Офтальмический бред паразитоза

Ключевые моменты

Офтальмологический паразитарный бред — редкое психическое расстройство, характеризующееся непоколебимой уверенностью в том, что глаза заражены паразитами.
Согласно DSM-5, относится к соматическому типу бредового расстройства; предполагаемая заболеваемость составляет 1,9 случая на 100 000 человеко-лет.
Чаще всего возникает после 50 лет, в 74–80% случаев наблюдается сопутствующее психическое заболевание, такое как депрессия.
Необходимо исключить разнообразные органические причины, такие как истинная паразитарная инфекция, опухоль головного мозга, метаболические заболевания и другие.
Основа лечения — построение доверительных отношений; лишь 8% пациентов соглашаются на направление к психиатру.
При применении атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин и др.) частичная или полная ремиссия достигается у 60–100% пациентов.
Самостоятельное прекращение приема лекарств может привести к рецидиву бреда, и поддержание приверженности лечению является ключом к прогнозу.

1. Что такое офтальмологический паразитарный бред

Офтальмологический паразитарный бред (ophthalmic delusional parasitosis; DP) является подтипом паразитарного бреда (delusional parasitosis). Это заболевание, характеризующееся стойким и непоколебимым убеждением в том, что глаза заражены паразитами, и классифицируется как монотематическое соматическое бредовое расстройство. Также называется синдромом Экбома, бредовым заражением (DI).

В DSM-5 классифицируется как соматический тип бредового расстройства, относящийся к спектру шизофрении и другим психотическим расстройствам.

Эпидемиология

Заболеваемость: 1,9 случая на 100 000 человеко-лет²⁾
Распространённость: 27,3 случая на 100 000 населения⁹⁾, в Германии — 83,2 случая на 1 000 000 населения⁷⁾
Возраст начала: 50–70 лет. Частота увеличивается после 40 лет²⁾
Различия по полу: в возрасте до 50 лет соотношение мужчин и женщин примерно 1:1, старше 50 лет — женщин примерно в 3 раза больше, чем мужчин
Длительность заболевания: в среднем 3 года²⁾
Сопутствующие психические заболевания: у 74–80% пациентов в анамнезе имеется депрессия и другие расстройства¹⁾²⁾
Разделенный бред: у 5–15% пациентов с ДИ наблюдается разделенный бред (folie à deux) среди членов семьи⁹⁾

История

Thieberge (1894) и Perrin (1896) впервые подробно описали клиническую картину. Шведский невролог Экбом опубликовал детальный отчет в 1937–1938 годах, поэтому это состояние также называют синдромом Экбома⁵⁾.

Q Как отличить бред паразитоза от реальной паразитарной инфекции?

Реальная инфекция исключается с помощью соскоба кожи, биопсии и офтальмологического обследования. «Непоколебимая убежденность», которая не меняется, несмотря на отрицательные результаты всех тестов, является признаком истинного бредового расстройства⁹⁾. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы обследования».

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Убежденность (непоколебимое убеждение): вера в то, что глаз заражен паразитами. Непоколебима, даже если все тесты отрицательны ⁹⁾
Зуд (pruritus): зуд вокруг глаз и век
Тактильные галлюцинации: ощущение, что по векам ползают или кусают насекомые
Формикация (formication): ощущение ползания мурашек по коже⁴⁾
Раздражение, покраснение, слезотечение: симптомы, связанные с чрезмерным расчесыванием

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Ссадины и язвы: кожные проявления, связанные с самоповреждением при попытке удалить ощущаемых паразитов
Эрозия роговицы: отслоение эпителия роговицы из-за чрезмерного расчесывания
Химический дерматит и поражение глаз: вызванные домашними средствами, такими как кислоты, щелочи, перекиси, дезинфицирующие средства ⁸⁾
Симптом спичечного коробка (симптом образца): поведение, при котором пациент приносит кусочки кожи, сгустки крови и т.п. в контейнере как «доказательство» ¹⁾⁹⁾
Щелевая лампа: выявление эрозии роговицы с помощью флуоресцеинового окрашивания (кобальтово-синее освещение)
Инстилляция пропаракаина: местный анестетик может уменьшить зуд, связанный с истинной инфекцией, но не всегда улучшает бредовые симптомы. Полезен для исключения первичного ДП
Выворот век: осмотр края века, корней ресниц и верхнего/нижнего свода для исключения истинной паразитарной инфекции
Офтальмоскопия с расширенным зрачком: оценка признаков системных заболеваний или истинного паразитоза

3. Причины и факторы риска

Этиология ДП делится на три основные категории. Согласно исследованию клиники Майо, у 54 пациентов с ДП первичная форма составила лишь 26%.

