Глазные симптомы дефицита витамина C

Ключевые моменты с первого взгляда

Тяжелый дефицит витамина C (аскорбиновой кислоты) вызывает цингу, редко сопровождающуюся глазными симптомами.
Большинство глазных симптомов появляются после системных симптомов (кровоизлияния в кожу, кровоточивость десен, боли в суставах).
Основные глазные проявления — субконъюнктивальное кровоизлияние, кровоизлияние в сетчатку и кровоизлияние в веки, вызванные слабостью сосудистой стенки из-за дефицита коллагена.
У детей характерными признаками являются экзофтальм и кровоизлияние в веки вследствие субпериостального кровоизлияния в глазницу.
Кровоизлияние в сетчатку при цинге может сопровождаться экссудатами и ватообразными очагами, напоминая диабетическую ретинопатию.
При адекватном восполнении витамина С все симптомы, включая глазные, улучшаются в течение нескольких дней или недель.
Факторы риска включают неполноценное питание, алкоголизм, курение и социальную изоляцию; заболевание может возникать и в развитых странах.

1. Глазные симптомы дефицита витамина C

Витамин C (аскорбиновая кислота) — водорастворимый витамин, необходимый для выработки коллагена и антиоксидантной защиты. Человек не может синтезировать витамин C в организме и полностью зависит от его поступления с пищей. Тяжелый дефицит приводит к цинге (scurvy), которая редко сопровождается глазными симптомами.

Записи о цинге древние, впервые описаны в древнеегипетском папирусе Эберса (около 1550 г. до н.э.). В эпоху Великих географических открытий (XV–XVIII века) она поражала моряков дальнего плавания, а в 1753 году британский военно-морской хирург Джеймс Линд открыл лечебное действие цитрусовых.

Эпидемиология : Распространенность дефицита витамина C в США оценивается в 5,9% ¹⁾. В развитых странах редко, но встречается спорадически в группах риска с недоеданием или неполноценным питанием. В последнее время сообщается о росте случаев цинги у детей с нарушениями развития или расстройствами аутистического спектра из-за избирательного питания ²⁾.

Обзор глазных симптомов :

Частота : Крайне редко, обычно появляется в сочетании с системными симптомами.
Основные глазные проявления: субконъюнктивальное кровоизлияние, кровоизлияние в сетчатку, кровоизлияние в веки, субпериостальное кровоизлияние в глазницу у детей
Влияние на поверхность глаза: сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза), кератит
Прогноз: при адекватном восполнении глазные симптомы обычно улучшаются

Витамин C (аскорбиновая кислота) участвует в метаболизме коллагена. Его дефицит приводит к цинге (склонности к кровотечениям), а в офтальмологии — к кровоизлияниям в веки, конъюнктиву, глазницу и сетчатку.

Q Часто ли при дефиците витамина C возникают глазные симптомы?

Глазные симптомы крайне редки и в большинстве случаев появляются после системных симптомов, таких как кожные кровоизлияния, кровоточивость десен и боли в суставах. Типичного для цинги снижения зрения нет, но при тяжелом дефиците могут возникать кровоизлияния в сетчатку, синдром сухого глаза и субпериостальные кровоизлияния в глазницу (у детей).

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Ранние общие симптомы часто включают утомляемость, слабость и изменения настроения.

Субъективные глазные симптомы:

Симптомы сухого глаза: сильное двустороннее раздражение и ощущение сухости, устойчивые к искусственным слезам
Снижение зрения: сама цинга обычно не вызывает снижения зрения. Однако дефицит витамина C может сопровождаться дефицитом других витаминов (B12, B9), что может привести к алиментарной оптической нейропатии со снижением зрения и дефектами поля зрения.

Клинические признаки

Характерные глазные проявления различаются у взрослых и детей.

Глазные проявления у взрослых

Субконъюнктивальное кровоизлияние : наиболее частый глазной признак. Ярко-красные или темно-красные пятна кровоизлияния под конъюнктивой глазного яблока.

Кровоизлияние в сетчатку : может сопровождаться экссудатами и мягкими белыми пятнами (ватные пятна). Может напоминать диабетическую ретинопатию.

Кровоизлияние в веки : подкожное кровоизлияние (пурпура) век.

Кровоизлияние в радужку : возникает редко.

Сухой кератоконъюнктивит : вызван накоплением активных форм кислорода (АФК) из-за снижения антиоксидантной функции, повреждением липидного слоя слезной пленки и воспалительным циклом вследствие дисфункции бокаловидных клеток.

Глазные проявления у детей

Орбитальное субпериостальное кровоизлияние : обычно возникает в верхней части глазницы. Проявляется подкожным кровоизлиянием век и экзофтальмом.

Характеристики экзофтальма : твердый, непульсирующий, возникает спонтанно без травмы в анамнезе.

