ویتامین C (اسید اسکوربیک) یک ویتامین محلول در آب است که برای تولید کلاژن و آنتیاکسیدان ضروری میباشد. انسان قادر به ساخت ویتامین C در بدن نیست و کاملاً به دریافت آن از طریق رژیم غذایی وابسته است. کمبود شدید ویتامین C منجر به بیماری اسکوروی (اسکوربوت) میشود که به ندرت با علائم چشمی همراه است.
سوابق بیماری اسکوروی به دوران باستان بازمیگردد و اولین بار در پاپیروس ابرس مصر باستان (حدود ۱۵۵۰ پیش از میلاد) توصیف شده است. در عصر اکتشافات (قرن ۱۵ تا ۱۸)، این بیماری ملوانان کشتیهای اقیانوسپیما را رنج میداد و در سال ۱۷۵۳، جیمز لیند، جراح نیروی دریایی بریتانیا، اثر درمانی مرکبات را کشف کرد.
اپیدمیولوژی: شیوع کمبود ویتامین C در ایالات متحده حدود ۵.۹٪ تخمین زده میشود1). اگرچه در کشورهای پیشرفته نادر است، اما در گروههای دارای رژیم غذایی نامتعادل و سوءتغذیه به صورت پراکنده رخ میدهد. در سالهای اخیر، گزارشهای اسکوروی ناشی از تغذیه انتخابی در کودکان مبتلا به اختلالات رشدی و طیف اوتیسم افزایش یافته است2).
خلاصه علائم چشمی:
ویتامین C (اسید آسکوربیک) در متابولیسم کلاژن نقش دارد. کمبود آن باعث اسکوربوت (تمایل به خونریزی) میشود و از نظر چشمی منجر به خونریزی در پلک، ملتحمه، حدقه و شبکیه میگردد.
علائم چشمی بسیار نادر هستند و معمولاً پس از علائم سیستمیک مانند خونریزی پوستی، خونریزی لثه و درد مفاصل ظاهر میشوند. کاهش بینایی معمول در اسکوروی وجود ندارد، اما در کمبود شدید ممکن است خونریزی شبکیه، خشکی چشم و خونریزی زیرپریوستئال مدار چشم (در کودکان) رخ دهد.
علائم اولیه عمومی اغلب شامل خستگی، بیحالی و نوسانات خلقی هستند.
علائم چشمی:
یافتههای چشمی مشخص در بزرگسالان و کودکان متفاوت است.
یافتههای چشمی در بزرگسالان
خونریزی زیر ملتحمه: شایعترین یافته چشمی. لکههای خونریزی به رنگ قرمز روشن تا قرمز تیره در زیر ملتحمه بولبار دیده میشود.
خونریزی شبکیه: ممکن است همراه با ترشحات و لکههای سفید نرم (لکههای پنبهای) باشد. گاهی ظاهری مشابه رتینوپاتی دیابتی دارد.
خونریزی پلک: خونریزی زیرجلدی پلک (پورپورا).
خونریزی عنبیه: به ندرت رخ میدهد.
کراتوکونژونکتیویت خشک: ناشی از تجمع ROS به دلیل کاهش عملکرد آنتیاکسیدانی، آسیب لایه چربی اشک و چرخه التهابی ناشی از اختلال عملکرد سلولهای جامی.
یافتههای چشمی در کودکان
خونریزی زیرپریوستئوم کاسه چشم: معمولاً در قسمت فوقانی کاسه چشم رخ میدهد. به صورت خونریزی زیرپوستی پلک و بیرونزدگی چشم ظاهر میشود.
ویژگیهای بیرونزدگی چشم: سفت، غیر ضرباندار و بدون سابقه ضربه به صورت خودبهخود رخ میدهد که مشخصه آن است.
کراتیت: ناشی از اختلال در ترمیم زخم قرنیه. اپیتلیوم قرنیه و عدسی حاوی غلظت بالایی از ویتامین C هستند، بنابراین به کمبود آن حساساند.
رتینوپاتی اسکوروی ممکن است با ترشحات و لکههای پنبهای همراه باشد و ظاهری شبیه به رتینوپاتی دیابتی داشته باشد. در بیماران با تغذیه نامناسب که یافتههای مشابه رتینوپاتی دیابتی دارند، مهم است که اسکوروی را به تشخیصهای افتراقی اضافه کرد.
شایعترین علت، مصرف ناکافی میوهها و سبزیجات است. غذاهای غنی از ویتامین C شامل مرکبات مانند پرتقال، گوجهفرنگی، کلم بروکسل، بروکلی و توتفرنگی میباشند.
عوامل خطر اصلی:
حتی در کشورهای توسعهیافته، در شرایطی مانند عادات غذایی نادرست، اعتیاد به الکل، انزوای اجتماعی، و رژیم غذایی انتخابی ناشی از اختلال طیف اوتیسم، کمبود ویتامین C ممکن است رخ دهد. شیوع تخمینی در ایالات متحده ۵٫۹٪ است1) و این وضعیت به هیچ وجه نادر نیست.
