อาการทางตาจากการขาดวิตามินซี

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัด

สาระสำคัญของโรคนี้

• การขาดวิตามินซี (กรดแอสคอร์บิก) อย่างรุนแรงทำให้เกิดโรคลักปิดลักเปิด ซึ่งพบร่วมกับอาการทางตาได้น้อยมาก
• อาการทางตาส่วนใหญ่เกิดขึ้นหลังจากอาการทางระบบ (เลือดออกตามผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน ปวดข้อ)
• อาการทางตาที่สำคัญคือ เลือดออกใต้เยื่อบุตา เลือดออกในจอตา และเลือดออกที่เปลือกตา ซึ่งเกิดจากผนังหลอดเลือดอ่อนแอจากการขาดคอลลาเจน
• ในเด็ก ตาโปนและเลือดออกที่เปลือกตาจากเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าตาเป็นลักษณะเฉพาะ
• เลือดออกในจอตาจากโรคลักปิดลักเปิดอาจมีสารคัดหลั่งและจุดสำลีร่วมด้วย ทำให้มีลักษณะคล้ายจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน
• ด้วยการเสริมวิตามินซีอย่างเหมาะสม อาการทั้งหมดรวมถึงอาการทางตาจะดีขึ้นภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์
• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ การรับประทานอาหารไม่สมดุล การติดสุรา การสูบบุหรี่ และการแยกตัวทางสังคม โรคนี้สามารถเกิดขึ้นได้แม้ในประเทศที่พัฒนาแล้ว

1. อาการทางตาจากการขาดวิตามินซี

วิตามินซี (กรดแอสคอร์บิก) เป็นวิตามินที่ละลายในน้ำซึ่งจำเป็นต่อการสร้างคอลลาเจนและต้านอนุมูลอิสระ มนุษย์ไม่สามารถสังเคราะห์วิตามินซีในร่างกายได้และต้องพึ่งพาการรับประทานอาหารทั้งหมด การขาดอย่างรุนแรงทำให้เกิดโรคลักปิดลักเปิด (scurvy) ซึ่งพบอาการทางตาได้น้อยมาก

บันทึกเกี่ยวกับโรคลักปิดลักเปิดมีมาแต่โบราณ โดยมีการอธิบายครั้งแรกในพาไพรัสเอเบอร์สของอียิปต์โบราณ (ประมาณ 1550 ปีก่อนคริสตกาล) ในยุคแห่งการสำรวจ (คริสต์ศตวรรษที่ 15 ถึง 18) กะลาสีเรือในการเดินทางไกลต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคนี้ และในปี ค.ศ. 1753 ศัลยแพทย์กองทัพเรืออังกฤษ เจมส์ ลินด์ ค้นพบผลการรักษาของผลไม้ตระกูลส้ม

ระบาดวิทยา: ความชุกของการขาดวิตามินซีในสหรัฐอเมริกาประมาณ 5.9% ¹⁾ แม้จะพบได้ยากในประเทศที่พัฒนาแล้ว แต่ก็เกิดขึ้นเป็นระยะๆ ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการหรือโภชนาการไม่ดี ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา รายงานเกี่ยวกับโรคลักปิดลักเปิดจากการกินอาหารเลือกมากในเด็กที่มีความผิดปกติด้านพัฒนาการและออทิสติกสเปกตรัมมีเพิ่มขึ้น ²⁾

สรุปอาการทางตา:

• ความถี่ของการเกิด: พบได้น้อยมาก และมักปรากฏร่วมกับอาการทั่วร่างกาย
• อาการทางตาที่สำคัญ: เลือดออกใต้เยื่อบุตา, เลือดออกในจอตา, เลือดออกที่เปลือกตา, เลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าตาในเด็ก
• ผลกระทบต่อผิวตา: เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแบบแห้ง (ตาแห้ง), กระจกตาอักเสบ
• การพยากรณ์โรค: ด้วยการเสริมที่เหมาะสม อาการทางตามักจะดีขึ้น

วิตามินซี (กรดแอสคอร์บิก) มีส่วนร่วมในเมแทบอลิซึมของคอลลาเจน การขาดทำให้เกิดโรคลักปิดลักเปิด (แนวโน้มเลือดออก) และทางจักษุวิทยาทำให้เลือดออกที่เปลือกตา เยื่อบุตา เบ้าตา และจอตา

Q การขาดวิตามินซีทำให้เกิดอาการทางตาบ่อยหรือไม่?

