ภาวะลิ่มเลือดในโพรงหลอดเลือดดำสมอง (Cerebral Venous Sinus Thrombosis; CVST) หลังงูกัดเป็นภาวะที่เกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนของความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกายเฉียบพลันจากการถูกงูพิษกัด
ตามการประมาณการของ CDC สหรัฐอเมริกา มีผู้ถูกงูพิษกัดประมาณ 7,000–8,000 คนต่อปีในสหรัฐอเมริกา จำนวนผู้เสียชีวิตเฉลี่ยต่อปีเพียง 5 คน งูพิษหลัก 4 ชนิดที่อาศัยอยู่ในสหรัฐอเมริกามีดังนี้
การถูกงูกัดมักเกิดขึ้นบ่อยระหว่างเดือนเมษายนถึงตุลาคม และพบมากในรัฐทางตอนใต้ พบในผู้ชายมากกว่า โดยเฉพาะผู้ที่ทำงานกลางแจ้ง
แม้ว่าภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันจากการถูกงูกัดจะได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวาง แต่ผลกระทบระยะยาวก็ไม่ควรมองข้าม ผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดร้อยละ 13.7 มีภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอย่างน้อยหนึ่งอย่าง เช่น ไมเกรน โรคระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ความผิดปกติทางการมองเห็น ไตเสียหายเฉียบพลัน และความทุกข์ทางจิตใจ3 อาการทางระบบประสาทจากการถูกงูกัดได้รับการรวบรวมไว้ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบเมื่อเร็วๆ นี้ ซึ่งแสดงให้เห็นว่างูพิษต่อระบบประสาทมักทำให้หนังตาตก กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง และอัมพาตของกล้ามเนื้อหายใจ4
มีรายงานว่า 13.7% ของผู้ป่วยที่ถูกงูพิษกัดมีภาวะแทรกซ้อนระยะยาวอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ซึ่งรวมถึงความบกพร่องทางการมองเห็น ไมเกรน โรคระบบกล้ามเนื้อและกระดูก ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน และความทุกข์ทางจิตใจ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำสมอง (CVST) เป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้
อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ของ CVST มีหลากหลาย โดยอาการหลักมีดังนี้
CVST แสดงภาพทางคลินิกที่แตกต่างกันขึ้นอยู่กับกลไกทางพยาธิสรีรวิทยาสองแบบ
ชนิดกล้ามเนื้อตายจากหลอดเลือดดำ
อาการขาดระบบประสาทเฉพาะที่: อาการคล้ายโรคหลอดเลือดสมอง เช่น อัมพาตครึ่งซีก ความผิดปกติทางการพูด และความผิดปกติทางความรู้สึก
อาการชักจากลมบ้าหมู: เกิดจากการกระตุ้นของเยื่อหุ้มสมองจากกล้ามเนื้อตายจากหลอดเลือดดำ
อัมพาตใบหน้า: กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง
ชนิดเลือดคั่งในหลอดเลือดดำ
ความดันในกะโหลกศีรษะสูง: ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นโดยทั่วไปเนื่องจากเลือดดำคั่ง
ระดับความรู้สึกตัวลดลง: ในกรณีรุนแรงอาจทำให้หมดสติ
** papilledema**: เกิดขึ้นทั้งสองข้าง ทำให้การมองเห็นบกพร่องและมีข้อบกพร่องของลานสายตา
ทางจักษุวิทยา papilledema เป็นสัญญาณสำคัญของความดันในกะโหลกศีรษะสูง ยืนยัน papilledema ทั้งสองข้างด้วยกล้องตรวจตา อาจมีอัมพาตของเส้นประสาท abducens ทั้งสองข้าง ซึ่งมักพบเป็นตาเหล่เข้าในเด็ก
เป็นสัญญาณเริ่มต้นของภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติเรื้อรังที่เกิดซ้ำหลังถูกงูกัด ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำผิวเผินและลึกและลิ่มเลือดอุดตันในปอดอาจเกิดขึ้นก่อนและดำเนินไปสู่ CVST ร่วมกับความดันในกะโหลกศีรษะสูงและ papilledema25
