A trombose do seio venoso cerebral (TVCS) após picada de cobra é uma condição que ocorre como complicação de um distúrbio de coagulação sistêmico agudo causado por envenenamento por cobra.
De acordo com estimativas do CDC dos EUA, cerca de 7.000 a 8.000 pessoas são picadas por cobras venenosas anualmente nos EUA. A média de mortes por ano é de apenas 5. As principais espécies de cobras venenosas que vivem nos EUA são as quatro seguintes.
As picadas de cobra tendem a ocorrer com mais frequência entre abril e outubro, com maior incidência nos estados do sul. São mais comuns em homens, especialmente aqueles que trabalham ao ar livre.
Embora as complicações agudas das picadas de cobra sejam amplamente estudadas, os efeitos de longo prazo não podem ser ignorados. Em 13,7% dos pacientes picados por cobras venenosas, foi observada pelo menos uma complicação de longo prazo, como enxaqueca, distúrbios musculoesqueléticos, distúrbios visuais, lesão renal aguda e sofrimento psicológico3. Os sintomas neurológicos das picadas de cobra também foram organizados em revisões sistemáticas recentes, mostrando que picadas neurotóxicas frequentemente causam ptose, fraqueza muscular nos membros e paralisia dos músculos respiratórios4.
Relata-se que 13,7% dos pacientes picados por cobras venenosas apresentam pelo menos uma complicação de longo prazo. Incluem distúrbios visuais, enxaqueca, doenças musculoesqueléticas, lesão renal aguda e sofrimento psicológico. A TVCS é uma dessas complicações.
Os sintomas subjetivos da TVCS são variados, sendo os principais:
A CVST apresenta quadros clínicos diferentes dependendo de dois mecanismos fisiopatológicos.
Tipo Infarto Venoso
Sintomas de déficit neurológico focal: Sintomas semelhantes a AVC, como hemiparesia, afasia e distúrbios sensoriais.
Crises epilépticas: Ocorrem devido à estimulação cortical causada pelo infarto venoso.
Paralisia facial: Fraqueza dos músculos faciais.
Tipo Congestão Venosa
Hipertensão intracraniana: Aumento generalizado da pressão intracraniana devido à congestão venosa.
Redução do nível de consciência: Em casos graves, pode levar ao coma.
Edema de papila: Aparece bilateralmente, causando deficiência visual e defeitos de campo visual.
Oftalmologicamente, o edema de papila é um sinal importante de hipertensão intracraniana. O edema de papila bilateral é confirmado com oftalmoscópio. Pode haver paralisia bilateral do nervo abducente, frequentemente descoberta como estrabismo convergente em crianças.
Como sinal inicial de coagulopatia crônica recidivante após picada de cobra, trombose venosa superficial e profunda e embolia pulmonar podem preceder e evoluir para trombose de seio venoso cerebral com hipertensão intracraniana e edema de papila25.
Podem surgir papiledema, diplopia, turvação visual transitória e paralisia do nervo abducente. O papiledema ocorre bilateralmente como resultado do aumento da pressão intracraniana e, se não tratado, pode levar a danos visuais irreversíveis. A detecção precoce por exame de fundo de olho com midríase é importante.
O veneno de serpente é geralmente classificado em dois tipos: hemotóxico e neurotóxico. As proteínas e enzimas específicas presentes no veneno causam hemólise, necrose tecidual, estado anticoagulante e estado de hipercoagulabilidade25.
Na fase aguda, o veneno de serpente perturba a homeostase da coagulação sanguínea, resultando em coagulopatia. Isso aumenta o risco de trombose ou sangramento.
As principais reações sistêmicas na fase aguda são as seguintes:
| Reação | Patologia |
|---|---|
| Doença semelhante à CIVD | Coagulação intravascular disseminada |
| Insuficiência renal aguda | Distúrbio do fluxo sanguíneo renal e nefrotoxicidade |
| Choque hipovolêmico | Perda de líquidos e aumento da permeabilidade vascular |
| Morte | Dano irreversível em casos graves |
Como complicação de longo prazo de picadas de cobra, acredita-se que o veneno de cobra desencadeie uma reação imunológica, levando a um estado de hipercoagulabilidade crônica (chronic hypercoagulability). A hipercoagulabilidade crônica é um fator de risco conhecido para trombose do seio venoso cerebral (CVST) e constitui a base do mecanismo pelo qual a CVST se desenvolve após picadas de cobra12.
No diagnóstico diferencial dos fatores de risco comuns para TVCS, também é necessário considerar etiologias infecciosas, autoimunes e metabólicas.
Na anamnese, os seguintes antecedentes são importantes.