Кератит : вследствие нарушения заживления ран роговицы. Эпителий роговицы и хрусталик содержат высокие концентрации витамина С, поэтому они чувствительны к дефициту.

Q Можно ли спутать кровоизлияния в сетчатку при цинге с диабетической ретинопатией?

Ретинопатия при цинге может сопровождаться экссудатами и ватообразными пятнами, напоминая диабетическую ретинопатию. У пациентов с недостаточным питанием, имеющих признаки, сходные с диабетической ретинопатией, важно включить цингу в дифференциальный диагноз.

3. Причины и факторы риска

Наиболее частой причиной является недостаточное потребление фруктов и овощей. К продуктам, богатым витамином C, относятся цитрусовые, такие как апельсины, помидоры, брюссельская капуста, брокколи и клубника.

Основные факторы риска:

Избирательное питание: особенно избирательное питание, связанное с расстройствами аутистического спектра и нарушениями развития²⁾
Курение : увеличение потребления витамина C из-за окислительного стресса ¹⁾
Алкоголизм : сочетание нарушения всасывания и недостаточного потребления ¹⁾
Социальная изоляция, проживание в учреждениях, психические заболевания, потеря зубов : приводит к нарушению режима питания ¹⁾
Отсутствие продовольственной безопасности, недоедание : жизнь в странах с низким и средним уровнем дохода
Старение, ожирение, хронические заболевания : повышенная потребность или снижение всасывания витамина C
Генетические различия в транспортере витамина C : фактор индивидуальных различий

Q Может ли в обычном рационе не хватать витамина С?

Даже в развитых странах дефицит витамина C может возникнуть при несбалансированном питании, алкогольной зависимости, социальной изоляции или избирательном питании, связанном с расстройствами аутистического спектра. Расчетная распространенность в США составляет 5,9% ¹⁾, что отнюдь не является редким состоянием.

4. Методы диагностики и обследования

Концентрация витамина C в плазме

Критерии оценки концентрации витамина C в плазме крови приведены ниже.

Концентрация витамина C в плазме	Оценка
<11 мкмоль/л	Дефицит
11–28 мкмоль/л	Истощение
>28 мкмоль/л	Норма

Примечание: концентрация витамина C в плазме отражает только краткосрочное потребление и подвержена колебаниям. Даже при нормальных значениях может существовать дефицит на тканевом уровне.

Результаты клинических лабораторных исследований

Коагуляционные тесты: ПВ в норме, АЧТВ удлинено, время кровотечения удлинено
Подтверждение эмпирическим лечением: быстрое клиническое улучшение после введения витамина C сильно указывает на дефицит.

Визуализирующая диагностика (педиатрия)

У детей на рентгенограмме костей выявляются характерные для цинги костные изменения²⁾.

Белая линия Франкеля : зона обызвествления метафиза
Кольцевидный симптом Вимбергера : остеопороз эпифиза
Зона Трюммерфельда : зона разрушения кости непосредственно под зоной обызвествления
Шпора Пелькана и поднадкостничное кровоизлияние : образование костных шипов и кровоизлияние вокруг эпифиза

Дифференциальная диагностика

Другие геморрагические заболевания : нарушения свертываемости, гематологические злокачественные новообразования, васкулит
Диабетическая ретинопатия : цинготная ретинопатия может иметь сходный вид (см. раздел «Клинические проявления»)
Орбитальное кровоизлияние у детей : важно дифференцировать с опухолями, травмами и инфекциями
Другие витаминные дефициты : у истощенных пациентов следует также искать дефицит B12 и B9 (причина алиментарной оптической нейропатии)

5. Стандартное лечение

Диетотерапия

Основой является увеличение потребления фруктов и овощей, содержащих витамин C. Рекомендуемое потребление составляет 100–200 мг в день, у курящих потребность возрастает.

Пероральная заместительная терапия

Схема лечения тяжелых случаев :

Обычный режим дозирования : витамин C 100 мг 4 раза в день (400 мг/сут) в течение 10–14 дней, затем переход на поддерживающую дозу 60 мг/сут
Альтернативный метод : 300 мг/сут дробными дозами в течение более месяца. Биодоступность 180 мг составляет около 90%, но при дозе более 1 г снижается ниже 50%¹⁾

Лечение детей²⁾ :

Пероральный прием аскорбиновой кислоты 100-300 мг/сут
Пероральный прием достаточен даже в тяжелых случаях; внутривенное введение только при подозрении на нарушение всасывания
Типичные симптомы исчезают в течение 1 месяца
Затем продолжить по 100-150 мг/сут в течение 2-3 месяцев

Назначение в Японии

Препараты витамина C (Хай-Си®) назначаются с целью антиоксидантного действия и укрепления сосудов.

Лечение глазных симптомов

Субконъюнктивальное кровоизлияние: спонтанно рассасывается в течение нескольких недель. Основной подход — наблюдение.
При сопутствующем синдроме сухого глаза: закапывание препаратов для лечения сухого глаза.
Лечение сосудистой хрупкости: пероральный прием карбазохрома сульфоната натрия (Адона®) также является вариантом.