A

อาการทางตาพบได้น้อยมาก และมักเกิดขึ้นหลังจากอาการทั่วร่างกาย เช่น เลือดออกตามผิวหนัง เลือดออกตามเหงือก และปวดข้อ ไม่มีการมองเห็นลดลงโดยทั่วไปในโรคลักปิดลักเปิด แต่การขาดอย่างรุนแรงอาจทำให้เลือดออกในจอตา ตาแห้ง และเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าตา (ในเด็ก)

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการเริ่มแรกของร่างกาย เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า และอารมณ์แปรปรวน มักเกิดขึ้นก่อน

อาการทางตาที่ผู้ป่วยรู้สึกได้:

• อาการตาแห้ง: รู้สึกระคายเคืองและแห้งอย่างรุนแรงในตาทั้งสองข้าง ซึ่งไม่ตอบสนองต่อน้ำตาเทียม
• การมองเห็นลดลง: โดยปกติแล้วโรคเลือดออกตามไรฟันไม่ทำให้การมองเห็นลดลง อย่างไรก็ตาม การขาดวิตามินซีอาจร่วมกับการขาดวิตามินอื่นๆ (B12 และ B9) ซึ่งอาจทำให้การมองเห็นลดลงและความบกพร่องของลานสายตาจากโรคเส้นประสาทตาจากการขาดสารอาหาร

อาการแสดงทางคลินิก

ลักษณะอาการทางตาที่เด่นชัดแตกต่างกันระหว่างผู้ใหญ่และเด็ก

อาการทางตาในผู้ใหญ่

เลือดออกใต้เยื่อบุตา: อาการทางตาที่พบบ่อยที่สุด มีลักษณะเป็นรอยเลือดสีแดงสดถึงแดงเข้มใต้เยื่อบุตาส่วนลูกตา

เลือดออกในจอตา: อาจมีสารคัดหลั่งและจุดขาวนิ่ม (จุดสำลี) ร่วมด้วย บางครั้งมีลักษณะคล้ายจอตาเสื่อมจากเบาหวาน

เลือดออกที่เปลือกตา: เลือดออกใต้ผิวหนังที่เปลือกตา (จ้ำเลือด)

เลือดออกในม่านตา: เกิดขึ้นได้น้อย

เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาแห้ง: เกิดจากการสะสมของ ROS เนื่องจากการทำงานของสารต้านอนุมูลอิสระลดลง ความเสียหายต่อชั้นไขมันของน้ำตา และวงจรการอักเสบจากความผิดปกติของเซลล์ก๊อบเล็ต

อาการทางตาในเด็ก

เลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าตา: มักเกิดบริเวณส่วนบนของเบ้าตา แสดงออกเป็นเลือดออกใต้ผิวหนังเปลือกตาและตาโปน

ลักษณะของตาโปน: แข็ง ไม่เต้นเป็นจังหวะ และเกิดขึ้นเองโดยไม่มีประวัติการบาดเจ็บ

กระจกตาอักเสบ: เกิดจากความผิดปกติของการสมานแผลที่กระจกตา เยื่อบุกระจกตาและเลนส์แก้วตามีวิตามินซีความเข้มข้นสูง จึงไวต่อผลของการขาดวิตามินซี

Q เลือดออกในจอประสาทตาจากโรคลักปิดลักเปิดอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานได้หรือไม่?

A

จอประสาทตาจากโรคลักปิดลักเปิดอาจมีสารคัดหลั่งและจุดสำลี ซึ่งมีลักษณะคล้ายจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน สิ่งสำคัญคือต้องพิจารณาโรคลักปิดลักเปิดในการวินิจฉัยแยกโรคเมื่อพบลักษณะคล้ายจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานในผู้ป่วยที่มีภาวะโภชนาการไม่ดี

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการรับประทานผักและผลไม้ไม่เพียงพอ อาหารที่อุดมด้วยวิตามินซี ได้แก่ ส้มและผลไม้ตระกูลส้มอื่นๆ มะเขือเทศ กะหล่ำดาว บรอกโคลี และสตรอว์เบอร์รี

ปัจจัยเสี่ยงหลัก:

• การรับประทานอาหารแบบเลือกกิน: โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับโรคออทิซึมสเปกตรัมและความผิดปกติด้านพัฒนาการ²⁾
• การสูบบุหรี่: เพิ่มการบริโภควิตามินซีเนื่องจากความเครียดออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้น¹⁾
• การติดสุรา: การดูดซึมบกพร่องและการได้รับไม่เพียงพอซ้อนทับกัน¹⁾
• การแยกตัวทางสังคม การอยู่ในสถานสงเคราะห์ โรคทางจิต การสูญเสียฟัน: นำไปสู่การรับประทานอาหารที่ไม่เป็นระเบียบ¹⁾
• ความไม่มั่นคงทางอาหารและภาวะทุพโภชนาการ: การอาศัยในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง
• ความชรา โรคอ้วน โรคเรื้อรัง: ความต้องการวิตามินซีเพิ่มขึ้นหรือการดูดซึมลดลง
• ความแตกต่างทางพันธุกรรมของตัวขนส่งวิตามินซี: ปัจจัยหนึ่งของความแตกต่างระหว่างบุคคล

