meningkat pada saraf optik dan retina (tidak ada perubahan pada sitokin lain)

Dalam model hewan pengerat TBI ledakan lainnya oleh Mohan dkk., penurunan refleks cahaya pupil, kelainan pERG bifasik (penurunan akut dalam 24 jam dan penurunan kronis setelah 4 bulan), serta penipisan RNFL pada 3 bulan juga dikonfirmasi, dan kehilangan fokal lapisan sel ganglion serta cedera saraf optik didukung secara patologis⁴.

Perbandingan patologis dengan neuropati optik lainnya

Glaukoma

Arah degenerasi akson: degenerasi dari distal ke proksimal.

Perubahan jaringan: terjadi remodeling astrosit.

Peradangan: berbagai sitokin meningkat.

Neuropati optik traumatik langsung

Lokasi cedera: Ada lokasi cedera yang jelas.

Perkembangan: Degenerasi akson dan kematian sel yang cepat dan progresif.

Mekanisme: Terutama akibat kompresi mekanis langsung dan geseran.

Neuropati optik traumatik akibat ledakan

Lokasi cedera: Tidak ada cedera yang tampak. Efek luas akibat gelombang kejut.

Peradangan: Pola peningkatan yang terbatas pada IL-1α dan IL-1β.

Ciri: Menunjukkan neuropatologi khas yang berbeda dari glaukoma dan neuropati optik traumatik langsung.

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap dibaca

Isi berikut saat ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Kandidat terapi tahap penelitian ditunjukkan di bawah ini.

Terapi	Status penelitian	Catatan
Eritropoietin (EPO)	Studi percontohan	Dilaporkan perbaikan luaran pada pasien neuropati optik traumatik (Kashkouli dkk.)
Suntikan intravitreal (termasuk anti-VEGF)	Model hewan	Mungkin berbahaya pada fase akut (lihat di bawah)
siRNA kaspase-2	Model hewan	Sedang diteliti dalam model cedera okular yang diinduksi ledakan udara (Thomas dkk.)

Eritropoietin (EPO)

Dalam studi percontohan oleh Kashkouli dkk., EPO manusia rekombinan diberikan secara intravena selama 3 hari berturut-turut pada 7 pasien dengan neuropati optik traumatik tidak langsung, dan ketajaman penglihatan akhir dilaporkan membaik secara bermakna dibandingkan dengan 8 pasien pada kelompok observasi (p=0.012)⁵. Penerapan langsung pada neuropati optik traumatik akibat ledakan masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

Injeksi intravitreal

Dalam model tikus oleh Naguib dkk., kelompok yang menerima injeksi intravitreal larutan buffer pada hari ke-1 setelah cedera tertutup menunjukkan penurunan ERG, perburukan kerusakan saraf optik, dan peningkatan sitokin inflamasi yang menetap (IL-1α dan IL-1β)⁶. Pemberian pada fase akut dapat berbahaya, sehingga waktu pemberian perlu diperhatikan.

siRNA kaspase-2

Thomas dkk. mengevaluasi siRNA anti-kaspase-2 pada model tikus bITON; meskipun pemberian sebelum ledakan menunjukkan kecenderungan melindungi serabut saraf, pemberian setelah ledakan memperburuk inflamasi intraokular dan tidak menghasilkan efek neuroprotektif⁷.

Penelitian saat ini berfokus pada penguatan faktor neuroprotektif dan neuroregeneratif, serta penekanan faktor neurodegeneratif dan inflamasi.

Referensi

Footnotes

1. Cockerham GC, Goodrich GL, Weichel ED, Orcutt JC, Rizzo JF, Bower KS, Schuchard RA. Eye and visual function in traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2009;46(6):811-818. PMID: 20104404 ↩ ↩²

2. Bernardo-Colón A, Vest V, Cooper ML, Naguib SA, Calkins DJ, Rex TS. Progression and Pathology of Traumatic Optic Neuropathy From Repeated Primary Blast Exposure. Front Neurosci. 2019;13:719. PMID: 31354422 ↩ ↩²

3. Lemke S, Cockerham GC, Glynn-Milley C, Cockerham KP. Visual quality of life in veterans with blast-induced traumatic brain injury. JAMA Ophthalmol. 2013;131(12):1602-1609. PMID: 24136237 ↩ ↩²

4. Mohan K, Kecova H, Hernandez-Merino E, Kardon RH, Harper MM. Retinal ganglion cell damage in an experimental rodent model of blast-mediated traumatic brain injury. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(5):3440-3450. PMID: 23620426 / PMCID: PMC4597486 ↩

5. Kashkouli MB, Pakdel F, Sanjari MS, Haghighi A, Nojomi M, Homaee MH, Heirati A. Erythropoietin: a novel treatment for traumatic optic neuropathy-a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(5):731-736. PMID: 20890611 ↩

6. Naguib SA, Bernardo-Colón A, Rex TS. Intravitreal injection worsens outcomes in a mouse model of indirect traumatic optic neuropathy from closed globe injury. Exp Eye Res. 2020;202:108369. PMID: 33238184 / PMCID: PMC8117180 ↩

7. Thomas CN, Bernardo-Colón A, Courtie E, Essex G, Rex TS, Blanch RJ, Ahmed Z. Effects of intravitreal injection of siRNA against caspase-2 on retinal and optic nerve degeneration in air blast induced ocular trauma. Sci Rep. 2021;11(1):16839. PMID: 34413361 ↩