ترومبوز سینوس وریدی مغز پس از گزش مار

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST) پس از گزش مار، یک عارضه جدی ناشی از اختلال انعقادی ناشی از زهر مار است¹².
• 13.7% از بیماران گزیده شده توسط مارهای سمی دچار عوارض طولانی‌مدت از جمله اختلال بینایی می‌شوند³.
• علائم شامل سردرد، ادم پاپی، دوبینی، و کاهش گذرای بینایی و همچنین علائم عصبی موضعی است.
• برای تشخیص، ونوگرافی تشدید مغناطیسی (MRV) مفید است و از نظر چشمی، معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده برای تأیید ادم پاپی انجام می‌شود.
• درمان پایه‌ای شامل ضد انعقاد درمانی (وارفارین) است و در موارد شدید، جراحی کاهش فشار نیز انجام می‌شود.
• در مرحله حاد گزیدگی مار، تجویز پادزهر و درمان حمایتی اولویت دارد.
• وضعیت مزمن انعقادپذیری بیش از حد ناشی از زهر مار به عنوان یک عامل خطر برای ترومبوز سینوس وریدی مغز شناخته شده است، اما تحقیقات درازمدت در مورد پاتوفیزیولوژی آن هنوز محدود است.

1. ترومبوز سینوس وریدی مغز پس از گزیدگی مار

ترومبوز سینوس وریدی مغز (Cerebral Venous Sinus Thrombosis; CVST) پس از گزیدگی مار، یک عارضه ناشی از اختلال انعقادی حاد سیستمیک به دنبال گزیدگی مارهای سمی (snake envenomation) است.

بر اساس تخمین مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC)، سالانه ۷۰۰۰ تا ۸۰۰۰ نفر در ایالات متحده توسط مارهای سمی گزیده می‌شوند. میانگین مرگ و میر سالانه تنها ۵ نفر است. چهار گونه اصلی مارهای سمی در ایالات متحده عبارتند از:

• مار زنگی (rattlesnakes): گسترده‌ترین مار سمی در ایالات متحده.
• مار مسی (copperheads): به طور گسترده در شرق تا جنوب شرقی زندگی می‌کند.
• مار آبی (water moccasins / cottonmouths): بیشتر در تالاب‌ها و کنار آب‌ها یافت می‌شود.
• مار مرجانی (coral snakes): سم عصبی قوی دارد و در جنوب پراکنده است.

گزش مار معمولاً از آوریل تا اکتبر شایع‌تر است و در ایالت‌های جنوبی بیشتر رخ می‌دهد. مردان، به ویژه آن‌هایی که مشاغل فضای باز دارند، بیشتر در معرض خطر هستند.

عوارض حاد به طور گسترده مطالعه شده است، اما عوارض طولانی مدت نیز قابل چشم‌پوشی نیستند. 13.7٪ از بیماران گزیده شده توسط مارهای سمی حداقل یکی از عوارض طولانی مدت شامل میگرن، اختلالات اسکلتی-عضلانی، اختلال بینایی، آسیب حاد کلیه و پریشانی روانی را تجربه کرده‌اند³. علائم عصبی ناشی از گزش مار در مرورهای سیستماتیک اخیر نیز دسته‌بندی شده است و نشان داده شده که در گزش مارهای نوروتوکسیک، افتادگی پلک، ضعف عضلات اندام و فلج عضلات تنفسی شایع است⁴.

Q پس از گزش مار، چه درصدی از افراد دچار عوارض طولانی‌مدت می‌شوند؟

A

گزارش شده است که 13.7٪ از بیماران گزیده شده توسط مارهای سمی حداقل یک عارضه طولانی‌مدت دارند. این عوارض شامل اختلال بینایی، میگرن، بیماری‌های اسکلتی-عضلانی، آسیب حاد کلیوی و پریشانی روانی است. ترومبوز سینوس وریدی مغز (CVST) یکی از این عوارض محسوب می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم ذهنی CVST متنوع هستند و موارد زیر از اصلی‌ترین آنهاست.

• سردرد: شایع‌ترین علامت. اغلب پایدار و پیشرونده است.
• تهوع و استفراغ: به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه ایجاد می‌شود.
• وزوز گوش ضربان‌دار (pulsatile tinnitus): نشان‌دهنده افزایش فشار وریدی است.
• کم‌شنوایی یک‌طرفه: احتمال دخالت احتقان وریدی مطرح است.
• دوبینی: ناشی از فلج عصب ابدوسنس و غیره.
• تاری دید گذرا (obscuration of vision): علامت بینایی ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه.

یافته‌های بالینی

CVST بسته به دو مکانیسم پاتوفیزیولوژیک، تصاویر بالینی متفاوتی را نشان می‌دهد.