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

พยายามรับประทานอาหารที่สมดุลซึ่งรวมถึงผักและผลไม้ ปริมาณวิตามินซีที่แนะนำคือ 100–200 มก. ต่อวัน ผู้สูบบุหรี่ต้องการปริมาณที่มากขึ้น ดังนั้นการเลิกบุหรี่จึงสำคัญ หากคุณมีแนวโน้มรับประทานอาหารไม่สมดุล การเสริมวิตามินรวมก็มีประสิทธิภาพ

Q เป็นไปได้หรือไม่ที่จะขาดวิตามินซีจากอาหารประจำวัน?

A

แม้ในประเทศที่พัฒนาแล้ว การขาดวิตามินซีสามารถเกิดขึ้นได้ในสถานการณ์เช่น การรับประทานอาหารไม่สมดุล การติดสุรา การแยกตัวทางสังคม หรือการรับประทานอาหารแบบเลือกที่เกี่ยวข้องกับโรคออทิซึมสเปกตรัม ความชุกโดยประมาณในสหรัฐอเมริกาคือ 5.9% ¹⁾ ซึ่งไม่ใช่ภาวะที่พบได้ยากเลย

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ระดับวิตามินซีในพลาสมา

เกณฑ์การประเมินความเข้มข้นของวิตามินซีในพลาสมาแสดงไว้ด้านล่าง

ความเข้มข้นของวิตามินซีในพลาสมา	การประเมิน
<11 ไมโครโมล/ลิตร	ขาด
11–28 ไมโครโมล/ลิตร	พร่อง
>28 ไมโครโมล/ลิตร	ปกติ

ข้อควรระวัง: ความเข้มข้นของวิตามินซีในพลาสมาสะท้อนเฉพาะการได้รับในระยะสั้นและเปลี่ยนแปลงได้ง่าย แม้ค่าจะปกติ ก็อาจมีการขาดในระดับเนื้อเยื่อได้

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทางคลินิก

• การตรวจการแข็งตัวของเลือด: PT ปกติ, PTT ยาวนานขึ้น, ระยะเวลาเลือดออกนานขึ้น
• การยืนยันโดยการรักษาเชิงประจักษ์: การฟื้นตัวทางคลินิกอย่างรวดเร็วหลังให้วิตามินซีบ่งชี้ถึงภาวะขาดอย่างมาก

การวินิจฉัยด้วยภาพ (ในเด็ก)

ในเด็ก การเอกซเรย์กระดูกจะพบลักษณะเฉพาะของโรคลักปิดลักเปิด²⁾.

• เส้นสีขาวของแฟรงเคิล: แถบหินปูนที่เมทาฟิซิส
• เครื่องหมายวงแหวนวิมเบอร์เกอร์: ภาพกระดูกพรุนที่เอพิฟิซิส
• โซนทรึมเมอร์เฟลด์: โซนทำลายกระดูกใต้แถบหินปูน
• กระดูกงอกเพลแคนและเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูก: การเกิดเดือยกระดูกและเลือดออกรอบเอพิฟิซิส

การวินิจฉัยแยกโรค

• โรคเลือดออกอื่นๆ: ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด, มะเร็งทางโลหิตวิทยา, หลอดเลือดอักเสบ
• จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน: จอประสาทตาเสื่อมจากโรคลักปิดลักเปิดอาจมีลักษณะคล้ายกัน (ดูหัวข้อ «อาการทางคลินิก»)
• เลือดออกในเบ้าตาในเด็ก: สิ่งสำคัญคือต้องแยกจากเนื้องอก การบาดเจ็บ และการติดเชื้อ
• การขาดวิตามินอื่นๆ: ในผู้ป่วยที่ขาดสารอาหาร ควรตรวจหาการขาดวิตามินบี12 และบี9 ร่วมด้วย (สาเหตุของโรคเส้นประสาทตาจากโภชนาการ)

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การบำบัดด้วยอาหาร

การเพิ่มการบริโภคผลไม้และผักที่มีวิตามินซีเป็นพื้นฐาน ปริมาณที่แนะนำคือ 100–200 มก. ต่อวัน ผู้สูบบุหรี่ต้องการปริมาณมากขึ้น

