Trombosi del seno venoso cerebrale dopo morso di serpente

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questa malattia

• La trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) dopo un morso di serpente è una grave complicanza causata da una coagulopatia indotta dal veleno¹².
• Il 13,7% dei pazienti morsi da serpenti velenosi presenta complicanze a lungo termine, inclusi disturbi visivi³.
• I sintomi sono vari: cefalea, edema papillare, diplopia, disturbi visivi transitori, e possono verificarsi anche sintomi neurologici focali.
• Per la diagnosi è utile la venografia RM (MRV), e in oftalmologia l’esame del fondo oculare in midriasi conferma l’edema papillare.
• Il trattamento si basa sulla terapia anticoagulante (terapia con warfarin) e, nei casi gravi, viene eseguita anche la decompressione chirurgica.
• Nella fase acuta del morso di serpente, la somministrazione di siero antivipera e la terapia di supporto sono prioritarie.
• È noto che uno stato di ipercoagulabilità cronica dovuto al veleno di serpente costituisce un fattore di rischio per la trombosi del seno venoso cerebrale (CVST), ma la ricerca a lungo termine su questa patologia è ancora limitata.

1. Cos’è la trombosi del seno venoso cerebrale dopo un morso di serpente?

La trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) dopo un morso di serpente è una complicanza di un disturbo acuto della coagulazione sistemica causato dall’avvelenamento da serpente velenoso.

Secondo le stime dei CDC statunitensi, ogni anno negli Stati Uniti da 7.000 a 8.000 persone vengono morse da serpenti velenosi. Il numero annuale di decessi è in media di soli 5. I principali serpenti velenosi presenti negli Stati Uniti sono le seguenti quattro specie.

• Serpenti a sonagli (rattlesnakes) : i serpenti velenosi più diffusi negli Stati Uniti.
• Teste di rame (copperheads) : ampiamente distribuiti dalla parte orientale a quella sud-orientale.
• Mocassini d’acqua (water moccasins / cottonmouths) : frequenti nelle zone umide e vicino ai corsi d’acqua.
• Serpenti corallo (coral snakes) : altamente neurotossici, presenti nel sud.

I morsi di serpente si verificano più frequentemente tra aprile e ottobre, con una maggiore incidenza negli stati meridionali. Colpiscono più spesso gli uomini, in particolare quelli che svolgono lavori all’aperto.

Le complicanze acute sono state ampiamente studiate, ma non vanno trascurate anche le sequele a lungo termine. Nel 13,7% dei pazienti morsi da serpenti velenosi è stata riscontrata almeno una complicanza cronica tra emicrania, disturbi muscoloscheletrici, disturbi visivi, danno renale acuto o disagio psicologico³. Una recente revisione sistematica ha anche catalogato i sintomi neurologici dei morsi di serpente, mostrando che nei morsi neurotossici sono frequenti ptosi, debolezza muscolare degli arti e paralisi respiratoria⁴.

Q Dopo un morso di serpente, con quale frequenza si verificano complicanze a lungo termine?

A

È stato riportato che il 13,7% dei pazienti morsi da un serpente velenoso presenta almeno una complicanza a lungo termine. Queste includono disturbi visivi, emicrania, disturbi muscoloscheletrici, danno renale acuto e disagio psicologico. La trombosi venosa cerebrale (CVST) è una di queste complicanze.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi soggettivi della CVST sono vari; i principali sono i seguenti.

• Cefalea : sintomo più frequente, spesso persistente e progressivo.
• Nausea e vomito: compaiono a causa dell’aumento della pressione intracranica.
• Acufene pulsante (pulsatile tinnitus): riflette un aumento della pressione venosa.
• Perdita uditiva unilaterale: suggerisce un coinvolgimento della congestione venosa.
• Diplopia: dovuta a paralisi del nervo abducente, ecc.
• Offuscamento transitorio della vista (obscuration of vision): sintomo visivo da ipertensione intracranica.

Reperti clinici

La CVST presenta quadri clinici diversi a seconda di due meccanismi patologici.

Tipo infarto venoso

Sintomi neurologici focali : emiparesi, afasia, disturbi sensoriali, ecc., simili a un ictus.

Crisi epilettiche : dovute alla stimolazione corticale causata dall’infarto venoso.

Paralisi facciale : debolezza dei muscoli facciali.

Tipo congestione venosa

Ipertensione endocranica: aumento generalizzato della pressione intracranica dovuto a congestione venosa.

