Patlama kaynaklı travmatik optik nöropati (Blast-Induced Traumatic Optic Neuropathy; BON), travmatik optik nöropatinin (TON) bir alt tipidir. Patlama aşırı basıncına maruz kaldıktan sonra, göz yapıları üzerinden iletilen şok dalgalarının optik sinirde hasara yol açmasıyla oluşur; penetran yaralanma ya da ağır künt travma yoktur.
Patlamaya bağlı travmatik optik nöropati, askeri, endüstriyel ve sivil alanlarda sorun oluşturan bir hastalıktır.
Bir çalışmada, patlamayla yaralanan askerlerin yaklaşık %20’sinde yaralanmadan sonraki 2 hafta ile 7 yıl arasında göz travması bulguları görüldüğü bildirilmiştir (2011).
Eşlik eden travmatik beyin hasarı (TBI) olan olgularda, görme keskinliği görece korunmuş olsa bile, binoküler görme, görme alanı ve göz hareketleri gibi görsel işlev bozuklukları yüksek oranda saptanır 1.
Hayvan modellerinde, patlamaya toplam maruziyet sayısı ile optik sinirdeki nörodejenerasyon derecesi arasında doz-yanıt ilişkisi doğrulanmıştır 2.
QPatlamaya bağlı travmatik optik nöropati (BON), sıradan travmatik optik nöropatiden (TON) nasıl farklıdır?
A
Travmatik optik nöropati çoğu zaman trafik kazası gibi künt travmalarla veya penetran yaralanmalarla tetiklenir; ancak patlamaya bağlı travmatik optik nöropati, penetran yaralanma ya da ciddi künt travma olmaksızın yalnızca patlamanın şok dalgasıyla optik sinirin hasar görmesiyle karakterizedir. Dışarıdan görülen bir yaralanma izi olmasa bile optik sinir bozukluğu gelişebilir.
Aşağıdaki bulgular saptanabilir. Yüksek kontrast görme keskinliği korunmuş olsa bile, birden fazla işlevsel anormalliğin gizli olabileceğine dikkat edilmelidir.
Bulgular
İçerik
Görme azalması
Hafiften şiddetliye, kişiden kişiye büyük farklılık gösterir
Renk görme bozukluğu
Renk karışıklığı ve renkleri ayırt etme becerisinde azalma
görsel sistemin elektriksel aktivitesinde iletim gecikmesi
uzamsal kontrast duyarlılığında azalma
yüksek kontrastlı görme keskinliği normal olsa bile anormallik gösterebilir
Optik disk erken dönemde ödem gösterir ve sonunda optik atrofi ile OCT’de RNFL kaybına ilerler. Cockerham et al., yalnızca yüksek kontrastlı görme keskinliğinin değil, uzamsal kontrast duyarlılığın, görme alanı muayenesinin ve renk görmesinin de kapsamlı olarak değerlendirilmesini önermektedir1. VFQ-25 anketinde, patlamaya maruz kalan gazilerin yaşam kalitesinin sağlıklı kişilere ve diyabet, glokom ve multipl skleroz hastalarına kıyasla anlamlı derecede daha düşük olduğu gösterilmiştir3.
QGörme iyi olsa bile patlamaya bağlı travmatik optik nöropati olabilir mi?
A
Evet. Yüksek kontrastlı görme keskinliği korunmuş olsa bile görme alanı anormallikleri, uzamsal kontrast duyarlılığında azalma ve renkleri yanlış algılama olabilir. Yalnızca yüksek kontrastlı görme keskinliğine bakmak hasarı gözden kaçırabilir.
Blast overpressure sonucu oluşan şok dalgası göz yapıları üzerinden optik sinire iletilir ve kesme kuvvetleri ile stres, optik sinir liflerine zarar verir. Diğer travmatik optik nöropatilerden temel farkı, delici yaralanma veya doğrudan künt travma olmadan ortaya çıkmasıdır.
Patlama kaynağına yakınlık: IED’lere (el yapımı patlayıcı düzenekler) ve büyük silahlara yakın olmak
Blast overpressure şiddeti: aşırı basınç ne kadar yüksekse, yaralanma riski o kadar fazladır
Tekrarlayan maruziyet: hayvan modellerinde doz-yanıt ilişkisi gösterilmiştir
Travmatik beyin hasarı veya sarsıntı sonrası sendrom eşlik etmesi: görme işlev bozukluğu oranını artırır
QPatlamaya bağlı travmatik optik nöropati riski nasıl azaltılabilir?
A
Koruyucu ekipman (özel gözlük ve kask) kullanmak temeldir. Hayvan modellerinde tekrarlayan maruziyetin nörodejenerasyonla doz-yanıt ilişkisi gösterdiği için maruziyet sayısını sınırlamak da önemli bir korunma önlemidir.