การบำบัดทดแทนทางปาก

สูตรการรักษาสำหรับผู้ป่วยหนัก:

• วิธีการให้ยาโดยทั่วไป: วิตามินซี 100 มก. วันละ 4 ครั้ง (400 มก./วัน) เป็นเวลา 10–14 วัน จากนั้นเปลี่ยนเป็นขนาดยาบำรุง 60 มก./วัน
• วิธีอื่น: 300 มก./วัน แบ่งให้หลายครั้งเป็นเวลา 1 เดือนขึ้นไป การดูดซึมของ 180 มก. ประมาณ 90% แต่ลดลงต่ำกว่า 50% เมื่อเกิน 1 กรัม¹⁾

การรักษาในเด็ก²⁾:

• กรดแอสคอร์บิก 100-300 มก./วัน รับประทาน
• การรับประทานเพียงพอแม้ในกรณีรุนแรง การให้ทางหลอดเลือดดำเฉพาะเมื่อสงสัยว่ามีการดูดซึมผิดปกติ
• อาการทั่วไปหายไปภายใน 1 เดือน
• จากนั้นให้ต่อเนื่อง 100-150 มก./วัน นาน 2-3 เดือน

ใบสั่งยาในญี่ปุ่น

ยาสูตรวิตามินซี (Hy-C®) ถูกจ่ายเพื่อวัตถุประสงค์ในการต้านอนุมูลอิสระและเสริมสร้างหลอดเลือด

การจัดการอาการทางตา

• เลือดออกใต้เยื่อบุตา: จะหายไปเองภายในไม่กี่สัปดาห์ การสังเกตอาการเป็นหลัก
• เมื่อมีภาวะตาแห้งร่วม: หยอดยารักษาตาแห้ง
• การจัดการภาวะหลอดเลือดเปราะบาง: การรับประทานคาร์บาโซโครมซัลโฟเนตโซเดียม (Adona®) ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง

การพยากรณ์โรค: ด้วยการเสริมที่เหมาะสม อาการโดยทั่วไปจะดีขึ้น เลือดออกเองจะดีขึ้นภายในไม่กี่วันถึงไม่กี่สัปดาห์ และเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูกเบ้าตาในเด็ก เลือดออกในจอตา และตาแห้งก็หายไปหลังการเสริม ในรายงานผู้ป่วย การเดินดีขึ้นภายในไม่กี่วันหลังจากเริ่มวิตามินซี และฟื้นตัวสมบูรณ์ภายใน 1–2 เดือนในกรณีส่วนใหญ่²⁾.

ข้อควรระวังในการรักษา

• ไม่แนะนำให้รับประทานวิตามินซีเสริมในปริมาณสูง (≥2 กรัมต่อวัน) เพื่อสุขภาพดวงตา เนื่องจากการขับออกทางไตเพิ่มขึ้นจึงไม่เกิดผล
• ไม่แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาที่มีวิตามินซีด้วยเหตุผลเดียวกัน
• การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตและการเลิกบุหรี่เป็นข้อควรพิจารณาที่สำคัญในการรักษา

Q การรับประทานวิตามินซีเสริมในปริมาณสูงดีต่อสุขภาพดวงตาหรือไม่?

A

ไม่แนะนำให้รับประทานในปริมาณสูง (≥2 กรัมต่อวัน) เนื่องจากการขับออกทางไตเพิ่มขึ้น และไม่แนะนำให้ใช้ยาหยอดตาที่มีวิตามินซี ควรรับประทานวิตามินซีในปริมาณที่เหมาะสม (100–200 มก.ต่อวัน) ผ่านอาหารหรืออาหารเสริม

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

บทบาทในการสังเคราะห์คอลลาเจน

วิตามินซีมีส่วนร่วมในการดัดแปลงหลังการแปลรหัสของคอลลาเจนผ่านไฮดรอกซิเลชันของกรดอะมิโนโปรลีนและไลซีน กระบวนการนี้ช่วยให้การพับตัวภายในเซลล์เหมาะสม การขาดวิตามินซีทำให้คอลลาเจนชนิดที่ 4 ไม่เพียงพอและผนังหลอดเลือดอ่อนแอลง

กลไกการเกิดเลือดออก

การขาดคอลลาเจนชนิดที่ 4 → ผนังหลอดเลือดอ่อนแอ → การซึมผ่านของเส้นเลือดฝอยเพิ่มขึ้น → เลือดออกใต้เยื่อบุตาและเลือดออกในจอตา กลไกเดียวกันนี้เกิดขึ้นที่ผิวหนัง (เลือดออกรอบรากขนและเลือดออกตามไรฟัน)

กลไกการเกิดเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูก (ในเด็ก)

การขาดวิตามินซี → กระดูกอ่อนแอ → เลือดออกใต้เยื่อหุ้มกระดูก (พบบ่อยในกระดูกยาว) ในเด็ก ยังเกิดขึ้นในเบ้าตา ทำให้เกิดตาโปน

กลไกของตาแห้ง

วิตามินซีทำหน้าที่เป็นสารต้านอนุมูลอิสระที่สำคัญ การขาด → การสะสมของ ROS (อนุมูลอิสระ) → กระตุ้นการอักเสบ → ความเสียหายต่อชั้นไขมันของน้ำตา → ความผิดปกติของเซลล์กุณโฑ → วงจรการอักเสบ → เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาแห้ง

การเกี่ยวข้องกับกระจกตา

เยื่อบุกระจกตาและเลนส์แก้วตามีวิตามินซีความเข้มข้นสูง วิตามินซียังมีอยู่ในน้ำตา ช่วยในการป้องกันสารต้านอนุมูลอิสระ ³⁾ การขาดทำให้การสมานแผลที่กระจกตาบกพร่องและเกิดกระจกตาอักเสบ

ความดันโลหิตสูงในปอดเป็นภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกาย

การขาดวิตามินซีทำให้การผลิต NO จากเยื่อบุผนังหลอดเลือดลดลงและการสะสมของ HIF-1 ซึ่งอาจทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดปอดและความดันโลหิตสูงในปอด ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Hemilä & de Man (2024) ใน 32 ราย ค่ามัธยฐานของ mPAP ขณะขาดวิตามินซีคือ 48 mmHg แต่ลดลงเหลือ 20 mmHg หลังจากได้รับวิตามินซี⁴⁾.

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ได้รับในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต

การปรับปรุงอาการตาแห้งด้วยการใช้วิตามินซีร่วมกับอี

ในการทดลองในผู้ป่วยเบาหวาน 50 ราย การให้วิตามินซี 1,000 มก./วัน ร่วมกับวิตามินอี 400 IU/วัน เป็นเวลา 10 วัน ช่วยเพิ่มการผลิตน้ำตา ความคงตัว และความหนาแน่นของเซลล์กอบเล็ต ความเข้มข้นของ NO ในน้ำยาล้างน้ำตาลดลงอย่างมีนัยสำคัญ บ่งชี้ถึงการลดความเครียดออกซิเดชันที่ผิวตา³⁾.

การวิจัยเกี่ยวกับยาหยอดตาที่มีกรดแอสคอร์บิก

ยาหยอดตาที่มีกรดแอสคอร์บิกและเอกโซโซมจากเซลล์ต้นกำเนิดมีเซนไคม์แสดงให้เห็นถึงการลดการอักเสบและความเสียหายที่ผิวตาทั้งในหลอดทดลองและในสิ่งมีชีวิต⁵⁾.

อาการผิดปกติของโรคลักปิดลักเปิดในเด็ก

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีรายงานโรคลักปิดลักเปิดที่เกี่ยวข้องกับการกินเลือกในเด็กที่มีความผิดปกติด้านพัฒนาการและออทิสติก โดยมีอาการผิดปกติ เช่น โลหิตจาง เครื่องหมายการอักเสบสูง และความดันปอดสูง นอกเหนือจากอาการทางกล้ามเนื้อและกระดูกแบบคลาสสิก²⁾ กรณีผิดปกติดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะได้รับการวินิจฉัยล่าช้า จึงต้องระมัดระวัง

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Pope M, Elder J. Scurvy: An elusive diagnosis. Clinical case reports. 2023;11(6):e7418. doi:10.1002/ccr3.7418. PMID:37255614; PMCID:PMC10225610.
2. Toscano F, Zirilli G, Foti Randazzese S, et al. Scurvy, all the faces you can see: our experience and review of the literature. Ital J Pediatr. 2025;51:159.
3. Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, Arita R, Benitez-Del-Castillo J, Caffery B, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The ocular surface. 2023;29:226-271. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.003. PMID:37100346.
4. Hemilä H, de Man AME. Vitamin C deficiency can lead to pulmonary hypertension: a systematic review of case reports. BMC pulmonary medicine. 2024;24(1):140. doi:10.1186/s12890-024-02941-x. PMID:38504249; PMCID:PMC10949735.
5. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, Bitton E, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.