Riduzione del livello di coscienza: nei casi gravi può portare al coma.

Edema papillare : compare bilateralmente e causa disturbi visivi e difetti del campo visivo.

Dal punto di vista oftalmologico, l’edema papillare è un segno importante di ipertensione endocranica. L’oftalmoscopia conferma l’edema papillare bilaterale. Può associarsi una paralisi bilaterale del nervo abducente, che nei bambini si manifesta spesso come strabismo convergente.

Come segno precoce di un disturbo cronico ricorrente della coagulazione dopo morso di serpente, possono precedere trombosi venosa superficiale e profonda o embolia polmonare, progredendo verso una trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) con ipertensione endocranica e papilledema ²⁵.

Q Quali sono i sintomi oculari della trombosi del seno venoso cerebrale?

A

Possono manifestarsi edema papillare, diplopia, disturbi visivi transitori e paralisi del nervo abducente. L’edema papillare si verifica bilateralmente a causa dell’aumento della pressione intracranica e, se non trattato, può portare a un danno visivo irreversibile. È importante una diagnosi precoce mediante esame del fondo oculare in midriasi.

3. Cause e fattori di rischio

Tipi di veleno di serpente e meccanismi della fase acuta

Il veleno di serpente è classificato in due tipi principali: emotossico e neurotossico. Le proteine e gli enzimi specifici contenuti nel veleno causano emolisi, necrosi tissutale, stato anticoagulante o stato di ipercoagulabilità ²⁵.

Nella fase acuta, il veleno di serpente altera l’omeostasi della coagulazione del sangue, provocando una coagulopatia. Ciò aumenta il rischio di trombosi o emorragia.

Le principali reazioni sistemiche nella fase acuta sono le seguenti:

Reazione	Patologia
Malattia simile alla CID	Coagulazione intravascolare disseminata
Insufficienza renale acuta	Disturbo del flusso sanguigno renale e nefrotossicità
Shock ipovolemico	Perdita di liquidi e aumento della permeabilità vascolare
Morte	Danni irreversibili nei casi gravi

Rischi cronici e coinvolgimento nella trombosi del seno cavernoso (CVST)

Come complicanza a lungo termine dei morsi di serpente, si ritiene che il veleno inneschi una reazione immunitaria, portando a uno stato di ipercoagulabilità cronica. L’ipercoagulabilità è un fattore di rischio noto per la CVST e costituisce il meccanismo alla base dello sviluppo della CVST dopo un morso di serpente¹².

Nella diagnosi differenziale dei fattori di rischio comuni per la trombosi venosa cerebrale (CVST), è necessario considerare anche eziologie infettive, autoimmuni e metaboliche.

Follow-up a lungo termine dopo morso di serpente

Se dopo un morso di serpente compaiono sintomi neurologici come mal di testa, diplopia o alterazioni della vista, consultare immediatamente un medico considerando la possibilità di complicanze trombotiche, inclusa la CVST. Possono anche presentarsi prima una trombosi venosa superficiale o un’embolia polmonare.

4. Diagnosi e metodi di esame

Anamnesi e valutazione clinica

Nell’anamnesi sono importanti le seguenti precedenti condizioni mediche.

• Anamnesi di morso di serpente: confermare il momento del morso, il tipo di serpente e il trattamento ricevuto.
• Anamnesi di trombosi o emorragia: valutare il decorso dei disturbi della coagulazione.

Esami di imaging

Scegliere un esame di imaging per valutare la stenosi o l’occlusione dei seni venosi cerebrali.

Metodo di esame	Caratteristiche
TC	Utile per la valutazione d’emergenza. Rileva alterazioni emorragiche.
Venografia TC (CTV)	Visualizza occlusione o trombosi dei seni venosi.
RM	Valutazione dettagliata delle lesioni parenchimali e dell’edema cerebrale.
Venografia RM (VRM)	Metodo standard per la valutazione di stenosi/occlusioni dei seni venosi.
Angiografia cerebrale con catetere	Eseguita quando è necessaria una valutazione vascolare dettagliata.

La VRM consente la valutazione più accurata di stenosi/occlusioni dei seni venosi cerebrali. La diagnosi definitiva richiede la misurazione della pressione del liquido cerebrospinale, ma prima è necessario escludere lesioni occupanti spazio o idrocefalo con TC/RM.