نوع انفارکتوس وریدی

علائم کانونی عصبی: علائم شبه سکته مغزی مانند همی‌پارزی، آفازی و اختلال حسی.

تشنج: ناشی از تحریک قشر مغز به دلیل انفارکتوس وریدی.

فلج عصب صورت: ضعف عضلات صورت مشاهده می‌شود.

نوع احتقان وریدی

افزایش فشار داخل جمجمه: افزایش عمومی فشار داخل جمجمه به دلیل احتقان وریدی.

کاهش سطح هوشیاری: در موارد شدید ممکن است به کما منجر شود.

ادم پاپی: به صورت دوطرفه ظاهر می‌شود و باعث اختلال بینایی و میدان بینایی می‌شود.

از نظر چشم‌پزشکی، ادم پاپی نشانه مهم افزایش فشار داخل جمجمه است. با افتالموسکوپ، ادم پاپی دوطرفه تأیید می‌شود. ممکن است فلج عصب ششم دوطرفه همراه باشد که در کودکان اغلب به صورت استرابیسم داخلی تشخیص داده می‌شود.

به عنوان نشانه اولیه اختلال انعقادی مزمن عودکننده پس از نیش مار، ترومبوز ورید سطحی و عمقی یا آمبولی ریه ممکن است پیش از ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST) همراه با افزایش فشار داخل جمجمه و ادم پاپی رخ دهد²⁵.

Q علائم چشمی ترومبوز سینوس وریدی مغز چیست؟

A

ادم پاپی، دوبینی، اختلال گذرای بینایی و فلج عصب ابدوسنس ممکن است رخ دهد. ادم پاپی به دلیل افزایش فشار داخل جمجمه به صورت دوطرفه ایجاد می‌شود و در صورت عدم درمان می‌تواند منجر به اختلال غیرقابل برگشت عملکرد بینایی شود. تأیید زودهنگام با معاینه فوندوس تحت میدریازیس مهم است.

3. علل و عوامل خطر

انواع زهر مار و مکانیسم فاز حاد

زهر مار به طور کلی به دو نوع سمیت خونی (hemotoxic) و سمیت عصبی (neurotoxic) تقسیم می‌شود. پروتئین‌ها و آنزیم‌های خاص موجود در زهر مار باعث همولیز، نکروز بافتی، حالت ضد انعقادی و حالت انعقادپذیری خون می‌شوند²⁵.

در فاز حاد، زهر مار هموستاز انعقاد خون را مختل کرده و انعقادپاتی ایجاد می‌کند. این امر خطر ترومبوز یا خونریزی را افزایش می‌دهد.

واکنش‌های سیستمیک اصلی در فاز حاد به شرح زیر است:

واکنش	پاتوفیزیولوژی
بیماری شبه DIC	انعقاد داخل عروقی منتشر
نارسایی حاد کلیه	اختلال جریان خون کلیه و سمیت کلیوی
شوک هیپوولمیک	از دست دادن مایعات بدن و افزایش نفوذپذیری عروق
مرگ	آسیب غیرقابل برگشت در موارد شدید

خطرات مرحله مزمن و نقش CVST

به عنوان یک عارضه طولانی‌مدت نیش مار، تصور می‌شود که زهر مار باعث ایجاد واکنش ایمنی و منجر به حالت انعقادپذیری مزمن خون (chronic hypercoagulability) می‌شود. حالت انعقادپذیری مزمن یک عامل خطر شناخته شده برای ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST) است و اساس مکانیسم ایجاد CVST پس از نیش مار را تشکیل می‌دهد¹².

در افتراق عوامل خطر شایع CVST، باید علل عفونی، خودایمنی و متابولیک را نیز در نظر داشت.

پیگیری طولانی‌مدت پس از گزش مار

در صورت بروز علائم عصبی مانند سردرد، دوبینی یا تغییرات بینایی پس از گزش مار، باید احتمال عوارض ترومبوتیک از جمله CVST را در نظر گرفت و سریعاً به مرکز درمانی مراجعه کرد. ترومبوز ورید سطحی یا آمبولی ریه ممکن است پیش از آن ظاهر شوند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

شرح حال و ارزیابی بالینی

در شرح حال، سوابق زیر اهمیت دارند.

• سابقه گزش مار: زمان گزش، نوع مار و درمان دریافتی را تأیید کنید.
• سابقه ترومبوز یا خونریزی: سیر اختلال انعقادی را بررسی کنید.

تصویربرداری

تصویربرداری برای ارزیابی تنگی یا انسداد سینوس‌های وریدی مغز انتخاب می‌شود.