Первичное ДП

Определение: Бред возникает без основного заболевания. Диагноз ставится после исключения всех других причин (диагноз исключения).

Прогноз: Часто имеет хроническое течение, прогноз относительно неблагоприятный.

Вторичное ДП (психиатрическое)

Причинные заболевания: шизофрения, депрессия, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), биполярное расстройство.

Прогноз: может улучшиться при лечении основного заболевания³⁾.

Органическое ДП

Медицинские факторы: гипотиреоз, сахарный диабет, анемия, дефицит витамина B12, дефицит фолиевой кислоты.

Инфекции: сифилис, туберкулез, ВИЧ, лепра.

Нейродегенеративные заболевания: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, хорея Гентингтона, деменция с тельцами Леви⁵⁾⁸⁾.

Лекарства и препараты: кокаин, амфетамин, метилфенидат, алкоголь (при употреблении и отмене); кетоконазол, стероиды⁵⁾.

Опухоли головного мозга и цереброваскулярные нарушения: описаны случаи, когда менингиома правой лобной области была единственным симптомом ДП⁵⁾.

Основные факторы риска

Социальная изоляция: увеличение числа случаев во время пандемии COVID-19 также указывает на роль изоляции²⁾⁸⁾
Пожилой возраст: риск повышается после 40 лет
Снижение когнитивных функций⁹⁾
Стрессовые жизненные события
ДП по доверенности: случаи, когда опекун проводит ненужное лечение детям, людям с деменцией или умственной отсталостью

Q Могут ли те же симптомы проявиться у членов семьи?

У 5–15% пациентов с БВ наблюдается индуцированное бредовое расстройство (folie à deux)⁹⁾. Ухаживающие или совместно проживающие члены семьи могут разделять тот же бред. Разделение первичного и вторичного пациентов также может быть вариантом лечения.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз ДП ставится методом исключения, при этом необходимо исключить истинную паразитарную инфекцию и органические причины.

Диагностические критерии DSM-5 (бредовое расстройство, соматический тип)

Бред, сохраняющийся не менее 1 месяца
Не соответствует диагностическим критериям шизофрении
Функционирование существенно не нарушено, за исключением прямого влияния бреда
Маниакальные/депрессивные эпизоды короче периода бреда
Не вызвано лекарствами, соматическими заболеваниями или другими психическими расстройствами

Клинические исследования

Для исключения органических причин проводятся следующие исследования.

Показатели исследования	Цель
ОАК (включая эозинофилы), IgE	Скрининг паразитарной инфекции
CMP (глюкоза, мочевина, функция печени), HbA1c	Метаболические заболевания, сахарный диабет
ТТГ, витамин B12, фолиевая кислота	Эндокринные нарушения, дефицит питания
Тесты на сифилис, ВИЧ и туберкулез	Инфекционные заболевания
Скрининг наркотиков в моче	Употребление наркотиков

Визуализирующие исследования: МРТ головного мозга и орбит с контрастом/без контраста для исключения органических причин, таких как опухоли головного мозга или цереброваскулярные нарушения. У пациентов с впервые возникшими симптомами в возрасте 40 лет и старше особенно рекомендуется нейровизуализация⁵⁾
Кожные тесты: Соскоб кожи с использованием минерального масла и биопсия для исключения истинной паразитарной инфекции
Офтальмологическое обследование: Биомикроскопия с щелевой лампой (с флуоресцеиновым окрашиванием), офтальмоскопия с расширенным зрачком, выворот век
Психиатрическая оценка: Скрининг на сопутствующие заболевания, такие как депрессия, тревожные расстройства и шизофрения¹⁾

Дифференциальная диагностика

Истинные паразитарные инфекции (чесотка, гельминтозы, дерматофитии и др.)
Психические заболевания, такие как шизофрения, депрессия и др.
Симптомы, вызванные употреблением или отменой наркотиков
Болезнь Моргеллонов: состояние, сопровождающееся убеждённостью в том, что из кожи появляются волокна и другие инородные тела ¹⁾⁹⁾
Ценестопатия полости рта: жалобы на ощущение инородного тела во рту при отсутствии стоматологических или медицинских доказательств ⁸⁾