Patlamaya bağlı travmatik optik nöropatinin tanısı için ayrıntılı öykü ve çok yönlü bir muayene gerekir. Patlama noktasına uzaklık, maruziyet süresi, koruyucu ekipman kullanımı, önceden var olan göz hastalıkları ve travmatik beyin hasarı olup olmadığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.
Klinik testler
Görme keskinliği testi: Yüksek kontrastlı görme keskinliğini ölçer. İyi olsa bile başka işlevsel bozukluklar bulunabilir.
Pupilla yanıtı (RAPD): Tek taraflı veya iki taraf arasında asimetri olan olgularda önemli bir objektif bulgudur.
Göz hareketleri: Eşlik eden yaralanmaları dışlamak için gereklidir.
Uzaysal kontrast duyarlılığı testi: Patlamaya bağlı travmatik optik nöropatiye özgü bozuklukları saptar.
Humphrey görme alanı (HVF): Görme alanı kayıplarının örüntüsünü ve kapsamını nicel olarak değerlendirir.
VEP (görsel uyarılmış potansiyel): Görme sisteminin elektriksel aktivitesini değerlendirir. Patlamaya bağlı travmatik optik nöropatide gecikmiş latans gösterilmiştir.
Görüntüleme testleri
OCT: RNFL (retina sinir lifi tabakası) incelmesini ve optik disk değişikliklerini invaziv olmadan saptar.
OCT-A: Dolaylı travmatik optik nöropatide, zamanla ilişkili retina katmanlarında incelme ve mikrovasküler azalma bildirilmiştir; patlamaya bağlı travmatik optik nöropatide de benzer bir örüntü olduğu düşünülmektedir.
Orbital BT: Optik kanal kırıkları, kemik parçaları ve optik sinir kılıfı hematomunu dışlamak için kullanılır.
MRG: Cerrahi olarak tedavi edilebilen lezyonları (kanal kırığı, kılıf hematomu) dışlamak için kullanılır.
Görsel yaşam kalitesi değerlendirmesi (VFQ-25 + NOS): Lemke ve ark., patlama maruziyeti olan gazilerde görmeye bağlı yaşam kalitesini değerlendirmek için bunu kullandı. Yaşam kalitesinin sağlıklı bireylere ve diyabet, glokom ile multipl sklerozlu hastalara göre belirgin olarak daha düşük olduğu bildirildi3.
Travmatik beyin hasarı: görsel belirtiler örtüştüğü için eşlik eden yaralanma her zaman düşünülmelidir
Optik nörit: otoimmün mekanizmalarla oluşan inflamatuvar hastalık. Bir চোখ? Tek gözde ani görme azalması ve göz ağrısı ile ortaya çıkar; multipl skleroz ve nöromiyelitis optika ile ilişkisine dikkat edilmelidir. Uhthoff fenomeni (banyo veya egzersizden sonra geçici görme azalması) karakteristiktir
Patlamaya bağlı travmatik optik nöropatiye özgü bir kılavuz yoktur. Travmatik optik nöropatinin tıbbi tedavisine ilişkin yeterli bir görüş birliği de bulunmamaktadır ve şu anda temel tedavi destekleyici bakımdır.
Travmatik optik nöropati olgularında kullanılır, ancak patlamaya bağlı travmatik optik nöropatideki tedavi rolü tartışmalıdır. Deksametazon ve metilprednizolonun damar içi uygulamasının karşılaştırıldığı çalışmalarda görsel sonuçlarda anlamlı fark saptanmamıştır.
Travmatik optik nöropatisi olan çocukların yaklaşık %40’ında görmede kendiliğinden iyileşme görülür
Fiziksel travma içermediği için, patlamaya bağlı travmatik optik nöropatinin genel prognozunun travmatik optik nöropatiden daha iyi olabileceği düşünülür; ancak bunu doğrudan destekleyen kanıtlar şu anda yetersizdir.
VFQ-25 anketinde, patlamaya maruz kalan kişilerin yaşam kalitesi birçok kronik göz hastalığı olan hastadan daha düşüktü.
QPatlamaya bağlı travmatik optik nöropati için yerleşik bir standart tedavi var mı?
A
Bu hastalığa özgü bir kılavuz yoktur. Travmatik optik nöropati tedavisine ilişkin uzlaşı da yeterli değildir ve şu anda temel yaklaşım destekleyici tedavidir (göz içi basınç kontrolü, inflamasyon kontrolü ve görsel rehabilitasyon). Kortikosteroidler bazen kullanılır, ancak etkinlikleri tartışmalıdır.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı başlangıç mekanizması
Patlama aşırı basıncının oluşturduğu şok dalgası, göz yapıları boyunca yayılır ve optik sinir lifleri üzerinde kesme kuvveti ve stres oluşturur. Bu, kesmeye bağlı aksonal hasara yol açar ve nöroenflamasyon ile işlev bozukluğuna ilerler. Gözle görülebilen makroskopik bir hasar olmaz; ancak doku düzeyinde aksonal hasar, gliyoz ve inflamasyon gelişir.