روش تصویربرداری	ویژگی
سی‌تی	برای ارزیابی اورژانسی مفید است. تغییرات خونریزی‌دهنده را تشخیص می‌دهد.
ونوگرافی سی‌تی (CTV)	انسداد و ترومبوز سینوس‌های وریدی را نشان می‌دهد.
ام‌آرآی	ارزیابی دقیق ضایعات پارانشیمی و ادم مغزی.
ونوگرافی رزونانس مغناطیسی (MRV)	روش استاندارد برای ارزیابی تنگی یا انسداد سینوس‌های وریدی.
آنژیوگرافی مغزی با کاتتر	در صورت نیاز به ارزیابی دقیق عروق انجام می‌شود.

MRV دقیق‌ترین روش برای ارزیابی تنگی یا انسداد سینوس‌های وریدی مغز است. برای تشخیص قطعی، اندازه‌گیری فشار مایع مغزی-نخاعی ضروری است، اما قبل از آن باید با CT/MRI ضایعات فضاگیر و هیدروسفالی رد شوند.

پونکسیون کمری (LP)

این آزمایش در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ انجام می‌شود و فشار باز اندازه‌گیری می‌شود. فشار باز ۲۵ سانتی‌متر آب یا بیشتر غیرطبیعی بالا در نظر گرفته می‌شود و نشان‌دهنده افزایش فشار داخل جمجمه است.

معاینات چشم‌پزشکی

در صورت مشکوک بودن به ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST)، معاینه کامل چشم‌پزشکی شامل معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده توصیه می‌شود.

• افتالموسکوپی: بررسی وجود و شدت ادم پاپی در هر دو چشم.
• آنژیوگرافی فلورسئین: بررسی دقیق ادم پاپی با نشت رنگ از پاپی.
• توموگرافی انسجام نوری (OCT): برای ارزیابی عینی ضخیم‌شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه و ادم پاپی مفید است.
• تست دوبینی: بررسی وجود فلج دوطرفه عصب ششم.

آزمایش خون و تشخیص افتراقی

در CVST مشکوک به نیش مار، علاوه بر بررسی کامل خون و ارزیابی عملکرد کبد، علل جایگزین (عفونی، خودایمنی، متابولیک) نیز بررسی می‌شوند. بیماری‌های افتراقی شامل بیماری‌های عروقی، پس از جراحی، تروماتیک، عفونی، التهابی، نفوذی و تومورال هستند.

Q اگر پس از نیش مار به ترومبوز سینوس وریدی مغز مشکوک شویم، چه آزمایش‌هایی انجام می‌شود؟

A

ابتدا با CT/MRI سر، ضایعات فضاگیر و هیدروسفالی رد می‌شوند و با MRV تنگی یا انسداد سینوس‌های وریدی مغز ارزیابی می‌شود. از نظر چشمی، با معاینه فوندوس پس از گشاد کردن مردمک، وجود ادم پاپی بررسی می‌شود و آنژیوگرافی فلورسئین و OCT نیز به صورت کمکی استفاده می‌شوند. با پونکسیون کمری فشار مایع مغزی-نخاعی اندازه‌گیری می‌شود و بررسی کامل خون و ارزیابی عملکرد کبد نیز انجام می‌شود.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

مدیریت فاز حاد (نیش مار)

در فاز حاد بلافاصله پس از نیش مار، اقدامات زیر اولویت دارند.

• مراقبت‌های حمایتی: حفظ گردش خون با مایعات داخل وریدی.
• تجویز پادزهر مار (آنتی‌ونوم): برای خنثی‌سازی سم.
• واکسیناسیون تکمیلی: در صورت لزوم (مانند کزاز).
• پایش علائم حاد: نظارت مستمر بر علائم سیستمیک ناشی از نیش مار.

مدیریت داخلی CVST

درمان ضد انعقادی

درمان با وارفارین: در ژاپن، برای ترومبوز سینوس وریدی مغزی از درمان با وارفارین استفاده می‌شود. درمان زودهنگام باعث حفظ عملکرد بینایی می‌شود، اما تأخیر در درمان منجر به آسیب غیرقابل برگشت می‌شود.

ضد انعقاد سیستمیک: هدف آن جلوگیری از گسترش لخته و تسهیل بازگشایی مجدد است¹²⁵.

ترومبولیز: در مواردی که مدیریت داخلی دشوار است انتخاب می‌شود.

مدیریت فشار داخل جمجمه

پایش و کنترل فشار داخل جمجمه: ترکیبی از مایعات، داروهای ضد انعقاد و روش‌های جراحی.

تجویز دیاموکس و مانیتول: در فشار خون بالای ایدیوپاتیک داخل جمجمه همراه با پونکسیون کمری استفاده می‌شود (دیاموکس تحت پوشش بیمه نیست).

تنظیم منظم درمان: در صورت وجود اختلال انعقادی مزمن عودکننده، نیاز به مدیریت مداوم است.