معیارهای تعیین غلظت ویتامین C پلاسما در زیر آورده شده است.
| غلظت ویتامین C پلاسما | تشخیص |
|---|---|
| <11 μmol/L | کمبود |
| 11 تا 28 μmol/L | تهیشدگی |
| >28 μmol/L | طبیعی |
نکته: غلظت ویتامین C پلاسما فقط منعکسکننده مصرف کوتاهمدت است و به راحتی تغییر میکند. حتی با مقادیر طبیعی، ممکن است کمبود در سطح بافت وجود داشته باشد.
در کودکان، رادیوگرافی استخوان یافتههای استخوانی مشخصه اسکوروی را نشان میدهد2).
مصرف بیشتر میوهها و سبزیجات حاوی ویتامین C اساس درمان است. مقدار توصیهشده روزانه ۱۰۰ تا ۲۰۰ میلیگرم است و در افراد سیگاری نیاز افزایش مییابد.
رژیم درمانی موارد شدید:
درمان کودکان2):
فرآورده ویتامین C (های-سی®) با هدف آنتیاکسیدانی و تقویت عروق تجویز میشود.
پیشآگهی: با جایگزینی مناسب، علائم معمولاً بهبود مییابند. خونریزی خودبهخودی طی چند روز تا چند هفته بهبود مییابد و خونریزی زیرپریوستئوم اربیت، خونریزی شبکیه و خشکی چشم در کودکان نیز پس از جایگزینی از بین میرود. در گزارشهای موردی، بهبود راه رفتن چند روز پس از شروع ویتامین C و بهبود کامل طی ۱ تا ۲ ماه شایع است2).
مصرف بیش از ۲ گرم در روز توصیه نمیشود زیرا دفع کلیوی افزایش مییابد. استفاده از قطره چشمی ویتامین C نیز به همین ترتیب توصیه نمیشود. مصرف مقدار مناسب (۱۰۰ تا ۲۰۰ میلیگرم در روز) ویتامین C از طریق رژیم غذایی یا مکملها توصیه میشود.
ویتامین C در اصلاح پس از ترجمه کلاژن از طریق هیدروکسیلاسیون باقیماندههای پرولین و لیزین نقش دارد. این فرآیند تاخوردگی درون سلولی مناسب را ممکن میسازد. کمبود آن منجر به کمبود کلاژن نوع IV و ضعیف شدن دیواره عروق میشود.
کمبود کلاژن نوع IV → ضعف دیواره عروق → افزایش نفوذپذیری مویرگها → خونریزی زیر ملتحمه و خونریزی شبکیه. همین مکانیسم در پوست (خونریزی اطراف فولیکول مو و خونریزی لثه) نیز رخ میدهد.
کمبود ویتامین C → ضعیف شدن استخوانساز (استئوئید) → خونریزی زیرپریوست (شایع در استخوانهای بلند). در کودکان، این حالت در داخل حدقه نیز رخ میدهد و به صورت برونچشمی (اگزوفتالمی) ظاهر میشود.
ویتامین C به عنوان یک آنتیاکسیدان مهم عمل میکند. کمبود آن → تجمع گونههای فعال اکسیژن (ROS) → ایجاد التهاب → آسیب به لایه چربی اشک → نارسایی سلولهای جامی (گابلت) → چرخه التهاب → کراتوکونژونکتیویت خشک.
اپیتلیوم قرنیه و عدسی به ویژه حاوی غلظت بالایی از ویتامین C هستند. ویتامین C همچنین در اشک وجود دارد و به دفاع آنتیاکسیدانی کمک میکند3). کمبود آن باعث اختلال در ترمیم زخم قرنیه و ایجاد کراتیت میشود.
کمبود ویتامین C میتواند منجر به کاهش تولید NO اندوتلیال و تجمع HIF-1 شود که باعث انقباض عروق ریوی و در نتیجه فشار خون شریانی ریوی میگردد. در یک مرور سیستماتیک توسط Hemilä & de Man (2024)، در 32 مورد، میانگین mPAP در زمان کمبود 48 میلیمتر جیوه بود که پس از تجویز ویتامین C به 20 میلیمتر جیوه کاهش یافت4).
در یک مطالعه روی ۵۰ بیمار دیابتی، تجویز ویتامین C ۱۰۰۰ میلیگرم/روز به همراه ویتامین E ۴۰۰ واحد بینالمللی/روز به مدت ۱۰ روز باعث بهبود تولید اشک، پایداری اشک و تراکم سلولهای جامی شد. غلظت NO در مایع شستشوی اشک به طور معنیداری کاهش یافت که نشاندهنده کاهش استرس اکسیداتیو سطح چشم است3).
قطره چشمی حاوی اسید اسکوربیک و اگزوزومهای مشتق از سلولهای بنیادی مزانشیمی در شرایط آزمایشگاهی و درونتنی کاهش التهاب و آسیب سطح چشم را نشان داد5).
در سالهای اخیر، در اسکوروی ناشی از تغذیهی انتخابی در کودکان مبتلا به اختلالات رشدی و اوتیسم، علاوه بر علائم اسکلتی-عضلانی سنتی، علائم غیرمعمولی مانند کمخونی، افزایش نشانگرهای التهابی و فشار خون ریوی گزارش شده است2). در این موارد غیرمعمول، تأخیر در تشخیص شایع است و نیاز به توجه دارد.