อาจเกิด papilledema (บวมของจานประสาทตา), การเห็นภาพซ้อน, การมองเห็นผิดปกติชั่วคราว และอัมพาตของเส้นประสาท abducens Papilledema เกิดขึ้นทั้งสองข้างเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง หากปล่อยไว้โดยไม่รักษาอาจทำให้การมองเห็นเสียหายถาวร การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ โดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาภายใต้การขยายม่านตาเป็นสิ่งสำคัญ
พิษงูโดยทั่วไปแบ่งออกเป็นสองประเภท: พิษต่อเลือด (hemotoxic) และ พิษต่อประสาท (neurotoxic) โปรตีนและเอนไซม์เฉพาะในพิษงูทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตก, เนื้อเยื่อตาย, ภาวะต้านการแข็งตัวของเลือด และภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไป25
ในระยะเฉียบพลัน พิษงูจะทำลายสมดุลการแข็งตัวของเลือด ทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดหรือเลือดออก
ปฏิกิริยาทั่วร่างกายหลักในระยะเฉียบพลันมีดังนี้:
| ปฏิกิริยา | พยาธิสภาพ |
|---|---|
| โรคคล้าย DIC | การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย |
| ไตวายเฉียบพลัน | ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือดไตและพิษต่อไต |
| ภาวะช็อกจากการขาดปริมาตรเลือด | การสูญเสียน้ำในร่างกายและการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น |
| เสียชีวิต | ความเสียหายที่ไม่สามารถกลับคืนได้ในกรณีรุนแรง |
ในฐานะภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของการถูกงูกัด เชื่อว่าพิษงูกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน นำไปสู่ภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินเรื้อรัง (chronic hypercoagulability) ภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินเรื้อรังเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทราบกันดีของ CVST และเป็นพื้นฐานของกลไกการเกิด CVST หลังถูกงูกัด12.
ในการแยกแยะปัจจัยเสี่ยงทั่วไปของ CVST จำเป็นต้องคำนึงถึงสาเหตุจากการติดเชื้อ ภูมิต้านตนเอง และเมตาบอลิกด้วย
ในการซักประวัติ ประวัติที่ผ่านมาต่อไปนี้มีความสำคัญ
เลือกการตรวจภาพเพื่อประเมินการตีบหรืออุดตันของไซนัสหลอดเลือดดำในสมอง
| วิธีการตรวจ | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|
| ซีทีสแกน | มีประโยชน์ในการประเมินภาวะฉุกเฉิน ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงเลือดออก |
| ซีทีเวโนกราฟี (CTV) | แสดงการอุดตันหรือลิ่มเลือดในไซนัสหลอดเลือดดำ |
| เอ็มอาร์ไอ | ประเมินรอยโรคเนื้อสมองและสมองบวมอย่างละเอียด |
| MR Venography (MRV) | วิธีการประเมินมาตรฐานสำหรับการตีบ/อุดตันของโพรงเลือดดำ. |
| การฉีดสีหลอดเลือดสมองผ่านสายสวน | ทำเมื่อต้องการประเมินหลอดเลือดอย่างละเอียด. |
MRV สามารถประเมินการตีบ/อุดตันของโพรงเลือดดำในสมองได้แม่นยำที่สุด การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องวัดความดันน้ำไขสันหลัง แต่ก่อนนั้นต้องแยกโรครอยโรคกินที่หรือภาวะโพรงสมองคั่งน้ำด้วย CT/MRI.