Ganglion hücre tabakası, iç nükleer tabaka ve optik sinir özellikle hassas yapılar olarak kabul edilir (Wang et al.).
Bernardo-Colón et al. ve Rex et al.’in fare modellerinde (basınçlı havanın doğrudan göze uygulandığı deneyler) aşağıdaki bulgular saptanmıştır2.
Geçici bir göz içi basıncı artışı indüklenir
Retina ganglion hücrelerinin (RGC) ölümü ve optik sinirin tamamında aksonal dejenerasyon meydana gelir
Üst kollikulusa anterograd aksonal taşınmanın bozulması ilk olarak periferik retinanın projeksiyon alanında ortaya çıkar
Optik sinirin glial alanında artış (astrosit dokusundaki geçici değişiklikler)
IL-1α ve IL-1β optik sinir ve retinada artar (diğer sitokinlerde değişiklik yok)
Mohan ve ark.‘nın başka bir blast TBI sıçan modelinde de pupil ışık refleksinde azalma, bifazik pERG anormallikleri (24 saat içinde akut azalma ve 4 ay sonra kronik azalma) ve 3 ayda RNFL incelmesi doğrulanmış, ganglion hücre tabakasında fokal kayıp ve optik sinir hasarı patolojik olarak desteklenmiştir4.
Kashkouli ve ark.nın pilot çalışmasında, dolaylı travmatik optik nöropatisi olan 7 hastaya 3 gün üst üste intravenöz rekombinant insan EPO verildi ve gözlem grubundaki 8 hastayla karşılaştırıldığında nihai görme keskinliğinde anlamlı iyileşme bildirildi (p=0.012)5. Patlama kaynaklı travmatik optik nöropatide doğrudan kullanım için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Naguib ve ark.nın fare modelinde, kapalı yaralanmadan sonraki 1. günde intravitreal tampon çözeltisi enjekte edilen grupta ERG düşüşü, optik sinir hasarında kötüleşme ve inflamatuvar sitokinlerde (IL-1α ve IL-1β) kalıcı artış saptandı6. Akut dönemde uygulama zararlı olabilir, bu nedenle uygulama zamanına dikkat edilmelidir.
Thomas ve ark. bITON fare modelinde anti-kaspaz-2 siRNA’yı değerlendirdi; patlamadan önce uygulama sinir liflerini koruma eğilimi gösterirken, patlamadan sonra uygulama intraoküler inflamasyonu kötüleştirdi ve nöroprotektif etki sağlamadı7.
Nöroprotektif ve nörorejeneratif faktörleri güçlendirmeyi, nörodejeneratif ve inflamatuvar faktörleri baskılamayı hedefleyen araştırmalar sürmektedir.
Cockerham GC, Goodrich GL, Weichel ED, Orcutt JC, Rizzo JF, Bower KS, Schuchard RA. Eye and visual function in traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2009;46(6):811-818. PMID: 20104404↩↩2
Bernardo-Colón A, Vest V, Cooper ML, Naguib SA, Calkins DJ, Rex TS. Progression and Pathology of Traumatic Optic Neuropathy From Repeated Primary Blast Exposure. Front Neurosci. 2019;13:719. PMID: 31354422↩↩2
Lemke S, Cockerham GC, Glynn-Milley C, Cockerham KP. Visual quality of life in veterans with blast-induced traumatic brain injury. JAMA Ophthalmol. 2013;131(12):1602-1609. PMID: 24136237↩↩2
Mohan K, Kecova H, Hernandez-Merino E, Kardon RH, Harper MM. Retinal ganglion cell damage in an experimental rodent model of blast-mediated traumatic brain injury. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54(5):3440-3450. PMID: 23620426 / PMCID: PMC4597486↩
Kashkouli MB, Pakdel F, Sanjari MS, Haghighi A, Nojomi M, Homaee MH, Heirati A. Erythropoietin: a novel treatment for traumatic optic neuropathy-a pilot study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249(5):731-736. PMID: 20890611↩
Naguib SA, Bernardo-Colón A, Rex TS. Intravitreal injection worsens outcomes in a mouse model of indirect traumatic optic neuropathy from closed globe injury. Exp Eye Res. 2020;202:108369. PMID: 33238184 / PMCID: PMC8117180↩
Thomas CN, Bernardo-Colón A, Courtie E, Essex G, Rex TS, Blanch RJ, Ahmed Z. Effects of intravitreal injection of siRNA against caspase-2 on retinal and optic nerve degeneration in air blast induced ocular trauma. Sci Rep. 2021;11(1):16839. PMID: 34413361↩
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