Прогноз: при адекватном восполнении симптомы обычно улучшаются. Спонтанные кровоизлияния проходят в течение нескольких дней или недель, а субпериостальные кровоизлияния глазницы, кровоизлияния в сетчатку и сухость глаз у детей исчезают после восполнения. Согласно клиническим случаям, улучшение ходьбы часто наступает через несколько дней после начала приема витамина C, а полное восстановление — через 1–2 месяца²⁾.

Q Полезен ли прием высоких доз добавок витамина C для здоровья глаз?

Высокие дозы (2 г и более в день) не рекомендуются, так как увеличивается почечная экскреция. Использование глазных капель с витамином C также не рекомендуется. Рекомендуется получать адекватное количество витамина C (100–200 мг в день) с пищей или добавками.

6. Патофизиология и детальный механизм развития

Роль в синтезе коллагена

Витамин C участвует в посттрансляционной модификации коллагена путем гидроксилирования остатков пролина и лизина. Этот процесс обеспечивает правильное внутриклеточное сворачивание. Дефицит приводит к недостатку коллагена IV типа, что делает сосудистую стенку хрупкой.

Механизм кровотечения

Дефицит коллагена IV типа → хрупкость сосудистой стенки → повышение проницаемости капилляров → субконъюнктивальное кровоизлияние и кровоизлияние в сетчатку. Тот же механизм возникает на коже (перифолликулярные кровоизлияния, кровоточивость десен).

Механизм субпериостального кровоизлияния (у детей)

Дефицит витамина C → ослабление остеоида кости → субпериостальное кровоизлияние (чаще в длинных трубчатых костях). У детей может возникать и в глазнице, проявляясь экзофтальмом.

Механизм развития синдрома сухого глаза

Витамин C действует как важный антиоксидант. Его дефицит → накопление АФК (активных форм кислорода) → запуск воспаления → повреждение липидного слоя слезной пленки → дисфункция бокаловидных клеток → формирование воспалительного цикла → сухой кератоконъюнктивит.

Вовлечение роговицы

Эпителий роговицы и хрусталик содержат особенно высокие концентрации витамина C. Витамин C также присутствует в слезной жидкости и способствует антиоксидантной защите ³⁾. Его дефицит нарушает заживление ран роговицы и приводит к кератиту.

Легочная гипертензия как системное осложнение

Дефицит витамина C приводит к снижению продукции эндотелиального NO и накоплению HIF-1, что может вызвать легочную вазоконстрикцию и легочную артериальную гипертензию. В систематическом обзоре Hemilä & de Man (2024) у 32 пациентов с дефицитом медиана среднего давления в легочной артерии (mPAP) составляла 48 мм рт. ст., но после введения витамина C снизилась до 20 мм рт. ст.⁴⁾.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Улучшение синдрома сухого глаза при комбинации витамина C + E

В исследовании с участием 50 пациентов с диабетом прием 1000 мг/сут витамина C + 400 МЕ/сут витамина E в течение 10 дней улучшил продукцию слезы, стабильность и плотность бокаловидных клеток. Концентрация NO в смывной жидкости слезы значительно снизилась, что указывает на уменьшение окислительного стресса на поверхности глаза³⁾.

Исследование глазных капель, содержащих аскорбиновую кислоту

Глазные капли, содержащие аскорбиновую кислоту и экзосомы, полученные из мезенхимальных стволовых клеток, продемонстрировали уменьшение воспаления и повреждения поверхности глаза in vitro и in vivo⁵⁾.

Атипичные симптомы детской цинги

В последнее время сообщается о случаях цинги у детей с нарушениями развития/аутизмом, связанных с избирательным питанием, которые, помимо классических скелетно-мышечных симптомов, проявляются атипичными симптомами, такими как анемия, повышение маркеров воспаления и легочная гипертензия²⁾. В этих атипичных случаях часто происходит задержка диагностики, поэтому требуется осторожность.

8. Список литературы

Pope M, Elder J. Scurvy: An elusive diagnosis. Clinical case reports. 2023;11(6):e7418. doi:10.1002/ccr3.7418. PMID:37255614; PMCID:PMC10225610.
Toscano F, Zirilli G, Foti Randazzese S, et al. Scurvy, all the faces you can see: our experience and review of the literature. Ital J Pediatr. 2025;51:159.
Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, Arita R, Benitez-Del-Castillo J, Caffery B, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The ocular surface. 2023;29:226-271. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.003. PMID:37100346.
Hemilä H, de Man AME. Vitamin C deficiency can lead to pulmonary hypertension: a systematic review of case reports. BMC pulmonary medicine. 2024;24(1):140. doi:10.1186/s12890-024-02941-x. PMID:38504249; PMCID:PMC10949735.
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, Bitton E, Chen W, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.