Puntura lombare (PL)

Eseguita in decubito laterale sinistro, si misura la pressione di apertura. Una pressione di apertura ≥ 25 cm H2O è considerata anormalmente elevata e indica ipertensione endocranica.

Esame oculistico

In caso di sospetto di CVST, si raccomanda un esame oculistico completo, inclusa l’oftalmoscopia del fondo oculare in midriasi.

• Oftalmoscopia : Verificare la presenza e il grado di edema papillare bilaterale.
• Angiografia retinica con fluoresceina : Esaminare l’edema papillare mediante fuoriuscita di colorante dalla papilla.
• Esame OCT : Efficace per la valutazione oggettiva dell’ispessimento dello strato delle fibre nervose retiniche e dell’edema papillare.
• Test della diplopia : verificare la presenza di paralisi bilaterale del nervo abducente.

Esami del sangue e diagnosi differenziale

In caso di sospetta trombosi del seno venoso cerebrale (CVST) da morso di serpente, oltre all’esame ematologico e alla valutazione della funzionalità epatica, si ricercano eziologie alternative (infettive, autoimmuni, metaboliche). Le diagnosi differenziali includono malattie vascolari, post-operatorie, traumatiche, infettive, infiammatorie, infiltrative e neoplastiche.

Q Quali esami vengono eseguiti in caso di sospetta trombosi del seno venoso cerebrale dopo un morso di serpente?

A

Innanzitutto, escludere lesioni occupanti spazio e idrocefalo con TC/RM cerebrale, quindi valutare stenosi o occlusione dei seni venosi cerebrali con RMV. Oftalmologicamente, verificare la presenza di edema papillare con esame del fondo oculare in midriasi, e utilizzare angiografia con fluoresceina e OCT come supporto. Misurare la pressione del liquido cerebrospinale con puntura lombare, ed eseguire esami ematologici e valutazione della funzionalità epatica.

5. Trattamento standard

Gestione della fase acuta (morso di serpente)

Nella fase acuta immediatamente dopo un morso di serpente, sono prioritarie le seguenti misure.

• Terapia di supporto : mantenimento della circolazione tramite infusione endovenosa.
• Somministrazione di antiveleno : per neutralizzare le tossine.
• Vaccinazione aggiuntiva : eseguita se necessario (tetano, ecc.).
• Monitoraggio dei sintomi acuti : sorveglianza continua dei sintomi sistemici associati al morso di serpente.

Gestione medica della CVST

Terapia anticoagulante

Terapia con warfarin : In Giappone, il warfarin viene utilizzato per la trombosi del seno venoso cerebrale. Un trattamento precoce preserva la funzione visiva, mentre un ritardo può causare danni irreversibili.

Anticoagulazione sistemica : Mira a prevenire l’estensione del trombo e promuovere la ricanalizzazione¹²⁵.

Terapia trombolitica : Viene scelta nei casi in cui la gestione medica è difficile.

Gestione della pressione intracranica

Monitoraggio e controllo della pressione intracranica: combinazione di fluidi, anticoagulanti e tecniche chirurgiche.

Somministrazione di Diamox e mannitolo: utilizzati insieme alla puntura lombare nell’ipertensione intracranica idiopatica (Diamox non è rimborsabile).

Adeguamento regolare del trattamento: in caso di coagulopatia cronica ricorrente è necessaria una gestione continua.

Gestione chirurgica della CVST

Nei casi gravi non controllabili con la terapia medica, è necessario un intervento chirurgico.

• Craniotomia decompressiva: in caso di CVST maligno o lesioni parenchimali che causano ernia cerebrale.
• Trombectomia a cielo aperto (open thrombectomy) : in caso di significativo deterioramento neurologico.
• Derivazione ventricolo-peritoneale (VP): eseguita per occlusione del quarto ventricolo o ipertensione endocranica benigna. Gli interventi neurochirurgici come la rimozione di lesioni occupanti spazio sono fondamentali.

Fattori che aumentano il rischio di complicanze

I seguenti fattori aumentano il rischio di complicanze.

• Emorragia intracerebrale
• Coma
• Edema papillare
• Età avanzata (oltre 33 anni)
• Coinvolgimento del seno retto (straight sinus)

Punti di attenzione nel trattamento

Il ritardo nel trattamento della CVST può portare a un danno visivo irreversibile. Se dopo un morso di serpente compaiono sintomi neurologici come mal di testa, alterazioni della vista o diplopia, è necessaria una tempestiva consultazione specialistica.