ทำในท่านอนตะแคงซ้าย วัดความดันเปิด ความดันเปิด ≥25 ซม.น้ำ ถือว่าสูงผิดปกติ เป็นตัวบ่งชี้ความดันในกะโหลกศีรษะสูง
หากสงสัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันในไซนัสหลอดเลือดดำสมอง แนะนำให้ตรวจตาอย่างสมบูรณ์รวมถึงการตรวจอวัยวะรับภาพภายใต้การขยายม่านตา
ในกรณีที่สงสัย CVST จากการถูกงูกัด ให้ตรวจทางโลหิตวิทยาอย่างละเอียด ประเมินการทำงานของตับ และพิจารณาสาเหตุอื่น (ติดเชื้อ ภูมิต้านตนเอง เมแทบอลิก) โรคที่ต้องแยก ได้แก่ โรคหลอดเลือด หลังผ่าตัด บาดเจ็บ ติดเชื้อ อักเสบ แทรกซึม และเนื้องอก
ขั้นแรก ทำ CT/MRI ศีรษะเพื่อแยกโรครอยโรคที่กินเนื้อที่และภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ และทำ MRV เพื่อประเมินการตีบหรืออุดตันของไซนัสหลอดเลือดดำในสมอง ทางจักษุวิทยา ตรวจอวัยวะรับภาพภายใต้การขยายม่านตาเพื่อดูภาวะบวมน้ำของจานประสาทตา และใช้การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนและ OCT เป็นเครื่องมือเสริม วัดความดันน้ำไขสันหลังโดยการเจาะหลังส่วนเอว และทำการตรวจทางโลหิตวิทยาอย่างละเอียดรวมถึงประเมินการทำงานของตับ
ในระยะเฉียบพลันทันทีหลังจากถูกงูกัด ให้ความสำคัญกับมาตรการต่อไปนี้
การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด
การรักษาด้วยวาร์ฟาริน: ในญี่ปุ่น ใช้การรักษาด้วยวาร์ฟารินสำหรับภาวะลิ่มเลือดในโพรงหลอดเลือดดำสมอง การรักษาตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยรักษาการมองเห็น แต่ความล่าช้าทำให้เกิดความเสียหายถาวร
การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดทั่วร่างกาย: มีเป้าหมายเพื่อป้องกันการขยายตัวของลิ่มเลือดและส่งเสริมการไหลเวียนกลับคืน125
การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด: เลือกใช้ในกรณีที่การจัดการทางการแพทย์ทำได้ยาก
การจัดการความดันในกะโหลกศีรษะ
การติดตามและควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะ: การผสมผสานระหว่างการให้สารน้ำ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด และหัตถการทางศัลยกรรม
การให้ยาไดอะม็อกซ์และแมนนิทอล: ใช้ร่วมกับการเจาะน้ำไขสันหลังในภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (ไดอะม็อกซ์ไม่ครอบคลุมโดยประกัน)
การปรับการรักษาอย่างสม่ำเสมอ: ในภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดเรื้อรังที่กลับเป็นซ้ำ จำเป็นต้องมีการจัดการอย่างต่อเนื่อง
ในกรณีรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการจัดการทางการแพทย์ จำเป็นต้องมีหัตถการทางศัลยกรรม
หากมีปัจจัยต่อไปนี้ ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจะเพิ่มขึ้น
ในกรณีที่มีรอยโรคเนื้อสมองที่ทำให้เกิด CVST ชนิดร้ายแรงหรือสมองเคลื่อน ให้เลือกการผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะเพื่อลดความดัน ในกรณีที่ระบบประสาทแย่ลงอย่างมาก ให้เลือกการผ่าตัดนำลิ่มเลือดออกโดยตรง ในกรณีที่มีการอุดตันของโพรงสมองที่สี่หรือภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงชนิดไม่ร้าย ให้เลือกการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำจากโพรงสมองไปยังช่องท้อง
พิษงูแบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก คือ พิษต่อเลือดและพิษต่อระบบประสาท สาเหตุหลักของภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาคือภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติจากการที่พิษงูทำลายสมดุลการแข็งตัวของเลือด
ในระยะเฉียบพลัน ความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดหรือเลือดออกจะเพิ่มขึ้นผ่านทางเดินต่อไปนี้:
สำหรับกลไกในระยะเรื้อรัง (สมมติฐาน) มีการคิดดังนี้
พิษงูกระตุ้นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน ทำให้เกิดภาวะเลือดแข็งตัวมากเกินไปเรื้อรังอย่างต่อเนื่อง ภาวะนี้เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทราบกันดีของภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำสมอง (CVST) และเชื่อว่าอธิบายการเกิด CVST หลังจากถูกงูกัด
CVST มีกลไกที่แสดงภาพทางคลินิกสองแบบ
มีการรายงานว่างูกัดเป็นสาเหตุหนึ่งของความบกพร่องทางการมองเห็นที่เกิดขึ้นภายหลัง และเส้นทางจาก papilledema ไปสู่ความผิดปกติของการมองเห็นมีความสำคัญ
งานวิจัยเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนระยะยาวรวมถึง CVST หลังจากงูกัดยังมีจำกัดมากในขณะนี้
Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩2 ↩3
Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩2 ↩3 ↩4 ↩5
Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩2
Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩
Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩2 ↩3