5. Стандартные методы лечения

Предпосылка лечения: установление доверительных отношений

Важнейшим аспектом лечения является установление доверительных отношений (терапевтического альянса) с пациентом. Сообщается, что только 8% пациентов с ДП, направленных к психиатру, соглашаются на консультацию, поэтому необходимо проявлять непредвзятое отношение⁹⁾. Объяснение, что препарат «назначается не для лечения шизофрении, а для уменьшения зуда», улучшает приверженность лечению. Рекомендуется мультидисциплинарный подход (первичная помощь, психиатрия, дерматология, офтальмология, инфекционные болезни)¹⁾.

Медикаментозная терапия

Атипичные антипсихотики являются препаратами первой линии.

Рисперидон: имеет мало экстрапирамидных симптомов и считается препаратом первой линии¹⁾
Оланзапин: обычная доза 10–15 мг на ночь¹⁾²⁾³⁾
Арипипразол: относительно мягкий профиль побочных эффектов²⁾⁶⁾
Кветиапин: начинать с 25 мг/сут⁵⁾
Амисульприд²⁾

Типичные антипсихотики также являются вариантом.

Пимозид: классический вариант, но требуется осторожность из-за сердечных побочных эффектов¹⁾⁴⁾
Галоперидол, сульпирид, перфеназин²⁾

Результаты лечения: антипсихотики вызывают частичную или полную ремиссию у 60–100% пациентов⁵⁾⁶⁾.

Вспомогательная медикаментозная терапия:

СИОЗС (флувоксамин, сертралин и др.): применяются при сопутствующей депрессии или компульсивном расчесывании⁶⁾⁷⁾⁸⁾
Бензодиазепины (алпразолам, лоразепам и др.): используются для облегчения тревожных симптомов²⁾⁴⁾

Немедикаментозная терапия

КПТ (когнитивно-поведенческая терапия): может быть первой линией у пациентов с ДП, страдающих легкой депрессией¹⁾⁸⁾. Однако эффективность только психотерапии составляет лишь 10%¹⁾
ЭСТ (электросудорожная терапия): рассматривается при резистентных к лечению случаях, когда несколько препаратов неэффективны. Имеется сообщение о частичном улучшении после 9 сеансов ЭСТ у 82-летнего пациента с резистентным течением²⁾

Симптоматическая терапия

Параллельно проводится симптоматическое лечение зуда и боли с помощью местных стероидов, НПВП и т.д. В легких случаях улучшение может наступить только при установлении терапевтических отношений и симптоматической терапии.

При применении антипсихотических препаратов необходимо учитывать риск экстрапирамидных симптомов, метаболических побочных эффектов и влияния на сердце (особенно пимозида)¹⁾
Сообщалось о случаях, когда пациенты, прочитав информацию о побочных эффектах, самостоятельно прекращали приём препарата, что приводило к рецидиву бреда⁶⁾
Длительное применение перметрина (препарата для лечения чесотки) может усугубить зуд⁴⁾
Когда медицинские работники заболевают ДИ, уровень вовлеченности в лечение значительно ниже, чем у обычных пациентов, из-за стигматизации психических заболеваний (20% против 48–95%) ⁷⁾

Q Почему пациенты часто отказываются от психиатрического лечения?

Из-за стойкости бреда пациенты убеждены, что «насекомые действительно есть», и не осознают, что это психическое заболевание. Сообщается, что уровень согласия на направление к психиатру составляет всего 8%. Важно проявлять непредвзятое отношение, не отрицая и не подтверждая бред ⁹⁾.

Q Насколько эффективны антипсихотические препараты?

Антипсихотические препараты позволяют достичь частичной или полной ремиссии у 60–100% пациентов⁵⁾⁶⁾. Однако приверженность лечению остается серьезной проблемой, и необходимо следить за возобновлением бреда при самостоятельном прекращении приема препаратов⁶⁾.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Дофаминовая гипотеза

Дофаминовая гипотеза, предложенная Huber и соавторами, является основной гипотезой патогенеза ДП. Считается, что снижение функции рецепторов дофаминового транспортера (DAT) в полосатом теле приводит к повышению внеклеточного дофамина, что вызывает бредовые симптомы.