Selecionar exame de imagem para avaliar estenose ou oclusão dos seios venosos cerebrais.
| Método de exame | Características |
|---|---|
| TC | Útil na avaliação de emergência. Detecta alterações hemorrágicas. |
| TC de venografia (TCV) | Visualiza oclusão ou trombo do seio venoso. |
| RM | Avaliação detalhada de lesões parenquimatosas e edema cerebral. |
| Venografia por RM (RMV) | Método padrão para avaliar estenose/obstrução dos seios venosos. |
| Angiografia cerebral por cateter | Realizada quando é necessária uma avaliação vascular detalhada. |
A RMV avalia com maior precisão a estenose/obstrução dos seios venosos cerebrais. Para o diagnóstico definitivo, é necessária a medição da pressão do líquido cefalorraquidiano, mas antes disso, é fundamental excluir lesões expansivas ou hidrocefalia por TC/RM.
Realizado em decúbito lateral esquerdo, medindo a pressão de abertura. Pressão de abertura ≥25 cm H2O é considerada anormalmente alta, indicando hipertensão intracraniana.
Se houver suspeita de trombose de seio venoso cerebral, recomenda-se um exame oftalmológico completo, incluindo fundoscopia com dilatação pupilar.
Na TVC suspeita de picada de cobra, realiza-se investigação hematológica completa e avaliação da função hepática, além da consideração de etiologias alternativas (infecciosa, autoimune, metabólica). As doenças a serem diferenciadas incluem doenças vasculares, pós-cirúrgicas, traumáticas, infecciosas, inflamatórias, infiltrativas e neoplásicas.
Primeiro, a TC/RM de crânio é realizada para excluir lesões ocupantes de espaço e hidrocefalia, e a RMV para avaliar estenose ou oclusão dos seios venosos cerebrais. Oftalmologicamente, o exame de fundo de olho com dilatação pupilar verifica a presença de edema de papila, e a angiografia fluoresceínica e a OCT são usadas como auxiliares. A pressão do líquido cefalorraquidiano é medida por punção lombar, e são realizados exames hematológicos completos e avaliação da função hepática.
Na fase aguda imediatamente após a picada de cobra, as seguintes medidas são prioritárias.
Terapia Anticoagulante
Terapia com Varfarina: No Japão, a terapia com varfarina é utilizada para trombose do seio venoso cerebral. O tratamento precoce preserva a função visual, mas o atraso causa danos irreversíveis.
Terapia Anticoagulante Sistêmica: Visa prevenir a extensão do trombo e promover a recanalização125.
Terapia Trombolítica: É selecionada em casos de difícil manejo clínico.
Manejo da Pressão Intracraniana
Monitoramento e controle da pressão intracraniana: Combinação de fluidos, anticoagulantes e procedimentos cirúrgicos.
Administração de Diamox e manitol: Usados juntamente com punção lombar na hipertensão intracraniana idiopática (Diamox não coberto pelo seguro).
Ajuste regular do tratamento: Em distúrbios de coagulação crônicos recorrentes, é necessário manejo contínuo.
Em casos graves que não respondem ao manejo clínico, procedimentos cirúrgicos são necessários.
Se os seguintes fatores estiverem presentes, o risco de complicações aumenta.
Na presença de lesões parenquimatosas que causam trombose venosa cerebral maligna ou hérnia cerebral, a craniectomia descompressiva é escolhida; na deterioração neurológica grave, a trombectomia direta é indicada. Na obstrução do quarto ventrículo ou hipertensão intracraniana benigna, a derivação ventrículo-peritoneal é apropriada.
O veneno de serpente é dividido em dois tipos principais: toxicidade hematológica e neurotoxicidade. A principal causa de complicações hematológicas é a coagulopatia resultante da destruição da homeostase da coagulação pelo veneno.
Na fase aguda, o risco de trombose ou sangramento aumenta através das seguintes vias:
Quanto ao mecanismo da fase crônica (hipótese), acredita-se que seja o seguinte.
O veneno de cobra induz uma resposta imune, resultando em um estado de hipercoagulabilidade crônica persistente. Essa condição é um fator de risco conhecido para trombose venosa cerebral (CVST) e acredita-se que explique a ocorrência de CVST após picada de cobra.
A trombose venosa cerebral (CVST) segue um mecanismo que apresenta dois quadros clínicos.
As picadas de cobra foram relatadas como uma das causas adquiridas de deficiência visual, sendo importante a via de progressão do edema de papila para a disfunção visual.
As pesquisas sobre complicações de longo prazo, incluindo trombose de seio venoso cerebral após picadas de cobra, são muito limitadas no momento.
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