Q In quali casi è necessario un intervento chirurgico per il trattamento della trombosi dei seni venosi cerebrali?

A

In caso di lesioni parenchimali che causano CVST maligno o ernia cerebrale, si sceglie la craniectomia decompressiva; in caso di grave deterioramento neurologico, si opta per la trombectomia a vista diretta. In caso di ostruzione del quarto ventricolo o ipertensione intracranica benigna, è indicato lo shunt ventricoloperitoneale.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

Il veleno di serpente si divide in due tipi: emotossico e neurotossico. La causa principale delle complicanze ematologiche è la coagulopatia dovuta alla distruzione dell’omeostasi della coagulazione da parte del veleno.

Nella fase acuta, il rischio di trombosi o emorragia aumenta attraverso le seguenti vie:

• Il veleno danneggia i fattori della coagulazione e la funzione piastrinica, causando una malattia simile alla CID.
• Si verificano insufficienza renale acuta e shock ipovolemico, peggiorando le condizioni generali.
• Nei casi gravi, può portare alla morte.

Il meccanismo della fase cronica (ipotesi) è considerato come segue.

Il veleno di serpente induce una risposta immunitaria, mantenendo uno stato di ipercoagulabilità cronica. Questa condizione è un fattore di rischio noto per CVST e spiegherebbe lo sviluppo di CVST dopo un morso di serpente.

La CVST presenta due quadri clinici attraverso meccanismi distinti.

1. Infarto venoso: Si verifica un infarto venoso locale, che si manifesta con crisi epilettiche o sintomi simili a ictus.
2. Congestione venosa: Un aumento generalizzato della pressione venosa provoca ipertensione endocranica, causando una riduzione del livello di coscienza.

I morsi di serpente sono segnalati come una delle cause acquisite di deficit visivo, e la progressione dall’edema papillare alla disfunzione visiva è un percorso importante.

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7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)

Per i pazienti: si prega di leggere attentamente

Il contenuto seguente è attualmente in fase di ricerca o di sperimentazione clinica e non costituisce un trattamento standard disponibile negli ospedali generali. Si tratta di informazioni di riferimento per i professionisti sugli sviluppi medici futuri.

La ricerca sulle complicanze a lungo termine, inclusa la trombosi del seno cavernoso dopo morso di serpente, è attualmente molto limitata.

• Il trattamento e le complicanze della fase acuta dei morsi di serpente sono relativamente ben studiati, ma esistono pochissime ricerche specificamente dedicate alla comprensione della patologia a lungo termine.
• Uno stato di ipercoagulabilità cronica indotto dal veleno di serpente è suggerito come sequele a lungo termine, ma la ricerca sul suo meccanismo dettagliato e sulla prevenzione è insufficiente.
• Anche la prognosi della trombosi venosa cerebrale cronica è stata scarsamente studiata.
• La prognosi relativa agli effetti a lungo termine e alle complicanze dei morsi di serpente rimane un argomento di ricerca futura.

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8. Riferimenti

Footnotes

1. Yousaf M, Khan QA, Anthony MR, et al. Snakebite Induced Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Case Report. Clin Med Insights Case Rep. 2023;16:11795476231165864. PMID: 37033678. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37033678/ ↩ ↩² ↩³

2. Ghosh R, León-Ruiz M, Roy D, Naga D, Sardar SS, Benito-León J. Cerebral venous sinus thrombosis following Russell’s viper (Daboia russelii) envenomation: A case report and review of the literature. Toxicon. 2022;218:8-13. PMID: 36041514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36041514/ ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

3. Jayawardana S, Arambepola C, Chang T, Gnanathasan A. Long-term health complications following snake envenoming. J Multidiscip Healthc. 2018;11:279-285. PMID: 29983571. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29983571/ ↩ ↩²

4. Pandit K, Rawal A, Maskey HMS, Nepal G. Neurological and neuro-ophthalmological manifestations of snake bite: a systematic review. Ann Med Surg (Lond). 2023;86(1):353-364. PMID: 38222724. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38222724/ ↩

5. Sidow NO, Ibrahim AA, Hilowle NM, et al. Viber Snakebite Presenting with Cerebral Venous Thrombosis: A Very Rare Case Report from Somalia. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:471-476. PMID: 39439784. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39439784/ ↩ ↩² ↩³