Состояния, снижающие функцию DAT — употребление кокаина, алкоголя, шизофрения, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона — также являются известными причинами вторичной ДП, что подтверждает эту гипотезу. Эффективность атипичных антипсихотиков (блокаторов дофаминовых рецепторов) также согласуется с этой гипотезой.

Нейроанатомическая основа

Предполагается вовлечение стриато-таламо-теменной цепи²⁾. Сообщается о следующих участках поражения, связанных с развитием органической ДП.

Правая фронтальная менингиома: проявилась как единственный симптом ДП, бред исчез на 7-й день после удаления опухоли⁵⁾
После левостороннего инфаркта головного мозга и левостороннего таламического кровоизлияния: сообщается о связи с развитием оральной дискинезии ¹⁾
Затылочная цереброваскулярная патология: сообщается о связи с развитием дискинезии ⁶⁾

Связь с COVID-19

SARS-CoV-2 обладает высоким сродством к рецептору ACE2, который в высокой степени экспрессируется в центральной нервной системе. Это может вызывать цереброваскулярные нарушения, судороги и энцефалопатию, а также рассматривается как путь, усугубляющий существующие психические заболевания и индуцирующий вторичную дискинезию ³⁾.

7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Wang et al. (2024) сообщили о случае развития новой ДП у пациента с уже существующим психическим заболеванием после заражения COVID-19 ³⁾. КТ головы не выявила структурных аномалий, что предполагает возможное существование неизвестного пути, по которому COVID-19 ухудшает психическое заболевание без структурных изменений мозга.

Frewen et al. (2022) сообщили, что в британском многоцентровом исследовании 12 из 381 пациента с ДИ (3%) были медицинскими работниками (HCP) ⁷⁾. Уровень вовлеченности в лечение среди HCP с первичной ДИ составил всего 20%, что значительно ниже. В качестве причин указываются стигматизация психических заболеваний, сопротивление из-за знаний о лекарствах и трудности в построении терапевтических отношений с коллегами, что требует разработки новых стратегий вмешательства для HCP.

Romine et al. (2023) сообщили о продольном течении случая индуцированного бреда (DI) в семье (жена, муж, внучка) в течение 12–15 месяцев ⁹⁾. После многократных обращений в скорую помощь пациентка была госпитализирована в психиатрическое отделение, но записей о введении антипсихотиков не было, и бред сохранялся после госпитализации. При индуцированном бреде разделение пары может быть терапевтическим вариантом.

Alsafwani et al. (2022) сообщили о 4 случаях индуцированного бреда (DI) в течение 12 месяцев во время пандемии COVID-19 ⁸⁾. Частота была выше обычной, что может быть связано с социальной изоляцией и ограничением психиатрической помощи. Необходимо дальнейшее изучение пандемической ситуации как фактора, способствующего развитию DI.

8. Список литературы

Alhendi F, Burahmah A. Delusional parasitosis or Morgellons disease: a case of an overlap syndrome. Case Rep Dent. 2023;2023:3268220.
Suparmanian A, Cardona NJ. A longitudinal perspective case study of delusional parasitosis in a geriatric psychiatry unit. Cureus. 2023;15(5):e39434.
Wang J, Kato B, Li S, Agustines DA. Delusional parasitosis in a patient with a history of COVID-19 and substance use disorder. Perm J. 2024;28:24.006.
Tumbi A, Mistry A, Le BA, Lippmann S. Can you properly manage delusional parasitosis? Innov Clin Neurosci. 2025;22(7-9):40-41.
Konnakkaparambil Ramakrishnan K, Mohan L, Jacob JJ, Gopinath R. Right frontal meningioma presenting as delusional parasitosis. BMJ Case Rep. 2021;14:e245249.
Armin S, LaPointe G, Jacob R. Importance of early recognition and management of delusional parasitosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022;35(2):256-258.
Frewen J, Lepping P, Goulding JMR, Walker S, Bewley A. Delusional infestation in healthcare professionals: outcomes from a multi-centre case series. Skin Health Dis. 2022;2(4):e122.
Alsafwani Z, Aljishi M, Shiboski C, Jordan R, Villa A. Oral manifestations of delusional infestation: a case series. BMC Oral Health. 2022;22:652.
Romine D, Winston Bush S, Reynolds JC. A longitudinal case of shared delusional infestation. Cureus. 2023;15(2):e34546.