مدیریت جراحی CVST

در موارد شدید که با مدیریت داخلی قابل کنترل نیست، مداخله جراحی ضروری است.

• کرانیوتومی کاهش فشار (decompressive craniotomy): در CVST بدخیم یا ضایعات پارانشیمی که منجر به فتق مغزی می‌شوند.
• ترومبکتومی باز (open thrombectomy) : در صورت بدتر شدن قابل توجه وضعیت عصبی.
• شنت بطنی-صفاقی (VP shunt) : برای انسداد بطن چهارم یا فشار خون خوشخیم داخل جمجمه انجام می‌شود. اقدامات جراحی مغز مانند برداشتن ضایعه اشغال‌کننده فضا اساس درمان است.

عوامل افزایش‌دهنده خطر عوارض

در صورت وجود عوامل زیر، خطر عوارض افزایش می‌یابد.

• خونریزی داخل مغزی (intracerebral hemorrhage)
• کما
• ادم پاپی
• سن بالا (بیش از 33 سال)
• درگیری سینوس مستقیم

نکات احتیاطی در درمان

تاخیر در درمان ترومبوز سینوس وریدی مغز (CVST) می‌تواند منجر به اختلال بینایی غیرقابل برگشت شود. در صورت بروز علائم عصبی مانند سردرد، تغییرات بینایی و دوبینی پس از گزش مار، مراجعه فوری به متخصص ضروری است.

Q در چه مواردی برای درمان ترومبوز سینوس وریدی مغز نیاز به جراحی است؟

A

در صورت وجود ضایعات پارانشیمی که باعث CVST بدخیم یا فتق مغزی می‌شوند، کرانیوتومی کاهش فشار و در صورت وخامت قابل توجه وضعیت عصبی، ترومبکتومی مستقیم بینایی انتخاب می‌شود. در انسداد بطن چهارم یا فشار خون خوش‌خیم داخل جمجمه، شنت بطنی-صفاقی اندیکاسیون دارد.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

زهر مار به دو نوع اصلی هماتوتوکسیک و نوروتوکسیک تقسیم می‌شود. علت اصلی عوارض خونی، اختلال انعقادی ناشی از تخریب هموستاز انعقادی توسط زهر مار است.

در مرحله حاد، خطر ترومبوز یا خونریزی از طریق مسیرهای زیر افزایش می‌یابد:

• زهر مار با آسیب به فاکتورهای انعقادی و عملکرد پلاکتی، باعث ایجاد بیماری شبه DIC می‌شود.
• نارسایی حاد کلیه و شوک هیپوولمیک ایجاد شده و وضعیت عمومی بدتر می‌شود.
• موارد شدید ممکن است منجر به مرگ شود.

مکانیسم فاز مزمن (فرضیه) به شرح زیر در نظر گرفته می‌شود:

سم مار باعث ایجاد پاسخ ایمنی شده و حالت انعقادپذیری مزمن (hypercoagulability مزمن) ادامه می‌یابد. این حالت یک عامل خطر شناخته شده برای CVST است و گفته می‌شود که بروز CVST پس از گزش مار را توضیح می‌دهد.

CVST از طریق دو مکانیسم بالینی بروز می‌کند:

1. انفارکتوس وریدی: انفارکتوس وریدی موضعی رخ می‌دهد و به صورت تشنج یا علائم شبه سکته مغزی ظاهر می‌شود.
2. احتقان وریدی: افزایش فشار وریدی عمومی باعث افزایش فشار داخل جمجمه شده و منجر به کاهش سطح هوشیاری می‌شود.

گزش مار به عنوان یکی از علل اکتسابی اختلال بینایی گزارش شده است و مسیر پیشرفت از ادم پاپی به اختلال عملکرد بینایی مهم است.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی دریافت کنید. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

تحقیقات در مورد عوارض طولانی‌مدت از جمله ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST) پس از گزش مار در حال حاضر بسیار محدود است.

• درمان و عوارض حاد نیش مار نسبتاً خوب مطالعه شده است، اما تحقیقات اختصاصی برای درک پاتولوژی طولانی‌مدت تقریباً وجود ندارد.
• وضعیت انعقادپذیری مزمن ناشی از زهر مار به عنوان عارضه طولانی‌مدت مطرح شده است، اما تحقیقات در مورد مکانیسم دقیق و روش‌های پیشگیری از آن ناکافی است.
• تحقیقات در مورد پیش‌آگهی ترومبوز مزمن سینوس وریدی مغز (CVST) نیز تقریباً انجام نشده است.
• پیش‌آگهی مرتبط با اثرات طولانی‌مدت و عوارض نیش مار به عنوان موضوع تحقیقات آینده باقی مانده است.

---

8. منابع

Footnotes

1. Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩² ↩³

2. Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

3. Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩²

4. Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩

5. Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩² ↩³